內(nèi)科呼吸系統(tǒng)疾病習(xí)題及答案

四、病例分析??

（一）某男性患者，70歲，因反復(fù)咳嗽、咳痰20年，氣促5年，加重并雙下肢浮腫5天入院?；颊?0年前開始出現(xiàn)咳嗽、咳痰，常在受涼感冒后加重，好發(fā)于冬春季，每次發(fā)作用青霉素等抗菌素治療緩解。5年前出現(xiàn)活動后心悸、氣促，5天前因感冒后上述癥狀加重，并出現(xiàn)雙下肢浮腫。?? 查體：T38.5℃,?P108次/分，R28次/分，BP120/80mmHg，發(fā)育正常，慢性病容，神志清楚，口唇發(fā)紺，頸靜脈充盈，桶狀胸，叩診過清音，聽診雙肺可聞及少量哮鳴音，雙肺底可聞及濕啰音，腹軟無壓痛，肝肋下2cm，肝頸靜脈回流征陽性，脾未捫及，雙下肢凹陷性水腫。??輔助檢查：血常規(guī)：Hb146/L,?WBC?11.2×109/L,?N?82%,?L?18%,?Plt?200×109/L；電解質(zhì):?Na+??140mmol/L,?K+??3.2mmol/L,?Cl-?100mmol/L；血?dú)夥治觯篜H?7.301??PaO2??58mmHg,?PCO2??80mmHg,?HCO3-??31mmol/L；胸片：雙肺紋理增粗、紊亂，肋間隙增寬，雙膈低平，右下肺動脈干增粗；ECG：肢導(dǎo)聯(lián)QRS波低電壓，Rv1+Sv5＝1.2mv；??

問題：（1）給出病人的完整診斷？???（2）主要的鑒別診斷？???????（3）處理原則？???

分析步驟??????????? ?1．診斷：慢性阻塞性肺疾?。毙约又仄冢???????????????慢性肺源性心臟病???????????????????心功能失代償期???????????????呼吸衰竭（Ⅱ型）、呼吸性酸中毒并代謝性酸中毒???????????????低鉀血癥?? 2．主要鑒別診斷：冠心病、風(fēng)濕性心臟病、原發(fā)性心肌病。?? ? ?14? 3．處理原則：積極控制感染；通暢呼吸道，改善呼吸功能；糾正缺氧和二氧化碳潴留；控制呼吸和心力衰竭。??

（二）王××，男性，20歲，因突然寒戰(zhàn)，高熱，咳痰,胸痛2日急癥入院，2日前劇烈運(yùn)動后冷水洗澡，當(dāng)即打噴嚏，晚10時許寒戰(zhàn)高熱達(dá)390C，伴輕咳，自服APC?1片，次日仍高熱，并出現(xiàn)右下胸痛，咳稠痰，鐵銹色樣，量不多，深呼吸時胸痛明顯，稍氣促，全身疼痛不適，惡心，嗜睡，納差，尿少而就診，并急收入院。查體：T?39°C,?R?26次/分，P?128次/分，BP?76/50mmHg,發(fā)育正常，營養(yǎng)中等，嗜睡，急性重病容，唇紺，皮膚濕冷，無出血點(diǎn)，頸軟，氣管居中，淺表淋巴結(jié)不大，頸靜脈不充盈，胸廓對稱，右下肺呼吸運(yùn)動減弱，語顫增強(qiáng)，叩呈濁音，有管狀呼吸音，余肺呼吸音清晰，未聞及干濕啰音，心界不大，心率??128次/分，律齊，腹平軟，無壓痛，肝肋下1cm，質(zhì)軟，輕觸痛，脾未捫及，無病理征，血常規(guī)Hb?120g/L,WBC?20×109/L,??N??0.89、?L?0.11,?血?dú)夥治鰌H??7.28,?PCO2??30mmHg???HCO3-?15mmol/L,???Cl-?100mmol/L，K＋?4.5mmol/L。?

?問題：?? (1)寫出該患者的入院診斷及診斷依據(jù)。????????(2)要與哪些疾病鑒別，還需作哪些檢查？???(3)請制定治療措施。?

分析步驟?? (1)?診斷：???肺炎球菌肺炎??????????????感染性休克??????????????代謝性酸中毒?? 診斷依據(jù)：①受涼后急起寒戰(zhàn)，高熱，咳痰，胸悶，且痰為鐵銹色，伴尿少。②查體：BP?76/50mmHg,急性重病容，唇紺，皮膚濕冷，右下肺呼吸運(yùn)動減弱，語顫增強(qiáng)，叩呈濁音，有管狀呼吸音，HR?128次/分。③實(shí)驗(yàn)室檢查：WBC?20×109/L，N：0.89? (2)需與下述疾病鑒別：①干酪性肺炎，②其他病原體所致肺炎，③急性肺膿腫，④肺癌，⑤滲出性胸膜炎。?? 需進(jìn)一步檢查：①連續(xù)3次痰培養(yǎng)+藥敏，②胸片，③必要時纖支鏡檢。? (3)治療措施：①積極抗炎：大量青霉素靜滴；②支持對癥：臥床休息，吸氧，補(bǔ)液，降溫,止咳化痰；③糾正感染性休克：a.補(bǔ)充血容量，糾正酸中毒；b.應(yīng)用血管?活性物質(zhì)；c.使用激素；d.糾正水電解質(zhì)紊亂及酸堿失衡