《中國血栓性疾病防治指南》概述

《中國血栓性疾病防治指南》由《中國血栓性疾病防治指南》專家委員會制訂，2015年12月5日啟動，2018年9月25日在中華醫(yī)學會雜志發(fā)表^[1]，2018年10月13日發(fā)布。中華醫(yī)學會和中國健康促進基金會于2015年成立《中國血栓性疾病防治指南》專家委員會。在ACCP指南的基礎上，結合近五年歐美系列血栓防治指南的推薦意見，對最新循證醫(yī)學證據(jù)，特別是中國研究結果進行綜合評估，制訂了本指南。本指南的制訂遵循了WTO及中華醫(yī)學會關于制訂臨床診療指南的方法及程序，旨在對已發(fā)生過血栓事件或具有血栓風險的患者提供最佳的診治策略。指南專家委員會由臨床專家、信息學專家、決策科學家和系統(tǒng)綜述與指南方法學專家共同組成，使指南推薦具有更強的實用性。

《中國血栓性疾病防治指南》主要內容簡介（篇～章節(jié)）

靜脈血栓性疾病治療：肺血栓栓塞癥（PTE）、深靜脈血栓形成（DVT）、靜脈血栓栓塞癥（VTE）的預防。

動脈血栓性疾病治療：冠狀動脈疾?。⊿A、STEMI、NSTEMI）、缺血性卒中（IS）、外周動脈血栓栓塞性疾病、動脈血栓性疾病的一級預防。

心腔內血栓：房顫、心臟瓣膜病。

某些臨床情況下的血栓防治問題：抗栓治療的圍術期管理、新生兒和兒童患者的血栓防治。

血栓性疾病相關的凝血纖溶問題：血栓性疾病的實驗檢測、易栓癥、肝素誘導的血小板減少癥（HIT）。

關于指南中的靜脈血栓性疾病治療

PTE急性期抗凝治療

臨床高度可疑急性PTE，在等待診斷結果過程中，建議應用胃腸外抗凝治療，如普通肝素（UFH）、LMWH、磺達肝癸鈉等[2C]。

一旦確診急診PTE，如無抗凝禁忌，推薦盡早啟動抗凝治療[1C]。

急性PTE的初始抗凝治療建議選擇LMWH、UFH、磺達肝癸鈉或負荷量的利伐沙班[2B]。

急性PTE如果選擇華法林長期抗凝，推薦在應用胃腸外抗凝藥物加華法林（重疊24 h），調節(jié)INR在2.0～3.0，達標后停用胃腸外抗凝[1B]。

急性PTE如果選用利伐沙班，在使用初期需給予負荷劑量；如果選擇達比加群酯，應先給予胃腸外抗凝藥物≥5 d[1B]。

確診急性PTE患者的危險分層

急性PTE血流動力學不穩(wěn)定者為高危，穩(wěn)定者為非高危[2C]。

急性PTE血流動力學穩(wěn)定者：中高?！倚墓δ懿蝗≧VD）和／或心肌損傷標志物升高；中低?！募酥疚锷撸˙NP、NT-proBNP、肌鈣蛋白）[2B]。

RVD的診斷標準：

UCG檢查具備2條：①右室擴張（右室舒張末期內徑／左室舒張末期內徑＞1.0或0.9）；②右室前壁運動幅度減低（＜5 mm）；③吸氣時下腔靜脈不萎陷；④三尖瓣反流速度增快，估測三尖瓣反流壓差＞30 mm Hg。

CTPA檢查符合以下條件：四腔心層面發(fā)現(xiàn)的右室擴張（右室舒張末期內徑／左室舒張末期內徑＞1.0或0.9）。

急性PTE溶栓治療

急性高危PTE，如無溶栓禁忌，推薦溶栓治療[1B]。急性非高危PTE患者，不推薦常規(guī)溶栓治療[1C]。

急性中高危PTE，推薦先給予抗凝治療并密切觀察病情變化[1B]；一旦出現(xiàn)臨床惡化，無溶栓禁忌，建議給予溶栓治療[2B]。

急性PTE溶栓藥物，建議應用rt-PA 50 mg、尿激酶2萬U/kg或重組鏈激酶150萬U/kg 2 h外周靜脈輸入[2B]。

急性高危PTE，溶栓前如需初始抗凝治療，建議首選UFH[2C]。

急性PTE介入治療

急性高危PTE或伴臨床惡化的中危PTE，若符合以下情況可行經(jīng)皮導管介入治療[2C]：

1、有肺動脈主干或主要分支血栓；

2、存在高出血風險或溶栓禁忌；

3、經(jīng)溶栓或積極的內科治療無效；

4、具備專業(yè)介入技術和條件。

低危PTE不建議導管介入治療[2C]。

對于已接受抗凝治療的急性DVT或PTE患者，不推薦放置下腔靜脈濾器[1B]。

急性DVT抗凝治療

非腫瘤急性DVT的初始抗凝，推薦利伐沙班、達比加群酯或LMWH[1C]。

腫瘤型急性DVT的初始抗凝，推薦應用LMWH[1B]。

誘發(fā)DVT的危險因素不能去除，充分評估出血，延長抗凝，直到安全[1B]。

對于長期抗凝的DVT患者，定期風險-效益評估，決定抗凝期限[1C]。（Table 1）

惡性腫瘤相關的DVT，抗凝治療≥3個月；活動期須長期抗凝治療[2B]。

Table 1

急性DVT抗凝療程結束后的替代治療

特發(fā)性中心型DVT，抗凝療程結束（無需延展期抗凝或不愿繼續(xù)抗凝治療）后，如無禁忌，建議口服阿司匹林預防復發(fā)[2B]。

特發(fā)性中心型DVT抗凝療程結束后建議應用舒洛地特預防復發(fā)[2B]。

抗凝治療終止后1個月，根據(jù)D-二聚體水平和患者性別，確定是否進行延展器抗凝治療[2B]。

VTE預防策略

推薦預防策略：

VTE高?；颊卟捎梦锢眍A防和（或）藥物聯(lián)合預防[1A]。

出血高?；蛞寻l(fā)生出血者，建議應用GCS、IPC或足底靜脈泵[2C]。

患肢無法或不宜應用物理預防措施者，可在對側肢體實施預防[2C]。

推薦預防藥物（VTE高危穿著皮下注射）：

LDUH 5000 U/次，1次/12 h[1A]。

依諾肝素40 mg/次，1次/d[1A]；達肝素鈉5000 U/次，1次/12 h[1A]。

磺達肝癸鈉2.5 mg/次，1次/d[1B]。

哪些內科住院患者應VTE預防？

應用Padua評分（Table 2）：總分≥4分為VTE高危，＜4分為低危[2B]。

年齡≥40歲，臥床＞3 d，同時合并下列疾病或危險因素之一，則認為是VTE高?；颊撸耗挲g＞75歲、肥胖（體質指數(shù)＞30 kg/m²）、VTE病史、呼吸衰竭、慢性阻塞性肺疾病急性加重、急性感染性疾?。ㄖ匕Y感染或感染中毒癥）、急性腦梗死、心力衰竭（NYHAⅢ或Ⅳ級）、急性冠狀動脈綜合征、下肢靜脈曲張、惡性腫瘤、炎性腸病、慢性腎臟疾病[2C]。

Table 2

關于指南中的動脈血栓性疾病治療

STEMI：初始抗血小板治療

所有無禁忌證的患者均推薦盡早開始阿司匹林治療，首劑嚼服200～300 mg（平片），維持量75～100 mg/d，長期服用[1A]。

所有無禁忌證的患者推薦在阿司匹林基礎上合用一種P2Y₁₂受體抑制劑[1A]，可選擇合用替格瑞洛（負荷量180 mg，維持量90 mg，2次/d）或氯吡格雷（負荷量600 mg，維持量75 mg/d）[1B]。

推薦在首次醫(yī)療接觸時即給予P2Y₁₂受體抑制劑[1B]。

長期口服氯吡格雷者推薦再次給予P2Y₁₂受體抑制劑負荷量治療[1B]。

STEMI：直接PCI輔助抗栓治療

盡早給予替格瑞洛180 mg或氯吡格雷600 mg；推薦在抗血小板治療基礎上合用一種胃腸外抗凝藥物[1A]，抗凝藥物的選擇徐權衡缺血和出血風險[1C]。

使用UFH，單用推薦劑量為70～100 U/kg；與GPⅡb/Ⅲa受體拮抗劑合用時劑量為50～70 U/kg[1A]。

無論之前是否接受UFH初始治療，均可使用比伐蘆定，0.75 mg/kg彈丸注射，1.75mg/kg/h，靜滴至PCI術后3～4 h[1B]。出血高?；騂IT患者推薦使用比伐蘆定替代UFH[1A]。

不推薦磺達肝癸鈉用于直接PCI[1B]。

建議GPⅡb/Ⅲa受體拮抗劑在PCI術中緊急情況下、無復流或血栓并發(fā)癥時臨時應用[2C]，但行直接PCI的患者可考慮上游應用[2B]。

STEMI：溶栓治療

發(fā)病≤12 h，無法在120 min內直接PCI者，如無禁忌證推薦溶栓[1A]。

發(fā)病≤3 h，無法在60 min內直接PCI者，如無禁忌證也可考慮溶栓[2B]。

推薦使用纖維蛋白特異性溶栓藥（阿替普酶、瑞替普酶、替奈普酶、尿激酶原等）優(yōu)于鏈激酶、尿激酶等非纖維蛋白特異性溶栓藥[1B]。

如有條件溶栓可院前進行，建議首選采用單次注射用法的溶栓藥[2A]。

溶栓同時推薦使用阿司匹林（負荷量200～300 mg嚼服，維持量75～100 mg/d）[1A]；加氯吡格雷（年齡≤75歲者給予負荷量300 mg，年齡＞75歲者不給負荷量[1A]，≥14 d[1A]，最好達12個月）[1C]。

所有溶栓患者均推薦接受一種胃腸外抗凝藥物治療，治療方案同未接受再灌注治療的患者[1A]。

擇期PCI：圍術期抗栓治療

擇期PCI術前應給予氯吡格雷治療，負荷量300 mg，維持量75 mg/d[1A]，未接受阿司匹林預治療者應給予阿司匹林200～300 mg頓服[1C]。

GPⅡb/Ⅲa受體拮抗劑僅用于PCI術中緊急情況，如嚴重血栓負荷、無復流或血栓并發(fā)癥等，不建議常規(guī)使用[2C]。

不推薦在擇期PCI術前常規(guī)應用抗凝劑，PCI術后如無血栓高危因素，不推薦行抗凝治療[1B]。

PCI術中應使用胃腸外抗凝藥物[1A]：首選UFH 70～100 U/kg靜注[1B]；如存在出血高危因素，可使用比伐蘆定，0.75 mg/kg靜注繼以1.75mg/kg靜滴至術后≤4 h[1B]；HIT者推薦使用比伐蘆定[1A]。

術后雙聯(lián)抗血小板治療（DAPT）

接受PCI者，推薦在阿司匹林基礎上加用氯吡格雷[1A]。

阿司匹林：接受DAPT者推薦75～100 mg/d[1B]。

氯吡格雷：裸金屬支架（BMS）術后≥1個月[1A]；藥物洗脫支架（DES）術后≥6個月[1B]。

DAPT療程：如無出血或出血高危因素，穩(wěn)定性冠心病BMS術后，BMS后＞1個月；DES后＞6個月[2A]。

穩(wěn)定性冠心病患者DES術后嚴重出血風險或顯著出血征象，建議在3個月后停用P2Y₁₂受體抑制劑[2C]。

IS急性期：抗血小板與抗凝治療

無溶栓適應證且無禁忌證，發(fā)病后盡早口服阿司匹林150～300 mg/d[1A]。

溶栓治療者在24 h后開始使用阿司匹林等抗血小板藥物[1B]。

對不能耐受阿司匹林者，建議選用氯吡格雷等抗血小板治療[2C]。

對大多數(shù)急性IS患者，不推薦無選擇地早期進行抗凝治療[1A]。

溶栓后需抗凝治療的患者，推薦在溶栓24 h后使用抗凝劑[1B]。

凝血酶抑制劑治療急性IS的有效性尚待更多研究進一步證實，只建議個體化使用[2B]。

PAD：內科抗栓治療

動脈粥樣硬化間歇性跛行：阿司匹林75～325 mg/d[1A]；氯吡格雷75 mg/d可替代阿司匹林進行抗血小板治療[1B]。不推薦口服華法林作為唯一抗栓措施。

低出血高血栓風險的癥狀性PAD：建議聯(lián)合應用阿司匹林和氯吡格雷，能夠減少心腦血管事件的發(fā)生[2B]。在無華法林應用指征時，不推薦華法林聯(lián)合阿司匹林應用于PAD[1B]。

無CHF的間歇性跛行：試用西洛他唑（100 mg，2次/d）3個月，以改善無痛行走距離[2A]。推薦口服沙格雷酯（100 mg，3次/d）增加患肢灌注壓，改善患者無痛行走距離[1B]。

建議靜脈應用前列腺素E1減輕缺血性疼痛，并有助于重癥下肢缺血患者潰瘍的愈合，但僅對部分患者有效[2A]。

阿司匹林用于ASCVD一級預防人群（75～100 mg/d）

10年ASCVD發(fā)病風險≥10%者[2C]。

糖尿病患者，年齡≥50歲，伴有以下≥1項主要危險因素：早發(fā)心腦血管疾病家族史（男＜55歲、女≤65歲發(fā)?。?、高血壓、吸煙、血脂異常（TC≥5.2 mmol/L或LDL-C≥3.4 mmol/L或HDL-C＜1.04 mmol/L）、蛋白質（尿蛋白/肌酐比值≥30 mg/g）[2C]。

高血壓患者，血壓控制良好（＜150/90 mm Hg），伴有以下三項危險因素中≥2項：年齡（男性≥45歲或女性≥55歲）、吸煙、HDL-C＜1.04 mmol/L[2B]。

慢性腎臟疾病患者，eGFR30～45 ml/min·1.73m²[2C]。

不符合以上條件者，但同時具有以下5項危險因素中的≥4項：年齡（男性≥45歲或女性≥55歲）、吸煙、早發(fā)心腦血管疾病家族史、肥胖（BMI≥28kg/m²）、血脂異常[2C]。