張?zhí)K展教授

本次指南的更新體現(xiàn)在從以前的繼承轉(zhuǎn)變?yōu)楝F(xiàn)在的創(chuàng)新。曾經(jīng)指南的主要內(nèi)容是沿襲美國臨床腫瘤學(xué)會（ASCO）、美國國立綜合癌癥網(wǎng)絡(luò)（NCCN）等指南，而今年，CSCO指南更多地加入了，基于我國臨床實踐經(jīng)驗和臨床試驗數(shù)據(jù)而來的我國專家的共識。

今年指南更新主要體現(xiàn)在以下三方面:

首先是診斷的格式化，例如對病理報告的格式化和影像報告的格式化，都提出了新的要求。

第二，針對結(jié)直腸癌治療尤其是晚期結(jié)直腸癌患者的治療，引入了左半結(jié)直腸和右半結(jié)腸的分層概念，無論是對遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的轉(zhuǎn)化治療，還是對晚期患者的姑息治療，都需要根據(jù)左半結(jié)直腸和右半結(jié)腸分層進(jìn)行靶向藥物的選擇。自去年我國靶向藥物廣泛進(jìn)入醫(yī)保，相信在未來的幾年中，將有越來越多晚期結(jié)直腸癌患者有機(jī)會接受靶向藥物治療。

第三，目前已有進(jìn)口的免疫檢查點抑制劑在我國獲批上市，雖然其適應(yīng)證暫未包括結(jié)直腸癌，但在國外的研究中已證實對于錯構(gòu)修復(fù)基因有突變的患者或微衛(wèi)星不穩(wěn)定高度的患者有很好的療效。因此，對于這部分患者若不能耐受化療，則將免疫治療推薦為一線治療，而對于二三線治療化療失敗的患者，免疫治療也是有效的選擇。

以上三個方面是今年《2019版 CSCO結(jié)直腸癌診療指南》的主要更新內(nèi)容。

轉(zhuǎn)移性結(jié)直腸癌是制約結(jié)直腸癌療效提高的重要原因。I、II、III期患者單純手術(shù)治療或聯(lián)合輔助治療后，五年生存率分別可達(dá)90%，80%和60~70%。而IV期患者基本上認(rèn)為沒有五年生存率。目前，部分晚期轉(zhuǎn)移性結(jié)直腸癌患者通過轉(zhuǎn)化治療或各種局部治療手段可達(dá)到無疾病存在狀態(tài)，我們應(yīng)該予以充分關(guān)注，如果能夠提高這部分患者治療效果，那么結(jié)直腸癌整體治療的效果也會隨之大幅度提高。

因此今年《2019版 CSCO結(jié)直腸癌診療指南》的更新，很大一部分關(guān)注的是晚期結(jié)直腸癌。對于晚期結(jié)直腸癌，更新內(nèi)容包括，前文提到的左半結(jié)直腸和右半結(jié)腸的分層概念，以及免疫治療引入進(jìn)錯配修復(fù)基因突變患者的治療中。另外，一項重要更新是關(guān)于國產(chǎn)原研藥物呋喹替尼的推薦，該藥在國內(nèi)首先完成了臨床試驗，F(xiàn)RESCO研究結(jié)果已發(fā)表在《美國醫(yī)學(xué)會雜志》（JAMA），作為一類證據(jù)，證明了在晚期結(jié)直腸癌的三線治療中，呋喹替尼可獲得國際一流的治療效果，該藥物目前僅在我國上市。

與國內(nèi)外其他指南相比較，CSCO指南的最大特點是表格式呈現(xiàn)，簡便易于應(yīng)用。只要基層醫(yī)生對所負(fù)責(zé)患者的病情有全面清晰地了解，那么在指南中可以很容易地找到相應(yīng)的治療手段及方案的推薦。

CSCO指南不僅發(fā)行紙質(zhì)版，現(xiàn)在也在開發(fā)電子版，即使用手機(jī)、平板等電子設(shè)備查找治療方法?；鶎俞t(yī)生在臨床工作中，可以隨身攜帶這種“口袋書”，根據(jù)指南對不同腫瘤進(jìn)行相應(yīng)、針對性的治療方法。

不同于三甲醫(yī)院腫瘤科分為多個專病中心，基層醫(yī)生往往需要處理各種不同癌種的患者，在應(yīng)用指南時一定要注意反復(fù)通讀，避免對不同癌腫治療策略的混淆應(yīng)用。例如，在胃癌治療中有效的藥物并不一定能在結(jié)直腸癌治療中使用；部分腫瘤應(yīng)用抗程序性死亡受體-1（PD-1）單克隆抗體治療時，主要依據(jù)PD-1配體（PD-L1）表達(dá)水平，而結(jié)直腸癌中需要根據(jù)錯構(gòu)修復(fù)基因突變情況決定是否使用PD-1單克隆抗體進(jìn)行治療；抗HER2藥物的使用需要檢測HER2基因擴(kuò)增情況，而非單純使用二代基因測序（NGS）檢測HER2基因突變等。因此，在無法確保對各類癌腫都能精準(zhǔn)掌握且靈活應(yīng)用的情況下，CSCO推出的紙質(zhì)版及電子版指南，將更易于臨床醫(yī)生為患者選擇最佳的診療策略。