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T波倒置與心肌缺血或器質(zhì)性心臟病可能無關(guān)…… “卷首語” 《讀心術(shù)：學(xué)習(xí)心臟病診療的真功夫》，是“醫(yī)學(xué)界心血管頻道”和“哈特瑞姆心臟之聲”聯(lián)袂推出的精品欄目。 該欄目邀請(qǐng)北京朝陽醫(yī)院劉興鵬教授和田穎教授，精選有教學(xué)價(jià)值的案例進(jìn)行解讀，每半月更新一次，于層層剖析中掌握臨床“讀心術(shù)”，于抽絲破繭中練就診療“真功夫”，旨在搭建一個(gè)交流、學(xué)習(xí)的平臺(tái)，幫助臨床醫(yī)生提升診療水平。 T波倒置在臨床上非常常見。當(dāng)碰到這樣的患者，首先會(huì)想到是否有心肌缺血的存在？但事實(shí)上，很多患者經(jīng)過檢查后并未發(fā)現(xiàn)心肌缺血及器質(zhì)性心臟病，或者經(jīng)綜合分析后顯示，T波倒置與心肌缺血或器質(zhì)性心臟病可能無關(guān)…… 首先，我們來重溫一下T波的心電學(xué)基本概念： 正常人的I、II標(biāo)準(zhǔn)導(dǎo)聯(lián)中T波幾乎都是直立的，而III導(dǎo)聯(lián)T波則可能是直立、平坦、雙向，甚至倒置。 正常成年人的V1甚至V3導(dǎo)聯(lián)中T波也可能是倒置的，其深度一般不應(yīng)超過0.25 mV，至多也不超過0.4 mV。如在V3中發(fā)現(xiàn)倒置的T波，則在V1、V2中不應(yīng)有直立的T波。在正常的6個(gè)胸前導(dǎo)聯(lián)V4～V6中T波應(yīng)是直立的，TV3雖然往往應(yīng)是直立的，但在瘦高的年輕人或者婦女中，TV3可能倒置。 OK，復(fù)習(xí)完畢！先出一道題考考大家，下列9款T波倒置，你能分清多少？ 圖1: T波倒置 答不上來也無妨，今天我們一起來學(xué)習(xí)一下這形形色色的T波倒置～ 我們來了解一下T波倒置的分類： 原發(fā)性T波改變：
繼發(fā)性T波改變：
圖2: T波倒置的分類 照例，我們從分析病例開始～ 01 心肌缺血的T波倒置 圖3：胸導(dǎo)聯(lián)（V1～V4）T波倒置 經(jīng)冠脈造影證實(shí)，該患者前降支近段有病變。 圖4：前降支近段病變vs T波倒置 正常情況下，心室復(fù)極從心外膜向心內(nèi)膜進(jìn)行，當(dāng)心外膜下心肌缺血時(shí)，心室肌的復(fù)極由心內(nèi)膜向心外膜方向，與正常復(fù)極過程相反，因此，心電圖上表現(xiàn)為T波倒置。 缺血性T波（也稱冠狀T波）的心電圖特點(diǎn)：雙支對(duì)稱、底部變窄、頂端變尖，T波與ST段有明確的分界點(diǎn)。 02 Wellens綜合征的T波改變 圖5: Wellens綜合征的T波改變
1982年， Wellens等人提出Wellens現(xiàn)象，即前降支近段狹窄患者存在特征性T波改變，此后，人們將其命名為Wellens綜合征，其圖形有2種形態(tài)。 以上兩種T波改變可以在同一患者不同時(shí)間段出現(xiàn)，T波形態(tài)也隨疼痛性質(zhì)動(dòng)態(tài)改變。 Wellens綜合征：
A型Wellens綜合征：
B型Wellens綜合征：
T波形態(tài)可在A、B型之間動(dòng)態(tài)改變，疼痛最劇烈時(shí)T波最高，緩解時(shí)T波雙向，后出現(xiàn)T波倒置。 小 結(jié) 缺血性T波與幼稚型T波的比較 圖6: 缺血性T波與幼稚型T波
03 心尖肥厚型心肌病的T波倒置 圖7: 胸前導(dǎo)聯(lián)（V4～V6）T波倒置 如圖7，V4～V6導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn)T波倒置，倒置的T波振幅異常升高，呈TV4> TV5> TV3，T波形態(tài)雙肢略不對(duì)稱，基底部變窄。 除此以外，V4～V6導(dǎo)聯(lián)的R波幅度升高，且RV4> RV5> RV3，此為肥厚心肌除極向量增大的結(jié)果。 圖8: 心尖肥厚型心肌病的心超表現(xiàn) 如圖8，心臟彩超可見心尖部心肌明顯增厚； 04 Niagara瀑布樣T波：腦性T波倒置 圖9:心電圖與頭顱CT
頭顱MRI示急性腦水腫，梗死區(qū)血供來自右側(cè)大腦中動(dòng)脈下支，診斷急性缺血性腦卒中； 癥狀恢復(fù)后（6個(gè)月），復(fù)查心電圖（圖10）巨大T波倒置消失。
圖10:腦性T波 腦性T波指腦血管意外時(shí)心電圖出現(xiàn)的直立的、高尖的T波或倒置的寬大T波；可于數(shù)周或數(shù)月后自行消失，恢復(fù)正常。
腦性T波特點(diǎn)：
幼稚型T波多無動(dòng)態(tài)改變，且其振幅遠(yuǎn)遠(yuǎn)小于腦性T波。 05 肺栓塞的T波倒置
圖11:肺栓塞的T波改變
圖12:D-Dimer的化驗(yàn)結(jié)果 急性肺栓塞時(shí)T波倒置常出現(xiàn)于V1~V3導(dǎo)聯(lián)及III導(dǎo)聯(lián)，形態(tài)多呈尖銳對(duì)稱性，深度不等，倒置幅度Tv2> Tv3> Tv4; T波倒置常在急性肺栓塞發(fā)生1～2小時(shí)出現(xiàn)，常有動(dòng)態(tài)演變，治療后恢復(fù)順序?yàn)門v4> Tv3> Tv2> Tv1; 胸前導(dǎo)聯(lián)T波倒置變化特征與肺栓塞的相關(guān)指數(shù)明顯相關(guān)，大面積肺栓塞時(shí)，胸前導(dǎo)聯(lián)T波倒置出現(xiàn)的頻率最高。 溶栓后T波倒置在1～7天到達(dá)高峰（機(jī)制為心臟記憶），后逐漸恢復(fù)正常。 06 預(yù)激綜合征的T波倒置 患者各導(dǎo)聯(lián)QRS波前可見△波，考慮診斷為預(yù)激綜合征，ST-T為繼發(fā)性改變； 其T波倒置特點(diǎn)：
圖13: 預(yù)激綜合征 總 結(jié)
專家介紹
劉興鵬 劉興鵬 主任醫(yī)師、教授、博士生導(dǎo)師?，F(xiàn)任首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京朝陽醫(yī)院心律失常科主任。哈特瑞姆心臟醫(yī)生集團(tuán)創(chuàng)始人。 劉興鵬大夫心電圖時(shí)間3.0：始終以講述“心電圖波形背后的故事”為宗旨，深入淺出地講授判讀心電圖的思維方式和讀圖技巧。是國內(nèi)一檔通過互聯(lián)網(wǎng)服務(wù)于廣大基層醫(yī)生、年輕醫(yī)生和心電圖愛好者的臨床心電圖學(xué)系統(tǒng)培訓(xùn)欄目。 本文作者：紫菀 |
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