2  兒童高血壓治療

兒童原發(fā)性高血壓的治療措施主要包括非藥物治療和藥物治療，繼發(fā)性高血壓以病因治療為主。高血壓前期：多采用非藥物治療；高血壓I期：在非藥物治療的同時， 如出現(xiàn)高血壓癥狀、 高血壓靶器官損害、 合并1型或2型糖尿病， 應開始藥物治療； 高血壓Ⅱ期： 非藥物治療的同時加藥物治療。
2.1    治療的目標    目標血壓有不同的標準。2004年美國兒童血壓控制專題工作組會議第4次報告指出，原發(fā)性高血壓患兒不伴有靶器官損害，目標血壓應低于第95百分位，具有高危心血管發(fā)病率和病死率（慢性腎病、糖尿病或行腎移植手術）的患兒，目標血壓應低于第90百分位［5］。
2.2    非藥物治療    大多數(shù)原發(fā)性高血壓患兒通過非藥物治療即可達到血壓控制目標，包括改善食譜、控制體質量和有氧運動 ［6］。高血壓前期或無并發(fā)癥的高血壓I期，改變生活方式可以作為單一的治療方式。
2.2.1    改善食譜    提倡采用終止高血壓膳食療法 （dietary approaches to stopping hypertension，DASH），即增加水果和蔬菜攝入量， 低鈉、 高鈣、 高鉀、 高鎂飲食， 減少總脂肪量和飽和脂肪酸的攝入及限制糖類攝入。鹽的攝入量與血壓密切相關，推薦鹽的攝入量為4～8歲兒童1.2 g/d， 8歲以上兒童1.5 g/d。最近在青少年中進行的研究表明，DASH不僅可以快速顯著地降低血壓，還有助于增強抗高血壓藥物的治療效果［7］。目前，DASH的降壓機制尚不完全清楚， 可能與DASH富含鉀、 鎂和鈣有關，三者均有利尿作用， 鉀的攝入可有效降低鈉的攝入， 可以改變機體對胰島素的敏感性和外周血管阻力， 鎂是天然鈣通道阻滯劑并參與細胞內鈣的調節(jié)。
2.2.2    控制身體質量    降低體質量指數(shù)（BMI）與改善血壓密切相關 ［8］。肥胖兒童堅持減少熱量攝入和增加運動量能降低血壓水平［9］?？刂企w質量可以避免藥物治療或推遲藥物治療開始時間。但是，對于高血壓Ⅱ期患兒，血壓尚未控制滿意，應限制競賽性的運動。
2.2.3    有氧運動    有氧運動可降低高血壓及其他心血管危險因子的危害，建議每周安排3次以上的有氧運動，如步行、慢跑、騎車、游泳等，每次運動30～60 min，限制靜坐時間至每天不超過2 h。
2.3    藥物治療    很多抗高血壓藥物缺乏在兒童中應用的正式研究，7%的用藥說明書中沒有標記可以在兒科使用， 29%的說明書未指明可以在6 歲以下兒童使用 ［10］。

下面介紹的藥物有些通過美國食品藥品監(jiān)督管理局（FDA）批準用于治療兒童高血壓，有些是基于成人數(shù)據(jù)、 臨床經(jīng)驗和專家意見，由于種族和個體差異，僅供參考。
2.3.1    鈣通道阻滯劑（CCB）    CCB抑制血管平滑肌細胞內的鈣離子通道，減少鈣離子內流，使血管平滑肌舒緩，從而降低外周血管阻力。此類藥物有相對較少的絕對禁忌證，屬于一線治療高血壓藥物 ［11］ 。

二氫吡啶類鈣拮抗劑包括氨氯地平、硝苯地平、 非洛地平等。（1）氨氯地平：2004年通過美國FDA批準用于治療兒童高血壓。兒科起始劑量為0.05～0.10 mg/（kg·d），最大日劑量5 mg；最大劑量0.6 mg/（kg·d） ，最大日劑量10 mg，每日1次口服。氨氯地平半衰期長，為36～45 h，往往經(jīng)過 5～6 d，達到穩(wěn)定狀態(tài)時顯效。（2）硝苯地平：是一種短效CCB，起始劑量為0.25～0.50 mg/（kg·d ），最大日劑量60 mg；最大劑量0.6 mg/（kg·d） ，最大日劑量120 mg；每日1次或分成2次口服或舌下含服， 10～15 min起效， 60～90 min效果最顯著，6 歲及以上兒童均可應用。硝苯地平有可能引起血壓過于迅速下降，緩釋劑型可能更安全。（3）非洛地平：是一種長效的CCB，作為緩釋劑型，必須整片吞服，在年幼的兒童應用受到限制。（4）尼卡地平：常用于兒童高血壓危象治療，劑量 1～3 μg/（kg·min），用藥后5～10 min起效。非二氫吡啶類如維拉帕米、地爾硫卓等，因為有負性肌力作用，很少用于高血壓治療，用于兒童高血壓的數(shù)據(jù)或經(jīng)驗就更少。
2.3.2    腎素血管緊張素轉換酶抑制劑（ACEI）   ACEI通過阻斷血管緊張素轉換酶的影響，防止血管緊張素Ⅰ轉換至血管緊張素Ⅱ，從而減輕血管收縮、減少腎小管鈉潴留，起到降低血壓的作用［12］ 。

臨床常用的ACEI如卡托普利、 依那普利、 賴諾普利、 福辛普利， 均獲得美國 FDA 批準用于治療兒童高血壓。（1）卡托普利： 是最早應用于兒科的ACEI， 其降壓作用明確， 臨床應用安全、 有效，尤其適用于嬰兒和新生兒。用法：0.5～2.0 mg/（kg·d），最大劑量為6 mg/（kg·d），分2～3次口服。（2）依那普利：適用于新生兒以外的所有兒童及青少年，起始劑量為0.08 mg/（kg·d），最大劑量為0.6 mg/（kg·d），每日1次口服［13］。（3）賴諾普利： 起始劑量為0.07 mg/（kg·d）， 最大劑量為0.6 mg/（kg·d），每日1次或分2次口服。ACEI保護心腎功能，抑制心肌重塑，成為心臟功能減退或左室肥大、慢性腎臟病或糖尿病患兒的首選藥物。雙側腎動脈狹窄或孤立腎伴有腎動脈狹窄者應避免使用，可能導致患者的急性腎損傷。
2.3.3    血管緊張素受體拮抗劑（ARB）    ARB類藥物競爭性阻斷血管緊張素Ⅱ受體，拮抗血管收縮，減少全身血管阻力，從而降低血壓［14］。ARB不會產生血管神經(jīng)性水腫、 咳嗽等不良反應，故有可能成為不耐受ACEI 患兒的最佳選擇［1］。一些研究報告的結果表明，由于ARB類藥物的副反應，在6歲以下兒童應用ARB類藥物是否安全，有待商榷［15-16］。

氯沙坦、 纈沙坦、 坎地沙坦和奧美沙坦均已成為美國 FDA 審核批準的兒科降壓藥。（1）氯沙坦：是兒科臨床最常用的ARB， 適用于≥6歲兒童， 起始口服劑量為0.7～1.4 mg/kg， 每日1次。如果服用氯沙坦24 h血壓控制不充分，可考慮拆分劑量每日兩次；（2）纈沙坦：適用于1～5歲體重≥8 kg兒童，起始劑量為0.4 mg/（kg·d），6～16歲兒童起始劑量為1.3 mg/（kg·d），每日1次。雖然ARB類藥物有不同的半衰期，但所有用藥方法都是每日1次。
2.3.4    利尿劑    利尿劑主要是通過抑制氯化鈉重吸收、利尿、減少血容量發(fā)揮降壓作用，長期使用能降低全身血管阻力。

水鈉潴留引起的高血壓患兒應首選利尿劑，如腎小球腎炎、充血性心力衰竭。（1）噻嗪類：氫氯噻嗪 起始劑量為1 mg/（kg·d），最大劑量為3 mg/（kg·d）。（2）袢利尿劑：呋塞米作為降壓藥效果不明顯，所以很少單獨被用于治療高血壓。螺內酯可以與其他藥物聯(lián)合參與難治性高血壓的治療。
2.3.5    β受體阻滯劑    β受體阻滯劑能阻斷內源性兒茶酚胺和去甲腎上腺素在血管平滑肌和心肌的作用，減少腎素分泌、降低全身血管阻力和心臟輸出發(fā)揮降壓作用。主要用于輕中度高血壓，尤其是心率較快者［17-18］ 。

心臟選擇性β受體阻滯劑如美托洛爾、 阿替洛爾對β1比β2 受體有更大的親和力， 因而對支氣管平滑肌的影響較小。（1）美托洛爾：2007年通過 FDA 批準用于治療兒童高血壓。起始劑量為1～2 mg/（kg·d）， 最大劑量為6 mg/（kg·d）， 每次服藥前應監(jiān)測心率。（2）阿替洛爾： 起始劑量為0.5～1.0 mg/（kg·d）， 最大劑量為2 mg/（kg·d）。（3）普萘洛爾：起始劑量為1～2 mg/（kg·d），最大劑量為4 mg/（kg·d），每日分2～3次口服。

目前認為β受體阻滯劑在兒童的副反應比其他抗高血壓藥更明顯，故作為第2或第3線藥物。本類藥物主要的不良反應是心動過緩和誘發(fā)支氣管痙攣。急性心臟收縮功能不全、高度房室傳導阻滯及病態(tài)竇房結綜合征等存在嚴重心臟功能抑制的患兒禁用。應避免用于胰島素依賴型糖尿病患者，因為β受體阻滯可能會掩蓋低血糖的癥狀［1］。此外，在應用過程中應避免突然停藥，β受體阻滯劑可以引起反彈導致高血壓和心動過速。這是因為在慢性治療中，上調β-腎上腺素交感神經(jīng)興奮性增強［19］。
2.3.6    直接血管擴張劑    此類藥物直接作用于血管平滑肌， 引起小動脈血管舒張。（1）硝普鈉： 通過釋放一氧化氮， 舒緩小靜脈和小動脈平滑肌， 發(fā)揮降壓作用。硝普鈉半衰期短， 起始劑量為0.5 μg/（kg·min）， 根據(jù)血壓監(jiān)測數(shù)據(jù)調整靜滴速度， 直至達到滿意的降壓效果， 最大劑量不超過 8 μg/（kg·min）。由于其代謝產物硫氰酸鹽的毒性作用，應避免長時間大劑量應用。（2）米諾地爾在兒童和青少年降低血壓是有效的，但多毛癥的副反應限制了其應用。（3）肼苯噠嗪經(jīng)常用于急性血壓上升，起始劑量為0.75～1.00 mg/（kg·d），最大劑量為7.5 mg/（kg·d），分4次口服。
2.3.7    α受體阻滯劑    α受體阻滯劑能阻止內源性兒茶酚胺和甲基腎上腺素在外周血管的作用，使周圍血管舒張，減少靜脈回流。

由于其明顯的副反應，這些藥物通常用于難治性高血壓。常用的有哌唑嗪和酚妥拉明。哌唑嗪起始劑量為0.05～0.10 mg/（kg·d）， 最大劑量為0.5 mg/（kg·d），分3次服用，其主要不良反應有體位性低血壓。酚妥拉明主要用于高血壓危象，是嗜鉻細胞瘤所致高血壓的首選藥物，起始劑量為0.1 mg/（kg·d），靜脈注射。

3  高血壓急癥及高血壓危象

高血壓急癥是不伴有靶器官損壞跡象的重癥高血壓；高血壓危象是伴有急性靶器官損傷的重癥高血壓，如腦病、 癲癇發(fā)作、 心臟衰竭或失明/嚴重視力障礙。高血壓急癥可以先選用口服降壓藥物，在隨后的數(shù)小時或數(shù)日內達到目標血壓。高血壓危象確診后需要緊急降壓治療，選擇靜脈用藥，目標是在就診8 h內使血壓降低25％左右，在隨后的26～48 h內將血壓降到目標血壓。應該注意的是，采取緊急救治前，首先除外血壓快速降低禁忌證，降低太快也可以導致臟器低灌注，引發(fā)缺血性中風和其他組織缺血。

常用的治療藥物有硝普鈉、酚妥拉明、尼卡地平、拉貝洛爾和烏拉地爾等。硝普鈉多作為高血壓危象治療首選藥物，降壓作用迅速且易于調控，較為安全。尼卡地平的優(yōu)勢是代謝不產生硫氰酸鹽，與硝普鈉比較可較長時間應用。必須在心電血壓監(jiān)護下靜脈使用降壓藥物，當血壓穩(wěn)定時，可以開始口服長效藥物，靜滴的藥物在口服藥物生效后逐漸減少。

高血壓在兒童中比較常見，伴隨肥胖和飲食變化，原發(fā)性高血壓患病率增加。高血壓前期和Ⅰ期高血壓，最初應采用非藥物治療，增加體力活動和改善飲食，即所謂的“改變生活方式”的治療。當確定藥物治療時，應根據(jù)高血壓的病因和比較藥物的副反應來選擇藥物。降壓藥開始應該用起始劑量，逐漸增加到血壓控制滿意，即升階梯療法。達到最大推薦劑量療效仍不滿意時，可以添加另一種藥物［20］。在聯(lián)合用藥時要注意考慮藥物的互補作用 ，如 ACEI與利尿劑合用 ，血管擴張劑與利尿劑或者β2受體阻滯劑合用。經(jīng)治療后若血壓控制滿意，服藥半年至1年后可逐漸嘗試減量直至停藥。

參考文獻 (略)

　　　　　　　　（2016-04-26收稿）