轉(zhuǎn)自《國(guó)際糖尿病》，作者母義名教授

編者按

糖尿病腎病是糖尿病最嚴(yán)重的并發(fā)癥之一，由于其存在復(fù)雜的代謝紊亂，一旦發(fā)展到終末期腎病，往往治療更加棘手。因此，及時(shí)防治對(duì)于延緩糖尿病腎病意義重大。遺憾的是，過(guò)去一直沒(méi)有針對(duì)糖尿病腎病的有效療法。今年，CREDENCE研究結(jié)果的發(fā)布，為人們治療此類疾病帶來(lái)了新的希望。那么，糖尿病腎病管理現(xiàn)狀如何？又該如何解讀CREDENCE研究的腎臟結(jié)局？對(duì)此，中國(guó)人民解放軍總醫(yī)院母義明教授為我們進(jìn)行了精彩解析。

——中國(guó)人民解放軍總醫(yī)院母義明教授專訪

《國(guó)際糖尿病》：糖尿病腎病是糖尿病的主要微血管并發(fā)癥。目前，中國(guó)糖尿病腎病的管理現(xiàn)狀如何？治療難點(diǎn)是什么？

母義明教授：糖尿病腎病是糖尿病最常見的并發(fā)癥之一，是繼心、腦大血管并發(fā)癥之后威脅生命的第三大并發(fā)癥，也可認(rèn)為是一個(gè)亞急性的致死性并發(fā)癥。眾所周知，心肌梗死或腦梗死對(duì)健康影響非常大，但腎病的影響可能會(huì)持續(xù)10年、20年甚至更長(zhǎng)時(shí)間，所以必須加以重視。目前，中國(guó)糖尿病相關(guān)腎病或腎臟損傷人群占全球60%左右。當(dāng)然，這可能與中國(guó)人飲食習(xí)慣等因素有關(guān)。既往臨床診療中，我們沒(méi)有直接針對(duì)糖尿病腎病治療的藥物，通常會(huì)告知患者早發(fā)現(xiàn)糖尿病、早控制血糖，將血壓、血脂、體重降到更合理范圍，采取綜合措施控制腎臟病進(jìn)展。直到SGLT2抑制劑以及GLP-1受體激動(dòng)劑上市，才發(fā)現(xiàn)某些糖尿病治療藥物對(duì)腎臟也有保護(hù)作用。

在糖尿病腎病管理方面，我們現(xiàn)在面臨以下兩方面問(wèn)題：第一，如何識(shí)別或早期發(fā)現(xiàn)潛在糖尿病腎病人群。在大醫(yī)院，已確診糖尿病的患者60%左右有腎臟損害，我們不能等到患者進(jìn)展至嚴(yán)重糖尿病腎病才開始治療，而需早發(fā)現(xiàn)、早治療，盡可能預(yù)防其發(fā)生，這不僅有助于提高患者生存質(zhì)量，也可節(jié)約醫(yī)療成本。第二，盡管SGLT2抑制劑卡格列凈、恩格列凈、達(dá)格列凈都一致性地發(fā)現(xiàn)其有腎臟獲益，能夠降低蛋白尿，但這些證據(jù)大部分來(lái)自國(guó)外研究，中國(guó)資料相對(duì)較少?？上驳氖?，中國(guó)科學(xué)家包括腎臟病專家、內(nèi)分泌專家、心血管專家越來(lái)越重視這類藥物對(duì)心血管、腎臟及其他并發(fā)癥的益處，相關(guān)研究也在陸續(xù)開展之中。我相信，未來(lái)當(dāng)拿到更適合中國(guó)人群的治療方案，將真正為糖尿病腎病患者治療帶來(lái)新的希望。

《國(guó)際糖尿病》：在現(xiàn)有降糖藥中，SGLT2抑制劑被證實(shí)具有降糖以外的腎臟保護(hù)作用?，F(xiàn)在，首個(gè)以腎臟結(jié)局為主要終點(diǎn)的臨床試驗(yàn)——CREDENCE研究正式公布結(jié)果，發(fā)現(xiàn)腎臟硬終點(diǎn)降幅高達(dá)30%。您對(duì)此如何看待？

母義明教授：糖尿病腎病缺乏非常有效的治療手段，盡管既往有些GLP-1受體激動(dòng)劑和SGLT2抑制劑發(fā)現(xiàn)能夠降低蛋白尿，在某些患者中改善腎小球?yàn)V過(guò)率，但這些證據(jù)都不是來(lái)自將腎臟結(jié)局作為主要終點(diǎn)事件的研究。CREDENCE研究的重要之處在于：第一，樣本量非常大。第二，它是唯一一項(xiàng)把腎臟硬終點(diǎn)（終末期腎病、血清肌酐倍增、腎臟或心血管死亡的復(fù)合終點(diǎn)）作為主要終點(diǎn)事件來(lái)判斷的研究。這種研究的結(jié)果非常客觀，產(chǎn)生的證據(jù)更令人信服。這項(xiàng)研究預(yù)期開展5~6年，但中期分析時(shí)就已達(dá)到預(yù)設(shè)療效終點(diǎn)，發(fā)現(xiàn)卡格列凈能夠有效降低腎臟硬終點(diǎn)事件，這一點(diǎn)難能可貴，也說(shuō)明卡格列凈在治療糖尿病腎病方面確實(shí)有非常好的療效。

CREDENCE研究結(jié)果的公布，使糖尿病治療領(lǐng)域終于有了治療糖尿病腎病的一個(gè)非常有效的藥物。即使患者的糖尿病腎病不是最早期，已發(fā)展到微量蛋白尿、大量蛋白尿，甚至肌酐升高、腎小球?yàn)V過(guò)率明顯下降，卡格列凈治療依然有效，這就說(shuō)明它在改善腎臟結(jié)局方面有獨(dú)到之處。盡管作用機(jī)制尚未完全闡明，但目前知道其可改善腎小球灌注和濾過(guò)，減少腎小球壓力，避免腎臟進(jìn)一步受損。卡格列凈不僅能夠帶來(lái)腎臟獲益，最重要的是其具有顯著心血管保護(hù)作用，作用非常廣泛。當(dāng)然，我們還需開展更多研究來(lái)證明其發(fā)揮心腎保護(hù)作用的機(jī)制。

《國(guó)際糖尿病》：在未來(lái)糖尿病腎病的管理方面，您認(rèn)為卡格列凈將會(huì)發(fā)揮怎樣的作用？

母義明教授：及早發(fā)現(xiàn)、及早去除危險(xiǎn)因素、及早治療，患者獲益更多。作為一個(gè)臨床治療藥物，它的適應(yīng)癥只是針對(duì)已發(fā)生糖尿病腎病的人群，比如出現(xiàn)蛋白尿、肌酐升高、腎小球?yàn)V過(guò)率下降。從健康角度來(lái)講，早期治療的效果會(huì)更好。但是，我們必須要有證據(jù)，需要綜合評(píng)估來(lái)確定某種藥物治療的時(shí)機(jī)以及成本效益。從理論上講，所有慢病都是發(fā)現(xiàn)越早，治療越早，效果越好。我相信，對(duì)于卡格列凈也是如此，將來(lái)其在糖尿病腎病的不同時(shí)期應(yīng)用，可能會(huì)帶來(lái)不同的益處。