文章是理事顏彪華醫(yī)生的原創(chuàng)，歡迎喜愛傳統(tǒng)文化和傳統(tǒng)醫(yī)學的讀者交流、分享，也希望大家尊重原創(chuàng)。摘要：重型肝炎是由病毒引起的大量肝細胞、枯否氏細胞壞死導(dǎo)致的臨床綜合征，具有發(fā)病急、病情進展快、病勢重、變癥多、治療棘手、死亡率高等特點。臨床表現(xiàn)主要為驟然起病、身目發(fā)黃、迅速加深、尿色深黃量少、乏力、納差、惡心、嘔吐、口中臭穢、出血、身熱、煩躁、譫語、昏迷、腹水等。重型肝炎屬于中醫(yī)的“急黃”、“疫黃”范疇。本文從重型肝炎的不同階段的病理特征入手，結(jié)合每一個階段主要的生理病理特征進行辨證論治，以及抓住重型肝炎最重要的病機要點進行闡述。1.病因病機病位的認識歷代醫(yī)家對本病的病因病機認識多宗仲景之論，歸納其病因為濕熱致病．病機為肝膽脾胃濕熱。濕熱瘀毒是重型肝炎的主要病因病機。濕熱疫毒蘊結(jié)中焦，熏蒸肝膽，致使肝膽失疏，膽汁排泄失常。內(nèi)滲入血、外溢肌膚而成黃疸；濕熱疫毒蒙蔽清竅，則神昏譫語；熱入血分，而有出血表現(xiàn)；病重或至晚期則肝、脾、腎俱傷，肝失疏泄，脾失健運，腎失開闔，氣、血、水及濕熱濁邪停聚腹中則形成鼓脹；進而氣機升降失常，上下不通而出現(xiàn)關(guān)格危象。在病位的認識上，重型肝炎病變雖在中焦肝膽脾胃，但因熱毒熾盛，彌漫三焦，上可逆?zhèn)餍陌卤厍帜I臟小腸膀胱，其病變實則累及五臟六腑，全身氣血。脈絡(luò)瘀阻，不僅可加重黃疸，更可導(dǎo)致“變證”百出，如昏迷、抽搐、血證、腹痛、鼓脹、癃閉、高熱、厥逆等。2.分步論治，各有側(cè)重重肝的發(fā)展有其自有的規(guī)律，應(yīng)該根據(jù)重肝的不同階段進行辨證選方?？偨Y(jié)重型肝炎發(fā)生演變過程，不同分型均可劃分以下階段：壞死期(黃疸快速增長期)，以黃疸進行性加深為主要特征；平臺期，即肝壞死與肝再生拉鋸時期，可有感染、電解質(zhì)紊亂、肝性腦病等并發(fā)癥(一般并發(fā)癥較少)；終末期，不可逆轉(zhuǎn)的壞死，各種并發(fā)癥導(dǎo)致多臟器功能衰竭，為死亡病例的最后階段；恢復(fù)期，成活患者經(jīng)歷平臺期的反復(fù)膠著后，再生占主導(dǎo)地位。根據(jù)重型肝炎的發(fā)展規(guī)律，相應(yīng)的中醫(yī)治療也要從這四個方面的特點進行辨證論治。壞死期，由于重度黃疸大多起病急聚，病初多為邪實為主，治則宜予以祛邪為原則，由于此階段主要為濕熱蘊結(jié)，所以治療的總的原則以去除濕熱為主，辨證的要點主要是對濕熱孰輕孰重的辨別?；颊叩谋憩F(xiàn)主要為：于數(shù)日內(nèi)出現(xiàn)重度黃疸，色澤鮮明，進行性加重，伴有極度乏力，食欲明顯下降，甚者幾乎不能進食，同時出現(xiàn)惡心、嘔吐、腹脹如鼓、胸脅憋脹、大便秘結(jié)或粘滯不爽，小便黃赤，舌質(zhì)紅降，苔黃或苔褐厚燥或焦黑起刺，脈洪大或滑數(shù)。治宜清熱利濕，敗毒退黃，方予清瘟敗毒飲或者茵陳蒿湯加減，常用藥物有：茵陳、川連、黃芩、炒梔子、赤芍、丹皮、元參、知母、連翹、竹葉、公英、茅根、生石膏、車前子、生制大黃等。尤其強調(diào)茵陳蒿和大黃的應(yīng)用。認為茵陳宜用到30—60g，生大黃宜用到保持大便微稀，每日2-4次為妥，不可一味地大量使用導(dǎo)致瀉下傷害胃氣。腑氣不通是導(dǎo)致黃疸的重要因素。平臺期，這個階段由于疾病的膠結(jié)，黃疸持續(xù)難退，患者往往正氣受損。稍不注意則變證百出，早期主要以驅(qū)邪為主，而平臺期驅(qū)邪、扶正、活血化瘀同等重要。這個階段患者的主要表現(xiàn)為：隨疾病進展，黃疸日漸加重，黃色鮮明，小便短赤，頻繁嘔吐，食欲幾無，腹脹如鼓，皮下瘀斑，穿刺點滲血，嘔血，便血，齦鼻溢血，重度乏力，不愿交談，言畢閉目，聞及肝臭，肝界縮小，可伴高熱不退，舌質(zhì)紅降，苔黃燥或少苔，常用方劑為清營湯和赤芍承氣湯，并時時注重補益脾胃。由于此階段患者消化道癥狀明顯，往往使用一些芳香化濕和健脾的藥物，如白術(shù)、蒼術(shù)、佩蘭、麥芽、厚樸、陳皮、茯苓、砂仁、藿香等。涼血藥物常使用水牛角粉(沖服)、生地、赤芍、丹皮、元參等。活血主要以重用赤芍為主。疾病的后期，主要有兩種，一種是病情急劇惡化，肝臟不可逆轉(zhuǎn)的壞死，并發(fā)癥導(dǎo)致多器官衰竭。往往出現(xiàn)毒入心包證：神志不清，躁動不安，甚則發(fā)狂，可聞肝臭，肝界消失，大小便閉，腹脹氣促，高熱不退，重度黃疸，較前更甚，衄血，嘔血，便血，舌質(zhì)紅降，苔黃而燥。治宜醒腦開竅，清熱解毒，方予清營湯或者直接使用成藥安宮牛黃丸。另外一種就是進入恢復(fù)期，黃疸逐步恢復(fù)正常。李師認為這個階段主要立足于脾胃與正氣的恢復(fù)。常用方劑有香砂六君子湯、平胃散、補中益氣湯、升陽益胃湯等，對于一些陽氣明顯虛損的患者，則使用附子湯合茵陳術(shù)附湯等，以待正氣來復(fù)，緩緩圖之。3.涼血健脾在臨床中形成自己以涼血健脾辯證治療重度黃疸肝炎和以中醫(yī)藥治療其它類型急慢性肝炎肝硬化的獨特經(jīng)驗?！爸T黃雖多濕熱，經(jīng)脈久病不無瘀血阻滯也?！比粽`用溫藥、久服苦寒之品及或激素，或素體陰虛，均可導(dǎo)致里熱熾盛。血瘀血熱、瘀熱互結(jié)可以發(fā)黃，《臨癥指南》中說：“氣血不行則發(fā)黃?！薄吨T病源候論》中指出：“血瘀在內(nèi)，則時時體熱而發(fā)黃?！庇骷窝哉f： “膽之熱汁滿而溢于外， 以漸滲入經(jīng)絡(luò)則身目俱黃。” 李梃將陽明中血熱而見真色于肌膚， 謂之“瘀熱發(fā)黃”。陸淵雷說： “膽汁郁滯入于血液循環(huán)，謂之瘀熱以行?！鄙鲜鲠t(yī)家論述均提示瘀熱互結(jié)是重度黃疸的成因之一。慢性肝炎重度黃疸出現(xiàn)血瘀血熱見證就是溫邪入于血分的標志，清代葉天士《溫熱論》言：“在衛(wèi)汗之可也；到氣才宜清氣；乍入營分，猶可透熱，仍轉(zhuǎn)氣分而解，如犀角、元參、羚羊等物是也；至入于血，則恐耗血動血，直須涼血散血，如生地、丹皮、阿膠、赤芍等物是也?！蓖舫邪厥紕?chuàng)涼血活血重用赤芍治療重度黃疸，是抓住了本病的病機，取得了很好療效，在全國各地得到大量應(yīng)用。諶寧生側(cè)重涼血解毒，楊大國側(cè)重涼血通腑，都有很好的臨床療效。綜合三位名中醫(yī)治療重度黃疸肝炎的經(jīng)驗，結(jié)合自己的臨床體會分析，本病的主要病機是血瘀血熱，治宜涼血活血，選用赤芍、丹皮、生地、茜草；本病的基本病機是濕毒內(nèi)侵后肝郁氣滯、脾胃虛弱。涼血活血即是疏肝，但大劑量涼血和清熱解毒易傷脾胃，而本病本有脾胃虛弱，臨床上也可見大多數(shù)病人有明顯消化道癥狀，因而必須兼顧健脾和胃，選用茯苓、白術(shù)、甘草顧護中氣；每個個體的體質(zhì)不同，病機演變轉(zhuǎn)化不同，臨床表現(xiàn)出的癥候也不相同。本病臨床所見有許多兼挾證，最多見有兼濕熱困脾、兼陽明腑實、兼心下停飲等，在涼血活血健脾的基礎(chǔ)上進行辨證加減：兼濕熱困脾者加茵陳、虎杖、薏仁；兼陽明腑實者加大承氣湯；兼心下停飲者加桂枝。4.醫(yī)案舉例黃疸醫(yī)案一曾某某 46歲 男 主訴：HbsAg 陽性30年，乏力納減一月，尿黃20天。1月前出現(xiàn)乏力，食欲減低。20天前出現(xiàn)尿黃，乏力加重入院。生化檢查示：ALT 530U/L AST 450U/L TBIL 188umol/l PTA49% HBV DNA 定量2.48×107 入院后給予護肝退黃及抗感染等治療后黃疸逐步升高至TBIL 568umol/l 谷丙轉(zhuǎn)氨酶下降至160 U/L，呈現(xiàn)膽酶分離。診斷為“慢乙肝重度”?；颊呤臣{差，腹脹明顯，惡心欲吐，口干口苦欲飲水，睡眠差，自訴輕微皮膚瘙癢，無柏油狀及陶土樣大便，大便一日數(shù)行，不成形，腹部壓痛反跳痛。舌象：舌紅苔薄白脈象：雙關(guān)浮滑中醫(yī)辨?。狐S疸 陽黃 中醫(yī)辨證：濕熱內(nèi)蘊（熱重于濕） 寒熱錯雜治 則：清熱祛濕 斡旋中焦處 方：茵陳蒿湯合半夏瀉心湯合小陷胸湯方 藥：茵陳蒿30 梔子10 半夏10 黃連5 黃芩15 干姜10 甘草5 黨參15 瓜蔞20 ×10劑服上方后患者腹脹明顯減輕，口干口苦減輕，食納漸開，大便次數(shù)減少，仍訴肌膚瘙癢，自訴有牙齦出血，現(xiàn)癥見：舌暗紅苔白，脈弦數(shù)。原方加赤芍40g。方 藥：茵陳蒿30 梔子10 半夏10 黃連5 黃芩15 干姜10 甘草5 黨參15 瓜蔞20 赤芍40 ×10劑上方加減治療后消化道癥狀明顯好轉(zhuǎn)，肌膚瘙癢消失，經(jīng)治療一個多月黃疸復(fù)查逐步下降至45umol/l，后以香砂六君子湯加減善后直至出院。按語：脾胃是一身氣機升降的中心，如輪之軸。氣機失與升降，則清陽不升，濁陰不降。清陽不升，則生殤瀉，口干欲飲；濁陰不降，則生滇脹，納少欲吐。肝病犯脾，脾虛生濕。濕久化熱，郁熱在里，則口苦反胃，入夜難眠。全方以茵陳蒿、半夏、黃連、黃芩降逆燥濕除熱，以干姜、甘草、黨參健脾化濕，以梔子清心安神，以瓜蔞斡旋中焦氣機。這樣清氣得升，濁陰得降，給邪氣以出路。中焦病變，腹脹欲嘔，要注意鑒別診斷。如痞證、結(jié)胸證、陽明腑實證、濕阻中焦證，痞為“心下痞硬，滿而不痛”的癥狀，常常有寒熱錯雜的癥狀，證用半夏瀉心湯（也可以根據(jù)兼癥而選用其他瀉心湯：如甘草邪心湯、生姜瀉心湯、附子瀉心湯、大黃黃連瀉心湯）；結(jié)胸證為“正在心下，按之則痛”，用小陷胸湯；陽明腑實則根據(jù)痞滿燥實的偏重選用承氣湯類；濕阻中焦則以健脾化濕為主，二陳湯、三仁湯及參苓白術(shù)散等都在選方之內(nèi)。結(jié)語：重型肝炎是肝病治療治療的難點，主要體現(xiàn)在重型肝炎起病隱匿而且急劇，變化非常迅速，合并癥特別多，起病原因和誘發(fā)原因也非常復(fù)雜，這些都給重型肝炎的治療帶來了一定的困難。盡管如此，中醫(yī)還是在重型肝炎的治療中發(fā)揮了中藥的優(yōu)勢，中醫(yī)重視人的狀態(tài)，重視不同時期疾病與人共存的狀態(tài)，這就是本文的出發(fā)點。重型肝炎的發(fā)生發(fā)展是有一定規(guī)律的，如壞死期起病急劇，平臺期僵持遷延，恢復(fù)期變化多端。但是總體來言都有規(guī)律性的特征。辨證論治可以在不同分期進行，這樣對疾病的特征以及疾病的認識和轉(zhuǎn)歸預(yù)后也有很大的幫助，對了解扶正祛邪力度的側(cè)重點也有一點的幫助。在臨床實踐中發(fā)現(xiàn)，重型肝炎中西醫(yī)結(jié)合共同治療具有非常廣闊的前景，但是必須認識到重型肝炎的治療療效雖然強于單獨治療，但是總體有效率及治愈率還有待同道一起共同提高。