首先我們畫(huà)一下今天的重點(diǎn)！

• 疼痛點(diǎn)：足底接近足跟處。

發(fā)病原因

• 足底跖筋膜長(zhǎng)期過(guò)度牽拉，處于緊張狀態(tài)。

特點(diǎn)

• 早晨起床或者久坐站起來(lái)覺(jué)得特別疼，走路困難，走一會(huì)好一些，走多了有疼痛起來(lái)。

易患人群

• 長(zhǎng)期蹲著或蹬腳尖工作的人。經(jīng)常長(zhǎng)時(shí)間走路包括登山健身、徒步旅行、逛商店等活動(dòng)的人。

• 穿帶足弓墊的鞋子。

影像學(xué)檢查

• 有時(shí)可以發(fā)現(xiàn)骨刺，不過(guò)，無(wú)論骨刺在不在那里，它都是痛的，骨刺不是原因，而是長(zhǎng)期炎癥刺激，鈣沉積的結(jié)果。

治療

• 休息最重要也是根本，并以物理治療來(lái)改善足跟的疼痛，包括超短波、電療等。

• 久站或運(yùn)動(dòng)后引起的足跟疼痛，可在足跟部冰敷10分鐘～15分鐘。如無(wú)明顯改善，可考慮局部封閉治療。

• 使用帶有足弓支撐的鞋墊可均勻分散患者足底壓力，可在下肢負(fù)重時(shí)有效降低足底筋膜所受的拉力，進(jìn)而減少反復(fù)牽拉對(duì)足底筋膜的傷害。

• 口服非甾體類(lèi)抗炎鎮(zhèn)痛藥物治療。局部封閉治療，常用熱水泡腳，可以緩解病痛。

•  保守治療半年無(wú)效的可以做跖筋膜松解術(shù)，微創(chuàng)。

• 一般發(fā)生在圖標(biāo)記2的地方。

• 本病為后跟痛，與走路多、負(fù)重、體質(zhì)下降、近期體重明顯增加、鞋底薄有關(guān)。喜歡穿薄的硬底鞋的婦女多見(jiàn)。

• 常有一時(shí)性脫位或半脫位多合并關(guān)節(jié)囊的撕裂。

特點(diǎn)

• 坐一會(huì)突然站起時(shí)或睡醒覺(jué)后起床時(shí)著地疼痛明顯，活動(dòng)一會(huì)兒會(huì)明顯減輕。

原因

• 炎癥刺激的疼痛隨著足跟與地面的擠壓使血流增快，炎性物質(zhì)被部分帶走，疼痛緩解。休息時(shí)炎性物質(zhì)又在產(chǎn)生及積存在此。故再次著地還會(huì)疼痛。部位在跟下脂肪墊，性質(zhì)為無(wú)菌性炎癥。

也叫戰(zhàn)壕足

• 因?yàn)橐郧按蛘痰臅r(shí)候，戰(zhàn)士們沒(méi)有好的鞋子穿，蹲在寒冷潮濕的戰(zhàn)壕里，經(jīng)常幾天甚至幾個(gè)月，很多戰(zhàn)士都得了這種病，所以也叫戰(zhàn)壕足。

治療

• 更換鞋子，寬松，軟底的，最好是運(yùn)動(dòng)鞋，最好買(mǎi)兩雙，輪流穿，每次穿的時(shí)候先用吹風(fēng)筒吹干鞋子內(nèi)部，鞋子多拿出去曬太陽(yáng)。

• 盡量避免踩在潮濕、寒冷的地方，保持足底的溫暖，干燥。

• 跟腱標(biāo)示圖

• 跟腱炎標(biāo)示圖

• 一般指跟腱急慢性勞損后形成的無(wú)菌性炎癥。

• 跟腱炎可導(dǎo)致跟腱斷裂，也可直接暴力致斷裂！

• 跟腱斷裂恢復(fù)期用的跟腱靴！

病因

• 在運(yùn)動(dòng)過(guò)程中，小腿腓腸肌和跟腱承受了反復(fù)過(guò)度牽張力導(dǎo)致的。

• 另外，突然增加鍛煉的強(qiáng)度或頻率也常會(huì)引起跟腱炎。

• 當(dāng)跟腱在短時(shí)間內(nèi)承受的壓力過(guò)大時(shí)，可能會(huì)發(fā)生勞損、細(xì)微挫傷或撕裂，進(jìn)而出現(xiàn)無(wú)菌性炎癥。

• 扁平足人群增加了跟腱炎的風(fēng)險(xiǎn)！

癥狀

• 足跟部上方的、內(nèi)部的疼痛、酸痛、壓痛、僵硬，活動(dòng)后加劇。它可能發(fā)生在跟腱的任何一區(qū)域，痛感通常會(huì)在清晨或者劇烈運(yùn)動(dòng)后的休息期間發(fā)作。肌腱兩段受到擠壓時(shí)會(huì)有強(qiáng)烈疼痛或者壓痛。當(dāng)病變惡化，肌腱會(huì)腫大，在病變區(qū)域出現(xiàn)結(jié)節(jié)。

治療

運(yùn)動(dòng)

• 運(yùn)動(dòng)前要熱身，運(yùn)動(dòng)要逐漸停止下來(lái)，運(yùn)動(dòng)后做適當(dāng)?shù)姆潘苫顒?dòng)；

• 注意休息，避免負(fù)重，合理運(yùn)動(dòng)；

• 運(yùn)動(dòng)時(shí)穿合適的鞋子，選擇適合運(yùn)動(dòng)的頻率、運(yùn)動(dòng)的地面和運(yùn)動(dòng)的條件的鞋子；

• 經(jīng)常牽拉和加強(qiáng)小腿肌肉訓(xùn)練，在日常運(yùn)動(dòng)中逐漸增加登山、爬樓梯項(xiàng)目。如果需要，可逐漸增加速度和距離。

使用支撐墊

• 支撐墊可以抬高腳踝，以減少對(duì)跟腱的拉伸。還可在夜間睡眠時(shí)使用夾板，以保持跟腱固定。如果病情嚴(yán)重，建議穿步行靴或使用拐杖，以利跟腱修復(fù)。

手術(shù)治療

• 非手術(shù)治療（包括物理治療）能夠使跟腱炎在幾周時(shí)間內(nèi)得到痊愈和自我修復(fù)。如治療沒(méi)有效果，需要做手術(shù)來(lái)切除跟腱周?chē)难装Y組織。

外用藥

• 選用消炎止痛的藥物外敷。禁用封閉治療！

• 活動(dòng)后感到小腿發(fā)緊，疼痛，有時(shí)在起跳或落地、站立時(shí)小腿后側(cè)疼痛，重者在行走時(shí)就有小腿疼痛。沿跟腱周?chē)袎和?，痛點(diǎn)不集中，可觸到硬結(jié)或條索狀肌束，此處多有明顯壓痛。

• 晚期由于周?chē)M織增生粘連，可感到跟腱增粗，手感小腿三頭肌發(fā)僵、緊張。

• 在急性炎癥時(shí)，手握跟腱兩側(cè)，患者踝關(guān)節(jié)過(guò)度伸屈，可感到腱周?chē)心Σ粮校缤种形昭┮粯?，此時(shí)并伴有疼痛。

• 多因勞損，少數(shù)因急性傷后形成！

預(yù)防及治療

• 運(yùn)動(dòng)前熱身，避免長(zhǎng)時(shí)間行走及劇烈運(yùn)動(dòng)，運(yùn)動(dòng)后要手法放松。

• 熱水泡腳，活血止痛，必要時(shí)可封閉治療！
  

足跟部共有三個(gè)滑囊

• 一個(gè)位于皮膚與跟腱之間，叫跟腱后滑囊；

• 一個(gè)位于跟腱與跟骨后上角之間，稱(chēng)跟骨后滑囊；

• 另外一個(gè)位于跟骨結(jié)節(jié)下方，叫跟下滑囊。

• 有的是單個(gè)，有的是多個(gè)滑囊。滑囊炎都與直接壓迫、摩擦有關(guān)。

病因

• 骨結(jié)構(gòu)異常突出的部位，由于長(zhǎng)期、持續(xù)、反復(fù)、集中和力量稍大的摩擦和壓迫是產(chǎn)生滑囊炎的主要原因。長(zhǎng)期穿尖而窄的皮鞋易引起跟骨滑囊炎；

• 滑囊在慢性損傷的基礎(chǔ)上，也可因一次較大傷力而炎癥加劇、滑膜小血管破裂，滑液呈血性。

癥狀

• 早期在足跟的后上方只見(jiàn)到一個(gè)小的輕度變硬有壓痛的紅斑，病人常在此處貼上膠布以減輕鞋的壓迫。當(dāng)發(fā)炎的滑囊增大時(shí)，在跟腱上就出現(xiàn)一個(gè)疼痛的紅色腫塊。紅腫熱痛癥狀明顯。根據(jù)病人所穿鞋型，有時(shí)腫脹擴(kuò)展到跟腱的兩側(cè)。慢性病例的滑囊形成永久性纖維化。

治療

• 關(guān)鍵在于養(yǎng)，外用藥物止痛，熱水泡腳，避免穿高跟鞋和硬鞋，適當(dāng)運(yùn)動(dòng)，必要時(shí)關(guān)節(jié)鏡微創(chuàng)手術(shù)！

• 正位圖

• 側(cè)位圖

• 實(shí)體的末端病疼痛位置

• Haglund畸形X線表現(xiàn)

• Haglund畸形核磁表現(xiàn)

• 跟腱末端病壓痛區(qū)

• Haglund畸形最早由瑞典骨科醫(yī)生PatrickHaglund于1928年提出，認(rèn)為異常的跟骨后上突與跟腱下滑囊和跟腱組織機(jī)械性撞擊引起的后足疼痛。該畸形常會(huì)伴有跟腱下滑囊炎、跟腱淺層滑囊炎、跟腱炎和跟腱腱圍炎等跟腱末端病的病理變化。

• 末端病常因劇烈運(yùn)動(dòng)反復(fù)牽拉韌帶止點(diǎn)引起，早期不伴骨質(zhì)異常及畸形！開(kāi)始在活動(dòng)多后感到疼痛，以后可轉(zhuǎn)為持續(xù)性疼痛。檢查可見(jiàn)跟腱止點(diǎn)部外觀正?；蛟龃螅植繅和础Ｗ尣∪藛巫闾狨嗬щy或引發(fā)疼痛。X線表現(xiàn)：側(cè)位X線可見(jiàn)跟腱附著部可見(jiàn)骨質(zhì)增生。

癥狀

• 是足跟部的疼痛，休息后減輕，活動(dòng)后加重。查體時(shí)會(huì)發(fā)現(xiàn)跟腱兩側(cè)壓痛和腫脹，跟腱止點(diǎn)處深壓痛，足背屈時(shí)出現(xiàn)疼痛。表現(xiàn)為跟骨后上結(jié)節(jié)增生肥大。影響穿鞋，或穿窄小或硬幫的鞋后，突出部皮膚和鞋幫摩擦產(chǎn)生炎癥，引起疼痛。

治療

• 保守治療包括更換舒適的鞋襪，抬高患肢，注意休息，理療和按摩，使用支具，外用敷藥和使用非甾類(lèi)藥物抗炎鎮(zhèn)痛，必要時(shí)可以進(jìn)行封閉治療。

• 對(duì)于經(jīng)保守治療效果不佳的患者，則可以采用關(guān)節(jié)鏡下微創(chuàng)清理術(shù)。手術(shù)僅需跟腱旁2個(gè)7mm的切口就可以完成，術(shù)中用刨削刀清除跟骨后滑囊和炎性組織，用磨鉆切除跟骨后上方骨贅。術(shù)后患者佩戴3-4周支具，按照康復(fù)計(jì)劃訓(xùn)練10周左右就可以恢復(fù)。

• 跟骨高壓癥疼痛區(qū)標(biāo)示圖

• 跟骨鉆孔減壓術(shù)

• 外側(cè)標(biāo)示區(qū)

病因

• 骨內(nèi)部壓力太高引起。

易患人群

• 高體重和長(zhǎng)期穿硬底鞋從事長(zhǎng)時(shí)間站立工作的人容易得此病。

查體

• 在跟骨的內(nèi)側(cè)、外側(cè)、跖側(cè)均有壓痛和叩擊痛。

• 早期跟骨X線片多無(wú)異常，病程長(zhǎng)者可有脫鈣征象。

• 化驗(yàn)結(jié)果正常。

• 一般的非手術(shù)療法效果不佳，且有時(shí)可使跟骨疼痛加重。

診斷標(biāo)準(zhǔn)

• 跟骨以晨間下地負(fù)重時(shí)最明顯，并有明顯的靜息痛或靜息時(shí)跟骨酸脹感；

• 跟骨壓痛廣泛，無(wú)固定壓痛點(diǎn)；

• 發(fā)病早期患肢抬高休息可使跟痛減輕或消失；

• 患者多為中老年人。

與其它幾種腳跟痛的鑒別

• 其他幾種病都是局部疼痛，而跟骨高壓癥是跟骨的兩側(cè)，足底，后側(cè)擠壓時(shí)都會(huì)引起明顯的疼痛。

治療

• 早期抬高下肢休息，1～2周后癥狀可緩解或消失，亦可采用物理療法。

• 經(jīng)非手術(shù)療法無(wú)效者，宜行手術(shù)治療，其目的是降低跟骨內(nèi)壓力。鉆孔減壓術(shù)為常用方法！

• 附骨竇區(qū)

• 實(shí)體標(biāo)示區(qū)

• 跗骨竇綜合征關(guān)節(jié)鏡手術(shù)入路

• 骨跗骨竇綜合征指踝扭傷后跗骨竇的持續(xù)性疼痛。

• 發(fā)病機(jī)制不清，可能與距跟骨間韌帶或踝下十字韌帶主干的部分?jǐn)嗔严嚓P(guān)。

• 典型表現(xiàn)是踝外側(cè)和跗骨竇部有慢性疼痛。

病因

• 70%以上是由踝關(guān)節(jié)損傷引起，臨床主要癥狀是足外側(cè)部持續(xù)疼痛，足后跟部穩(wěn)定性較差。病理上表現(xiàn)為：竇腔內(nèi)出血，韌帶撕裂，疤痕形成，關(guān)節(jié)滑膜增生疝入竇腔，周?chē)w維組織增生包饒或壓迫血管導(dǎo)致竇腔壓力增高。

診斷

癥狀

• 跗骨竇區(qū)疼痛，足旋后或內(nèi)收時(shí)加重。行走時(shí)局部疼痛，有恐懼感，尤其在不平的路面。大部分患者伴有打軟癥狀，但無(wú)機(jī)械性不穩(wěn)。

查體

• 壓痛跗骨竇區(qū)有銳性壓痛；

• 踝被動(dòng)內(nèi)翻痛：踝關(guān)節(jié)做被動(dòng)內(nèi)翻或旋后檢查時(shí)，跗骨竇部疼痛；

• 抽屜試驗(yàn)和內(nèi)翻試驗(yàn)：無(wú)踝關(guān)節(jié)不穩(wěn)定，距下關(guān)節(jié)可陽(yáng)性。診斷性封閉：跗骨竇局部注射2％利多卡因2ml，如果疼痛消失，可確診。

治療

• 在局部封閉治療，如果局部封閉治療無(wú)效，需要手術(shù)治療。

• 一般來(lái)說(shuō)，局部封閉對(duì)疼痛可能有效，但對(duì)行走時(shí)的恐懼感無(wú)效。

• 手術(shù)治療包括局部清理和伴發(fā)損傷的治療，對(duì)于跗骨竇局部的滑膜炎、疤痕組織在關(guān)節(jié)鏡下徹底清理可以緩解局部疼痛，對(duì)于有行走恐懼感的病例，往往存在伴發(fā)踝關(guān)節(jié)外側(cè)副韌帶的陳舊性損傷，需要同時(shí)進(jìn)行踝關(guān)節(jié)穩(wěn)定性重建。

• 對(duì)于伴發(fā)距下關(guān)節(jié)晚期關(guān)節(jié)炎的病例或已出現(xiàn)局部畸形的病例，可以采用跗骨竇融合固定術(shù)，固定跗骨竇局部關(guān)節(jié)，從而達(dá)到消除疼痛的目的。

距下關(guān)節(jié)炎

• 指與距骨構(gòu)成的關(guān)節(jié)內(nèi)病變。

• 距下關(guān)節(jié)炎疼痛區(qū)

• 多由外傷引起，關(guān)節(jié)面匹配關(guān)系紊亂引起關(guān)節(jié)磨損加重，導(dǎo)致關(guān)節(jié)炎癥狀出現(xiàn)。

• 主要表現(xiàn)為關(guān)節(jié)部位的疼痛，活動(dòng)及勞動(dòng)能力嚴(yán)重受到影響。以負(fù)重時(shí)明顯，休息時(shí)減輕，后期關(guān)節(jié)骨質(zhì)硬化，關(guān)節(jié)間隙變窄，骨贅形成。以跟骨骨折引起常見(jiàn)。大部分病人最終需關(guān)節(jié)融合。

跟骨腫瘤

• 跟腱腫瘤

• 跟腱黃瘤

• 十分少見(jiàn)，大部分可通過(guò)X線及核磁檢查發(fā)現(xiàn)，治療方法為骨腫瘤的治療方案。跟腱黃瘤本身不引起疼痛，但影響穿鞋，易導(dǎo)致受壓引起疼痛。

• 多見(jiàn)于青壯年，女性多于男性，可有家族史，多有家族性高脂蛋白血癥病史，其脂質(zhì)和脂蛋白代謝異常多因先天性家族性缺陷所致。

• 治療可手術(shù)完全切除腫瘤，行跟腱重建！

• 平足癥是指足內(nèi)側(cè)縱弓平坦，負(fù)重力線不正常，出現(xiàn)疲乏或疼痛癥狀的足扁平畸形。先天性或姿態(tài)性導(dǎo)致足弓低平，足部軟組織松弛，跟骨外翻。

• 足弓展示圖

• 扁平足實(shí)體圖

• 足部外翻

• 足印顯示扁平足的嚴(yán)重程度

早期癥狀

• 踝關(guān)節(jié)前內(nèi)側(cè)疼痛，長(zhǎng)時(shí)站立或步行加重，休息減輕，疼痛關(guān)節(jié)外面腫脹，以足舟骨結(jié)節(jié)處為甚步履艱難，雙足跟腱呈八字形。

病因

后天性

• 雙足長(zhǎng)期負(fù)重站立，體重增加，長(zhǎng)途跋涉過(guò)度疲勞，維持足弓肌肉、韌帶、關(guān)節(jié)囊及腱膜等軟組織逐漸衰弱，足弓逐漸低平；

• 長(zhǎng)期有病臥床，缺乏鍛煉，肌萎縮，張力減弱，負(fù)重時(shí)足弓下陷；

• 穿鞋不當(dāng)，鞋跟過(guò)高，長(zhǎng)期體重前移，跟骨向前下傾斜，足縱弓遭到破壞；

• 足部骨病如類(lèi)風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎，骨關(guān)節(jié)結(jié)核等；

• 脊髓灰質(zhì)炎后遺平足癥。

先天性

• 足副舟骨、足舟骨結(jié)節(jié)過(guò)大，脛后肌附著處軟弱；

• 第2骨較短，其他跖骨承受重力過(guò)多，促使足弓扁平；

• 足跗骨間軟骨性或纖維性聯(lián)合，常見(jiàn)有跟距、跟骨及跗骨間等聯(lián)合均可導(dǎo)致平足癥。

治療

• 以矯形鞋、足弓墊為主，必要時(shí)行跟骨截骨！

• 足跟以外的疾患引起跟痛癥者，有類(lèi)風(fēng)濕性脊椎炎，壓迫骶神經(jīng)根的腰椎間盤(pán)突出，發(fā)生在小腿的脛神經(jīng)擠壓等。

• 臨床治療以治療原發(fā)病為主。

• 青少年的骨突炎是引起青少年足跟痛的原因之一。

• 足部疼痛鍛煉方法圖解

• 伸展小腿肌肉

• 伸展足底筋膜

• 拉伸大腳趾

• 牽拉足弓

病例一

• 宋某，男，58歲，左跟疼痛1月余。

• 封閉治療后腫痛難忍。

• 熱彌散。

• MRI增強(qiáng)。

• 對(duì)于足跟痛的患者，由于該部位難以吸收液體，筋膜組織厚，局部又有炎癥性改變，打進(jìn)去后局部壓力非常高，可能引起更嚴(yán)重的癥狀，因此足底不建議封閉治療！

關(guān)節(jié)鏡治療跟痛癥

• 主要目的：是松解或切斷攣縮的筋膜，進(jìn)行減壓處理，同時(shí)對(duì)局部炎癥的情況進(jìn)行清理。

• 關(guān)節(jié)鏡下定位：筋膜后方，起于跟骨，以骨骼表面為切入點(diǎn)，只切斷跖腱膜。手術(shù)中需要有槽的鞘管，顯露后用等離子或鉤刀鉤斷。

病例二

• 楊某某，女，58歲，左足跟疼痛2年。

• 手術(shù)設(shè)計(jì)，標(biāo)記跟腱、內(nèi)外踝、腓腸神經(jīng)等。

• 為了入路的準(zhǔn)確性，需要進(jìn)行電視透視定位。

• 先做外側(cè)切口，4.0mm的交換棒穿入，經(jīng)過(guò)跟骨表面自內(nèi)側(cè)穿出。

• 交換棒的作用是引入關(guān)節(jié)鏡鞘管，建立工作通道。

• 關(guān)節(jié)鏡在內(nèi)側(cè)，刨刀、等離子刀在外側(cè)。

• 跖腱膜的止點(diǎn)廣闊，顯露容易。

• 骨贅增生一般都呈鳥(niǎo)嘴狀。

• 可以利用打磨頭打磨處理。

• 打磨后檢查，順便用等離子刀清理。

• 手術(shù)錄像。

• 手術(shù)最后可以用克氏針向跟骨鉆孔減壓。

• 術(shù)后切口。

• 手術(shù)后DR復(fù)查骨贅消失。

• 技術(shù)要點(diǎn)：只要關(guān)節(jié)鏡定位準(zhǔn)確，療效普遍比較滿意。

• 熱敷：熱水浴足是一種簡(jiǎn)單且易行的方法，它可以改善局部血液循環(huán)，消除無(wú)菌性炎癥反應(yīng)，減輕足部的疼痛；

• 足部加墊：可以采取的方法有①開(kāi)窗法：即在較厚的（海綿或氈子塑料泡沫均可）鞋墊與跟骨痛相應(yīng)部位剪成空洞，大小隨疼痛范圍而定。②墊高法：在足下痛點(diǎn)相應(yīng)部位用綿花或舊布、毛巾等墊高鞋墊5～10mm，對(duì)跟下滑囊炎有持續(xù)擠壓按摩作用，促使局部炎癥擴(kuò)散；

• 研磨法：腳踩圓球形（玻璃或鋼鐵，木材，膠制均可）直徑2～3cm。踩在跟痛點(diǎn)（脫鞋踩）流動(dòng)研磨，每天2次，每次10min。

• 滾動(dòng)法：將圓木棒或鐵棒踏在腳跟下，在地上前后流動(dòng)，可以按摩全足部軟組織，對(duì)腱膜炎、跟下囊炎和脂肪墊炎都很有效。每日1～2次，每次10min；

• 跖筋膜炎：可試穿足內(nèi)翻鞋，內(nèi)側(cè)足弓墊起，或足跟下墊一中間挖空的海綿墊圈，必要時(shí)可用非阿片類(lèi)藥物止痛。若疼痛持續(xù)或嚴(yán)重可考慮局麻藥如激素局部注射，如果注射部位準(zhǔn)確療效較好；

• 跟下脂肪墊功能缺損：解熱鎮(zhèn)痛藥，必要時(shí)可用長(zhǎng)效局麻藥阻滯；

• 踝管綜合征：解熱鎮(zhèn)痛藥，必要時(shí)可用長(zhǎng)效局麻藥和激素踝管內(nèi)注射，也可采用經(jīng)皮電刺激止痛。個(gè)別病例可采用手術(shù)松解術(shù)；

• 跟部滑囊炎：可選用手術(shù)治療、解熱鎮(zhèn)痛藥和局麻藥加激素注射。