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本文刊于《中華胃腸外科雜志》2018年第7期,2018,21(7) : 727-731 作者：唐健雄 作者單位：復旦大學附屬華東醫(yī)院普通外科  摘要 自20世紀90年代我國開始大規(guī)模推廣疝病外科治療工作以來,我國的腹壁切口疝的治療已經初步形成了一套比較完整的體系,例如制定了我國的腹壁切口疝診療指南,明確了切口疝治療的目的,強調了其手術原則為通過手術重建腹壁的完整性并恢復腹壁的功能?常用的切口疝手術方法包括直接縫合修補?橋接修補?組織結構分離技術等開放手術,腹腔鏡切口疝修補手術在我國的發(fā)展也十分迅速?我國已建立了《腹壁切口疝質量控制標準》,規(guī)范化了治療流程?但我國整體的綜合水平與歐美國家相比仍有差距,在數據的積累(腹壁切口疝患者的注冊體系)?質量控制?技術創(chuàng)新?新材料的研發(fā)?管理制度的優(yōu)化以及修復材料植入體內后的不良事件監(jiān)測等方面仍有很大發(fā)展空間?本文結合我國已有的腹壁切口疝外科治療經驗,分享筆者對我國腹壁切口疝外科治療發(fā)展的想法,希望我國疝外科能更規(guī)范地可持續(xù)發(fā)展? 近20年來,腹壁切口疝的外科治療在我國的發(fā)展非?？焖?初步估計目前年手術量已超過15萬例,腹壁重建修復手術已積累了一定的經驗?但腹壁切口疝手術仍然存在一些問題和爭議,主要集中在以下幾個方面:(1)手術方式的選擇:包括修復材料放置于哪個層次,怎樣重建腹壁的功能,開放手術還是腹腔鏡手術?(2)術后復發(fā)率:早期(1年內)的復發(fā)率約為10%,但隨著隨訪年數的增加(>3年),復發(fā)率明顯升高?(3)術后并發(fā)癥:隨著術后時間增長,手術后嚴重并發(fā)癥的發(fā)生率也在升高?補片產生的不良事件,尤其是感染問題,已引起了極大的關注?(4)圍手術期死亡:這是腹壁切口疝外科治療中的一個不能回避的事實,尤其是對于巨大和復雜腹壁疝而言[1]?如何逐步解決上述問題,做到有效治療?減少并發(fā)癥發(fā)生率?提高患者生活質量并為其帶來長期受益,是腹壁切口疝外科治療可持續(xù)發(fā)展的關鍵?此外,如何創(chuàng)新發(fā)展?趕上國際先進水平也是另一個困擾我國腹壁外科發(fā)展的難點?本文結合我國已有的腹壁切口疝外科治療經驗,從以下幾個方面談談筆者對我國腹壁切口疝外科治療發(fā)展的預想? 腹壁切口疝會導致持續(xù)發(fā)展的腹壁功能不全(loss of abdominal domain)?腹壁受損會產生不適和疼痛,并會反復發(fā)作,最終可能導致難復性疝,產生漸進性梗阻;疝囊頸部狹窄很可能發(fā)生嵌頓?近年發(fā)現,一些肥胖和糖尿病患者會發(fā)生疝囊急性蜂窩組織感染,導致疝囊破裂或腸穿孔及腹膜炎?上述癥狀均提示需要進行手術干預?梗阻和絞窄則是絕對的手術適應證[2]? 切口疝外科干預前,需要進行嚴格的手術風險評估,充分掌握手術的禁忌證?我們將 “l(fā)oss of abdominal domin”翻譯為“巨大切口疝伴有腹壁功能不全”,并在編寫指南時將這一觀念寫進指南,目的就是要告訴手術醫(yī)生,在這種狀況下,巨大切口疝患者的手術具有很高的風險,需要充分的術前準備[2]?此外,極端的肥胖是手術禁忌證之一?心肺功能失代償和嚴重的糖尿病也會導致手術異常困難,并會大大增加手術風險和術后嚴重并發(fā)癥的發(fā)生風險,甚至威脅生命?減少切口疝的圍手術期病死率是一個重點問題? 值得強調的是,選擇手術前需充分權衡利弊,重視嚴重并發(fā)癥及外科手術死亡的風險?如僅為了改善功能?提高生活質量和美觀而進行切口疝的外科干預,最終導致患者死亡,是非常不值得的[3]? 與腹股溝疝不同,切口疝的手術治療不強調“無張力”的原則,因為腹壁本身始終存在著一定的張力以維持腹壁的桶狀外形?切口疝修補手術應該強調的是兩個最基本的目的:(1)通過手術重建腹壁的完整性,即通過手術消除疝的體征,消除“第二腹腔”;(2)恢復腹壁的功能,即經過手術后,腹壁仍能保持原有的伸展?收縮?協同調節(jié)呼吸?循環(huán)?排糞等重要生理功能?為達到上述兩個目的,手術中有以下幾點需要注意? 1. 各層結構的縫合: 如果腹壁缺損只進行原位修補,而不充分進行筋膜?肌肉?腱膜等各層結構的縫合,缺損復發(fā)率為100%?分層結構縫合要求縫線材料必須能在足夠長的時間內保持其強度,以維持腹壁組織的完整性?因此必須使用不可吸收縫線或緩慢吸收的縫線?縫線材料的長度與傷口的幾何結構及其愈合有關?進針間隔不超過0.5 cm,離組織邊緣0.5 ~ 1.0 cm,縫線長度與切口長度的比值應當是4∶1且不超過5∶1? 2. 腹壁的重建: 應盡可能放置補片,并在放置補片的同時重建正常的腹壁解剖結構?對于正中部位切口疝,這意味著必須重建腹白線;對于更加側邊的切口疝,應盡量逐層縫合,完成腹壁結構的重建? 3. 防止腹壓增高: 修復切口疝需要將疝內容物推回腹腔,導致腹內壓增高?因此要盡可能減少這種因素帶來的腹壓增高?術前減重是第一位的預防措施,但遺憾的是這通常難以實現?如果不能在無過度張力的情況下重建腹白線,就必須作松解切口,進行腹外斜肌?腹內斜肌?甚至是腹橫肌的松解(組織結構分離技術,component separation technique, CST)?這在巨大疝的修補中會經常用到? 4. 防止因麻痹性腸梗阻導致的腹脹: 這會使修補的縫合線受到額外的張力?因此,術中應盡可能少地觸碰內臟?術后咳嗽可使縫合線張力額外增高,故應避免肺部感染以及肺水腫?術前戒煙?胸部運動?減重以及避免過量輸血輸液是修補切口疝成功的重要因素? 5. 修補手術必須無菌進行: 注意預防傷口出現細菌種植?組織創(chuàng)傷以及血腫? 6. 使用抗生素: 盡管從來沒有關于補片修補切口疝手術中預防性應用抗生素療效的隨機對照試驗,但大部分外科醫(yī)生認為最好在術前全身使用抗生素?即使在沒有污染的清潔手術中,術后再次使用抗生素結合治療也能使傷口感染的發(fā)生率明顯下降?當存在其他危險因素(比如糖尿病?肥胖以及傷口感染史)時,預防性使用抗生素變得尤為必要? 7. 使用人工合成或生物材料: 目前,無論是合成的還是生物材料的補片,相關的長期?系統的臨床觀察均較少,隨訪時間也較短(一般為1年),尚需更多的臨床研究來評估補片的效果[4]?任何材料用以維持腹壁閉合的最大抗張強度為16 N/cm,所有用于切口疝修補的人工合成材料都是基于這一標準設計的?現有人工合成補片的抗張強度都是足夠的,但有報道在橋接手術中應用超輕量補片時發(fā)生斷裂[4]?具體選擇哪種材料取決于外科醫(yī)生的個人經驗?在污染和可能污染的情況下,生物材料優(yōu)于合成材料[5-7]? (一) 開放修補 1. 直接縫合修補: 即使是重建了正常結構的腹壁縫合修補,直接縫合修補的復發(fā)率仍然可達43%~100%?因此,選擇直接縫合修補方式前,關鍵要考慮缺損的最大徑,一般認為橫徑< 3 cm為妥? 2. 橋接修補(direct repair with mesh): 應用假體修補材料的橋接修補手術可達較好的效果,其中補片放置的層次相當重要?腹壁肌前放置(即onlay)雖然手術技術較為簡單,但復發(fā)率較高,不能令人滿意;腹壁肌后腹膜前間隙放置(即sublay)或腹腔內修補(intraperitoneal onlay mesh,IPOM)可以取得更好的治療效果和更低的復發(fā)率,也是目前我國應用最多的手術方法?此外,我們越來越多地強調,腹壁需盡可能縫合關閉;如果不能完全關閉,雙圈的固定縫合是降低復發(fā)極為重要的措施?目前我國的外科醫(yī)生都已有了這個概念? 3.組織結構分離技術(direct repair with mesh reinforcement): 當今的腹壁外科更加強調,重建腹壁的正常結構聯合應用補片修補,才能獲得更滿意的療效[8]?該技術今后將越來越多地應用于切口疝修補手術中,包括中線的疝CST?腹橫肌分離技術(transversus abdominis muscle release, TAR)?小切口中線分離技術(即mini/less open sublay repair,MILOS技術)等? 4. 減容和臨時關腹再修補技術: 這個概念在復雜腹壁疝的治療中被反復強調?疝內容物已經失去功能(如腸壞死切除)時,被動減容是必須的?而主動減容(即切除正常的疝內容物,如部分小腸或結腸)目前仍存在爭議,有學者認為,臨時關腹后的擇期再修補是可以應用的方法,需進行二次手術再修補[2,9-10]?減容后應非常慎重使用假體補片進行再修補,可考慮選擇生物材料類型的補片? (二) 腹腔鏡修補 腹腔鏡切口疝修補手術(laparoscopic incisional ventral hernia repair,LIVH)在我國的發(fā)展非常迅速?該技術目前已被證明是治療腹壁切口疝安全?有效及合理的選擇?有前瞻性的研究結果顯示,LIVH具有更低的復發(fā)率[11]?雖然多數研究表明其效果有待進一步隨訪證實,但沒有證據顯示LIVH的復發(fā)率高于開放手術[11]?且LIVH的感染率明顯低于開放手術,能顯著縮短患者術后住院時間以及術后返回工作崗位的時間,早期生活質量也明顯高于開放手術?雖然很多外科醫(yī)生樂觀地認為LIVH將可能成為腹壁切口疝手術的首選,但應重視的是,LIVH的嚴重并發(fā)癥和術后病死率還是高于開放手術[11-13]?選擇LIVH前仍需要注意以下問題? 1.術前的評估: 有無腹腔內手術史是評估患者能否采用LIVH的主要因素?要考慮氣腹對術中心肺功能的影響?肥胖患者尤其適合接受LIVH或同時接受減重手術?如腹腔內狀況復雜,要考慮中轉開腹的問題?需評估臟器損傷?腹壁組織移位造成腹壁功能的缺失等風險? 2.相對禁忌證: 外科急腹癥和來源于腹腔內的感染是LIVH的相對禁忌證,選擇時要非常慎重,先期的探查可以選擇LIVH,但手術修補仍建議采用開放的方法?輕度污染的手術(如膽囊切除術?胃折疊術)后進行LIVH時必須慎重,要考慮應用生物修補材料? 3.手術需要全身麻醉: 以達到腹壁滿意的松弛程度?盡管有時切口疝并不大,但也建議選擇該麻醉方法? 4.材料的選擇: 必須選擇不會造成嚴重粘連的材料? 5.盡可能關閉腹壁的筋膜缺損: 如采用直接縫合關閉或CST? 6.補片的大小: 要求各個方向均超過缺損測量值5 cm,也有外科醫(yī)生認為需超過缺損邊緣8 cm? 7.當術中損傷腸道造成污染時: 可采用輕量型大網孔的補片或生物補片?如污染嚴重可再選擇時機進行修補? 1958年,美國Usher醫(yī)生首次使用聚丙烯作為疝修補材料,標志著現代疝手術時期的到來[4]?人工合成補片的應用降低了疝的術后復發(fā)率,疝補片在腹壁疝的治療中扮演了一個橋接或加固缺損組織的角色?丹麥一項針對切口疝的隨機對照研究表明,疝補片的應用能取得更好的手術療效,相對于復發(fā)率高達47% ~ 100%的傳統縫合修補手術,運用人工合成補片的手術術后復發(fā)率僅為10%~32%[4]?此外,更大范圍的覆蓋以及更牢靠的固定還能讓手術成功率進一步提高? 經過40余年的發(fā)展,聚丙烯(包括Marlex網片?聚丙烯單絲補片?雙股聚丙烯補片和大網孔輕量型補片)已經成為了疝修補的主要補片材料?除了聚丙烯外,越來越多其他材料的合成補片被用于疝手術?膨體聚四氟乙烯于20世紀70年代開始上市(目前在中國已經退出市場,而在歐美市場仍占有一席之地);多股聚酯補片在法國應用廣泛,如今已成為一種比較主流的產品;聚偏氟乙烯(PVDF)和聚丙烯作為構成母體材料,被廣泛用于切口疝和造口疝?近年來也出現了多種新型補片,盡管大多新型補片已獲得美國食品藥品監(jiān)督管理局(FDA)認證批準,但目前臨床上使用的絕大部分補片依然是由最基礎的聚丙烯?聚四氟乙烯或者聚酯類材料制成? 重質聚丙烯補片指的是補片材料質量> 90 g/m2且孔徑為3 ~ 5 mm的補片?早期認為,重質補片對于防止補片破裂和疝復發(fā)更有利?重質聚丙烯補片能誘導纖維組織增生和炎性反應,形成更多的瘢痕組織,使得腹壁更加牢固,疝復發(fā)率更低?然而近年來這一觀點受到了挑戰(zhàn)?臨床數據顯示,重質聚丙烯補片將導致較厚瘢痕層形成,并產生嚴重的異物反應;雖然瘢痕組織可能加固修補效果,但是也可能與補片異物反應?傷口化膿?腹腔臟器的侵蝕?頑固性漿液腫和腸瘺等并發(fā)癥的發(fā)生有關[4]?新的理論認為,較厚瘢痕層的形成可能導致腹壁順應性降低,補片性能改變,從而導致患者術后疼痛及復發(fā)率增加? 為了減少這些不良反應的發(fā)生,輕質補片和表面附有涂層的補片應運而生?輕質聚丙烯補片于1998年第一次面市,其設想是,更少的異物可能會引起更輕的組織異物反應?相對于重質補片,新型的中質和輕質補片具有更輕薄?孔徑更大的特點?研究證實,聚丙烯補片孔徑的增大以及質量的減小能夠減輕異物反應[4]?另外,為減輕組織的炎性反應,防止腹腔臟器粘連,減少纖維組織形成?補片皺縮等問題,多種新型補片應運而生,這些新型補片采用特殊材料,對聚丙烯或者其他聚合物補片的表面進行包裹處理[4]?有些將材料(如TiMesh的鈦纖維)逐根包裹在補片纖維上,有些則將材料附著在大孔補片的臟器接觸面上,以防止補片與內臟組織的粘連?如今補片的表面包裹材料已經種類繁多,包括膠原蛋白?金屬鈦?透明質酸?n-3脂肪酸和其他可降解聚合物等? 此外,一些可吸收的人工補片(如大孔薇喬補片)同樣已運用于臨床上?這類補片材料是典型的可降解高分子聚合物(如聚乳酸或者聚乙醇酸),可在一段時間后被吸收,理論上終會被膠原蛋白所取代,在組織內存留時間不超過1年?該類補片可通過加強組織,以防止疝復發(fā)?盡管其已在動物模型中取得成功,但目前外科醫(yī)生對可吸收補片的接受程度仍然不高[4]? 目前國內應用的高端補片均依賴進口,國產材料一般是普通的聚丙烯材料,雖然價格便宜,但不能滿足腹壁切口疝修補的應用需要?更多的高端國產補片還處于研發(fā)和審批階段,期待高端國產產品盡早上市? 中國已經有了相應的《腹壁切口疝質量控制標準》,適用于全國二級及以上的醫(yī)療機構及其相關醫(yī)務人員[14]?腹壁切口疝的診斷和治療質量控制標準包括:(1)腹壁切口疝的定義;(2)分類和分型;(3)診斷和鑒別診斷標準;(4)治療方法;(5)預后和隨訪;(6)療效評估標準;(7)外科醫(yī)師的專科化培訓和患者的健康教育?質量控制工作是目前我國疝和腹壁外科領域比較薄弱的方面?在今后的發(fā)展中進一步深化質量控制工作,是提高我國疝與腹壁外科整體水平的重點? 由于疝病患者眾多,疝病外科治療已不僅是一個醫(yī)療問題,更是一個社會問題?患者希望在最合適的時間接受最安全的?最有效的手術,且術后不良反應最少?花費最小?療效最持久?為優(yōu)化疝病中臨床診療實踐,達到可持續(xù)的臨床質量改進,目前國際上,尤其在歐美,多提供“以人為中心”的醫(yī)療保健協調制度,發(fā)展醫(yī)療保健管理者,在患者?患者家屬和醫(yī)療保健團隊之間建立溝通,確保醫(yī)療安全和治療效果[15]?我們可以借鑒上述做法,結合我國國情,建立疝病?？?構建疝病治療的全程管理團隊,使腹壁切口疝的治療更加?？苹? 隨著外科技術水平的不斷提高?材料學的進步以及各類輔助器械的快速發(fā)展,腹壁切口疝的修補治療方式正在不斷改進?目前我國一些大型醫(yī)院疝和腹壁外科的技術水平已經達到或接近國際先進水平,但我國整體的綜合水平與歐美國家相比仍有差距?我國疝和腹壁外科領域亟待在數據的積累(腹壁切口疝患者注冊體系)?質量控制?技術創(chuàng)新?新材料的研發(fā)以及修復材料植入體內后的不良事件監(jiān)測等方面做好工作,全面提升我國疝和腹壁外科在國際上的地位?希望外科同道遵循外科的基本原則,實事求是地在腹壁切口疝的治療上不斷積累經驗? 參考文獻(略) |
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