妊娠期急性脂肪肝（acute fatty of pregnancy ，AFLP)指在沒有其他原因情況下出現(xiàn)肝臟代謝能力下降的急性肝功能衰竭。1980年前，發(fā)病十分罕見，近十年由于對妊娠期急性脂肪肝的認(rèn)識(shí)有所提高，發(fā)生率在1/7000-1/13000之間。1985年AFLP母兒死亡率高達(dá)85%，現(xiàn)孕婦死亡率下降至12.5-18%，圍產(chǎn)兒死亡率7-58%。AFLP是徘徊于產(chǎn)科與內(nèi)科之間的疾病，臨床極易誤診，如果提高對疾病的早期認(rèn)識(shí)，就可以改善預(yù)后，重視AFLP的診斷，可以減少死亡。

　　AFLP臨床癥狀與體征都缺乏特異性，為排除性診斷（不是結(jié)論性），確診相當(dāng)困難，但如不及時(shí)確診，又會(huì)危及孕婦和/或胎兒生命。AFLP孕婦的循證處理有些困難，早期診斷、有效處理是關(guān)鍵，如病程>2周，死亡率增加，既往認(rèn)為發(fā)病急驟，兇猛，現(xiàn)在認(rèn)為多是早期沒有識(shí)別。AFLP的病因尚未確定，可能為多方面的原因，如與激素水平、免疫應(yīng)答、脂質(zhì)代謝、蛋白質(zhì)代謝等因素有關(guān)。

　　AFLP的一般臨床特點(diǎn)：妊娠各階段都可發(fā)病，尤其妊娠晚期，最早23周，年齡、產(chǎn)次、種族對發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)無關(guān)，多胎和男胎更多，發(fā)病前數(shù)天、數(shù)周幾乎所有患者出現(xiàn)乏力，75%出現(xiàn)惡心嘔吐及類流感癥狀，43%出現(xiàn)上腹痛，40%出現(xiàn)頭痛，37%出現(xiàn)黃疸，30%出現(xiàn)發(fā)熱，10%出現(xiàn)瘙癢，很快出現(xiàn)黃疸病迅速升高。2006-2013年中南大學(xué)湘雅一院與湘雅二院收治同時(shí)符合國內(nèi)診斷及美國Swansea診斷標(biāo)準(zhǔn)的患者78例，發(fā)病年齡的頻數(shù)分布圖顯示在34-35周左右。

　　AFLP病程變化特點(diǎn)：1、潛伏期：許多孕婦都經(jīng)歷了一個(gè)機(jī)體狀況逐漸變壞加重的過程，黃疸癥狀可能不明顯。Castro研究顯示，在AFLP病情發(fā)展和惡化之前，平均潛伏期（1-21）天。因此臨床上明智的做法是重視妊娠晚期出現(xiàn)惡心、嘔吐、上腹部不適或右上腹疼痛不適等前驅(qū)癥狀，放寬肝功能檢查指征。

　　AFLP可能伴發(fā)：1、子癇前期：50%發(fā)展為子癇前期，25%伴有HELLP ; 2、低血糖；3、肝外表現(xiàn)有胰腺炎、食管炎；4、短期內(nèi)出現(xiàn)多臟器功能衰竭和DIC：60%嚴(yán)重病例出現(xiàn)意識(shí)水平下降或昏迷，肝性腦?。ㄑ鼻宄系K），可伴發(fā)肝破裂、肝血腫，由于抗利尿激素酶在肝臟滅火減少，出現(xiàn)中樞性尿崩癥，60%出現(xiàn)急性腎動(dòng)能衰竭，消化道、創(chuàng)面嚴(yán)重出血。

　　AFLP輔助檢查特點(diǎn)：1、白細(xì)胞升高（2-3萬），中性粒細(xì)胞高；2、血小板進(jìn)行性降低；3、持續(xù)嚴(yán)重低血糖；4、SGPT/SGOT升高，典型者比正常值上限高3-10倍；5、血清膽紅素升高（直接膽紅素）；6、尿膽紅素常為陰性；7、酶膽分離；8、血尿酸較早即升高；9、高血氨；10、DIC指標(biāo)異常，凝血酶原時(shí)間延長。

　　AFLP影像學(xué)檢查特點(diǎn)：1、B超肝區(qū)彌漫高密度區(qū)，回聲呈雪花狀，強(qiáng)弱不均的肝波衰減的典型脂肪肝波形，而肝內(nèi)管道走向不清；2、CT：肝實(shí)質(zhì)均勻一致密度減低，顯示肝臟脂肪浸潤，為避免胎兒接觸放射線，分娩前最好避免腹部CT；3、MRI，在搶救病人時(shí)進(jìn)行檢查不太現(xiàn)實(shí)。各種影像學(xué)方法的評(píng)價(jià)，除了超聲，其他設(shè)備不可能安置在產(chǎn)房，也不便于床旁進(jìn)行，各種檢查假陽性及假陰性診斷率相同，疑似診斷，尤其是分娩后病情不能很快改善時(shí)，行肝臟影像檢查。

　　MRI在AFLP診斷中的價(jià)值：前瞻性研究5例可疑AFLP患者（符合至少六項(xiàng)Swansea標(biāo)準(zhǔn)），MRI質(zhì)子密度脂肪含量測定（proton density fat fraction ，正常PDFF<5%），結(jié)果4例Swansea，1例HELLP,結(jié)論：對于符合Swansea  6項(xiàng)標(biāo)準(zhǔn)以上的患者可以在產(chǎn)前行MRI，生化指標(biāo)改善后復(fù)查MRI評(píng)估PDFF變化，MRI似乎可以替代肝臟活檢明確AFLP診斷。

　　肝臟活檢AFLP病理要點(diǎn)：肝細(xì)胞內(nèi)脂肪沉積，肝小葉結(jié)構(gòu)存在，無肝細(xì)胞壞死。正常肝臟脂肪含量5%，AFLP為13-19%；牢記有凝血功能紊亂時(shí)進(jìn)行活檢的風(fēng)險(xiǎn)，對組織學(xué)診斷的需要應(yīng)在個(gè)體基礎(chǔ)上認(rèn)真評(píng)估。雖然肝臟活檢是金標(biāo)準(zhǔn)，但一定要慎用。

　　AFLP診斷依據(jù)：1、妊娠晚期突發(fā)無原因惡心嘔吐，上腹痛和進(jìn)行性黃疸；2、妊娠婦女無肝病史和肝炎接觸史，各種肝炎標(biāo)志物陰性；3、肝腎功能異常，ALT、堿性磷酸酶、膽紅素升高，以直接為主，尿膽紅素陰性，尿酸、肌酐、尿素氮均升高；4、持續(xù)性低血糖；5、白細(xì)胞計(jì)數(shù)升高，血小板計(jì)數(shù)減低；6、凝血功能障礙；7、超聲提示肝區(qū)彌散的密集光點(diǎn)，呈雪花狀，強(qiáng)弱不均，肝萎縮者肝臟縮?。?、肝穿刺示肝細(xì)胞漿中有脂肪小滴，表現(xiàn)為彌漫性微粒性脂肪變性、炎癥、壞死不明顯，肝小葉完整。

　　美國Swansea 診斷標(biāo)準(zhǔn)：1、嘔吐；2、腹痛；3、多尿、煩渴；4、腹痛；5、膽紅素升高（>14umol/L);6、低血糖（<4mmol/L);7、尿酸升高（>340umol/L);8、白細(xì)胞升高（>11×109/L）；9、B超顯示腹水或亮肝；10、ALT或AST升高（>42U/L);11、血氨升高（>47umol/L)；12、腎臟損傷（肌酐>150umol/L)；13、凝血異常（PT>145或APTT>345）。符合以上6項(xiàng)以上，可確診，診斷敏感度100%，特異度57%，肝細(xì)胞脂肪變預(yù)測值85%。

　　AFLP篩查和診斷標(biāo)準(zhǔn)評(píng)價(jià)：國內(nèi)診斷標(biāo)準(zhǔn)和Swansea 診斷標(biāo)準(zhǔn)診斷敏感性均為100%，Swansea 診斷標(biāo)準(zhǔn)為條目性，易于診斷，適合門診篩查。AFLP集中篩查時(shí)間可從妊娠34周以后開始，白細(xì)胞、肝功能聯(lián)合凝血功能測定可作為門診篩查的一線指標(biāo)和方案，消化道癥狀、腎功能、腹部超聲推薦作為門診篩查的二線指標(biāo)和方案。高度懷疑、偏遠(yuǎn)地區(qū)、不便復(fù)診者，首次就診就可一線、二線聯(lián)合篩查。

　　AFLP的臨床分型：1、輕度：可有嗜睡而無昏迷；腎功能損害輕；DIC癥狀輕；發(fā)病一周內(nèi)/產(chǎn)后發(fā)??；無自覺癥狀或自覺癥狀輕微；血糖2.2mmol/L以上；纖維蛋白>0.8g/L;肌酐<133mmol/L；血氨正常。2、重度：常有昏迷；嚴(yán)重腎功能損害；DIC；發(fā)病一周以上/產(chǎn)前發(fā)??；有自覺癥狀或自覺癥狀重微；血糖2.2mmol/L以下；纖維蛋白<0.8g/L;肌酐>133mmol/L；血氨升高并快速上升。

　　AFLP可與妊娠晚期其他疾病同時(shí)存在，需要與子癇前期、HELLP綜合征、急性病毒性肝炎及妊娠期肝內(nèi)膽汁淤積癥進(jìn)行鑒別診斷：

1、AFLP具有特點(diǎn)：發(fā)病時(shí)間為30-40周，起病方式急驟，發(fā)病率0.01%，發(fā)熱與黃疸同時(shí)出現(xiàn)，無皮膚瘙癢，有上腹痛，可有血壓增高，DIC，肝臟多萎縮，肝炎標(biāo)志物陰性，肝臟病理嚴(yán)重脂肪浸潤，總膽紅素中重度增高，AST、ALT輕中度升高，白細(xì)胞升高，血糖降低，無破碎紅細(xì)胞及尿膽紅素，尿酸升高，PT/APTT延長；

2、HELLP綜合征特點(diǎn)：發(fā)病時(shí)間為中孕至產(chǎn)后數(shù)天，起病方式漸進(jìn)性，發(fā)病率2-12%，可有上腹痛，血壓增高，肝臟包膜下血腫，肝炎標(biāo)志物陰性 ，總膽紅素升高，以間接膽紅素升高為主，AST、ALT輕中度升高，白細(xì)胞正常，血糖正常，有破碎紅細(xì)胞，尿膽紅素陰性，尿酸正常或升高，PT/APTT正常；

3、病毒性肝炎（VHP)特點(diǎn)：發(fā)病時(shí)間為任何時(shí)間，起病方式漸進(jìn)性，發(fā)病率不清，發(fā)熱在黃疸出現(xiàn)之前，可有輕度皮膚瘙癢，無上腹痛及血壓增高，有DIC，肝臟早期大后期小，肝炎標(biāo)志物陽性，肝臟病理為大塊狀壞死，炎性浸潤，總膽紅素重度增高，AST、ALT升高，如下降提示病情加重，白細(xì)胞基本正常，血糖正常，無破碎紅細(xì)胞，尿膽紅素陽性，尿酸正常，PT/APTT可延長；

4、妊娠期肝內(nèi)膽汁淤積癥特點(diǎn)：發(fā)病時(shí)間80%為>30周，起病方式漸進(jìn)性，發(fā)病率1-4%，無發(fā)熱，全身情況良好，皮膚瘙癢為首發(fā)癥狀，無上腹痛，肝臟偶有變化，肝炎標(biāo)志物陰性，肝臟病理為膽汁淤積，膽酸形成，特征性指標(biāo)是總膽汁酸和肝膽酸增高，膽紅素輕中度增高，AST、ALT輕中度升高，白細(xì)胞正常，血糖正常，無破碎紅細(xì)胞及尿膽紅素，尿酸正常，PT/APTT正常。

　　監(jiān)護(hù)病人，一旦確診為AFLP或高度懷疑AFLP立即轉(zhuǎn)有搶救條件的醫(yī)院救治，盡快胎兒娩出。

1、病人監(jiān)護(hù)——孕婦及胎兒都需要。因胎兒情況變化快，需持續(xù)胎心監(jiān)護(hù)至妊娠結(jié)束，需入住ICU治療，24小時(shí)記錄所有重要生命體征，通常建議凝血障礙發(fā)生前放置中心靜脈插管，進(jìn)行有創(chuàng)性血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測，Q2h復(fù)查實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)血糖，Q6h查凝血酶原時(shí)間、肝腎功能、電解質(zhì)、血細(xì)胞計(jì)數(shù)。

2、綜合性搶救措施。護(hù)肝，糾正凝血功能障礙，糾正低蛋白血癥，糾正電解質(zhì)，糾正低血糖，維持正常血容量，防止感染和其他并發(fā)癥，神志欠清時(shí)維持氣道通暢，合并子癇前期時(shí)給予硫酸鎂解痙，終止妊娠防治產(chǎn)后出血，必要時(shí)切除子宮。

3、胎兒娩出方：最重要最根本的治療是分娩，這似乎是改善母體狀況和保護(hù)胎兒的最佳方式。至今未發(fā)現(xiàn)產(chǎn)前有好轉(zhuǎn)的病例，決定分娩同時(shí)給產(chǎn)科醫(yī)生出了一個(gè)難題，自然分娩對于合并凝血功能障礙孕婦，可最大限度的減少創(chuàng)面出血的風(fēng)險(xiǎn)，但分娩過程可能需要較長時(shí)間，加重病情，剖宮產(chǎn)能使分娩更快結(jié)束，但有可能引起大出血，可根據(jù)孕婦和胎兒狀況嚴(yán)重程度，做個(gè)體化選擇。剖宮產(chǎn)為首選分娩方式，但要在血制品準(zhǔn)備充分的情況下進(jìn)行。優(yōu)點(diǎn)是手術(shù)時(shí)間短，減少待產(chǎn)中的體力消耗，減輕肝腎負(fù)擔(dān)，即使發(fā)生DIC在一定治療配合下也可進(jìn)行剖宮產(chǎn)。麻醉方式的選擇如凝血功能糾正，選擇阻滯麻醉，反之選擇全麻。剖宮產(chǎn)術(shù)中出現(xiàn)不可控制大出血，選擇子宮切除術(shù)。隨著子宮收縮藥物的進(jìn)步，子宮切除率減少。

４、預(yù)防肝昏迷：減少氨及毒素生成和吸收，禁止或減少食物中蛋白質(zhì)含量，保持大便通暢，應(yīng)用脫氨藥物，如精氨酸每日10-20mg假如葡萄糖液靜點(diǎn)，乙酰谷氨酰每日靜點(diǎn)1g,補(bǔ)充支鏈氨基酸，支鏈氨基酸250ml加等量葡萄糖液靜點(diǎn)，每日兩次，7天一療程。

５、糾正凝血功能障礙。輸新鮮血漿、補(bǔ)充凝血因子、輸新鮮血液、紅細(xì)胞、血小板、纖維蛋白原等，輸凝血酶III、維生素K，白蛋白等。

　　AFLP預(yù)后：必須明確AFLP死亡率和醫(yī)生的診斷水平、檢測手段、治療方案相關(guān)。預(yù)后的關(guān)鍵與疾病嚴(yán)重程度、臨床識(shí)別的遲早、終止妊娠是否及時(shí)、加強(qiáng)支持等有關(guān)。經(jīng)治療，凝血功能障礙月1周左右恢復(fù)，肝臟損害產(chǎn)后一月恢復(fù)正常，無慢性肝病后遺癥，死亡病例都因肝外并發(fā)癥導(dǎo)致肝衰竭。

　　復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)：近年來已有多例復(fù)發(fā)報(bào)道，AFLP康復(fù)后再次妊娠出現(xiàn)復(fù)發(fā)征象。AFLP再次妊娠復(fù)發(fā)者應(yīng)該終止妊娠。Jamal等研究追溯10例經(jīng)產(chǎn)AFLP患者，此后有15次妊娠生育史，其中有3次妊娠患AFLP，AFLP患者再次妊娠仍有一定的復(fù)發(fā)傾向。