作　者：田紀(jì)偉  上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第一人民醫(yī)院

編　輯：杜長(zhǎng)志  南京鼓樓醫(yī)院

隨著社會(huì)的發(fā)展，高處墜落和交通事故所致的高能量損傷日益增多。輕型損傷大多集中在脊柱前中柱，這類患者多采用保守治療。而嚴(yán)重胸腰椎爆裂性骨折是脊柱的三柱損傷，其可引起明顯的椎體高度下降，脊柱后凸畸形，骨折塊移位壓迫脊髓，造成截癱等，給社會(huì)和家庭造成沉重負(fù)擔(dān)。為有效地解除椎管壓迫，重建脊柱穩(wěn)定性，常需要手術(shù)治療。當(dāng)前，前路手術(shù)創(chuàng)傷大且難以完成脊髓后方的減壓和脊柱后柱穩(wěn)定，單純后路手術(shù)不能進(jìn)行前方的減壓和脊柱前中柱的穩(wěn)定，而前后路聯(lián)合手術(shù)創(chuàng)傷大、時(shí)間長(zhǎng)、費(fèi)用高。

本視頻中，田紀(jì)偉教授闡述了胸腰椎骨折的因素和分型，結(jié)合病例介紹了后路、前路和前后聯(lián)合手術(shù)入路的優(yōu)缺點(diǎn)以及手術(shù)適應(yīng)證。面對(duì)手術(shù)難度大、風(fēng)險(xiǎn)高、創(chuàng)傷大的前后路聯(lián)合手術(shù)方式，提出了一種簡(jiǎn)單、有效、風(fēng)險(xiǎn)小的經(jīng)后路前方支撐術(shù)式，并詳解了其手術(shù)操作技巧。

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? 重點(diǎn)一

隨著國(guó)民經(jīng)濟(jì)建設(shè)的高速發(fā)展，高能量造成的嚴(yán)重脊柱骨折日益增多。其中車禍傷、高處墜落等因素占胸腰椎骨折患者總體的80%。胸腰椎骨折，最為最常見(jiàn)的損傷類型，嚴(yán)重時(shí)可造成脊柱脫位、椎管內(nèi)占位等，而重大神經(jīng)損傷的發(fā)生率高達(dá)30%。

? 重點(diǎn)二

隨著對(duì)脊柱骨折認(rèn)識(shí)的不斷加深，胸腰椎骨折分類逐漸演變成熟。1983年Denis提出了經(jīng)典的“三柱理論”，將胸腰椎骨折分為4種類型：壓縮型、爆裂型、安全帶型和脫位型。1994年的脊柱載荷分類法，是將骨折進(jìn)行客觀量化，其從椎體受傷程度、骨折碎片分散度和后柱角度分別評(píng)分，綜合＞6分認(rèn)為需要進(jìn)行脊柱后柱重建。當(dāng)前，2005年TTLICS評(píng)分臨床應(yīng)用最為廣泛和實(shí)用。

? 重點(diǎn)三

作為傳統(tǒng)的術(shù)式，后路手術(shù)以脊柱后柱損傷為主，具有創(chuàng)傷小、出血少、操作容易等優(yōu)點(diǎn)，但其對(duì)椎管前方占位無(wú)減壓作用，同時(shí)易出現(xiàn)矯正丟失和椎弓根螺釘斷裂等并發(fā)癥。據(jù)統(tǒng)計(jì)，后路手術(shù)內(nèi)固定失敗率為9-58%，術(shù)后矯正度丟失為3-12°。

? 重點(diǎn)四

對(duì)于不完全前路損傷、椎體爆裂性骨折致前中度不穩(wěn)等患者，特別是TTLICS評(píng)分＞7分椎體高度大于50%時(shí)，前路手術(shù)更為合適。但前路手術(shù)缺點(diǎn)眾多，如出血多、固定不牢靠、神經(jīng)損傷風(fēng)險(xiǎn)大，切口不美觀等。

? 重點(diǎn)五

對(duì)于不穩(wěn)定的三柱損傷、椎管內(nèi)占位大于50%、或前后方均有神經(jīng)功能障礙等患者，前后路聯(lián)合固定，在重建脊柱前中柱穩(wěn)定和滿意減壓復(fù)位的同時(shí)，又避免了內(nèi)固定斷裂松動(dòng)等并發(fā)癥的發(fā)生。但該技術(shù)切口多，創(chuàng)傷大、操作復(fù)雜，增加了手術(shù)的危險(xiǎn)性和術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率。

? 重點(diǎn)六

當(dāng)前，學(xué)術(shù)界廣泛推崇經(jīng)后路前方支撐手術(shù)。該手術(shù)簡(jiǎn)單，安全性高、可實(shí)現(xiàn)脊髓環(huán)形徹底減壓和小關(guān)節(jié)突完全復(fù)位。該技術(shù)要求先固定對(duì)側(cè)并適當(dāng)撐開(kāi)，其次在傷椎重側(cè)植入鈦網(wǎng)，同時(shí)如一側(cè)椎弓根完整時(shí)，可選擇傷椎置釘。

? 重點(diǎn)七

典型病例：男、31歲，墜落致L3椎體爆裂性骨折伴脊髓損傷。采用后正中切口，經(jīng)后路前方支撐技術(shù)，經(jīng)左側(cè)椎弓根行L3椎體次全切重建椎體。

臨床上手術(shù)方式的選擇應(yīng)當(dāng)依據(jù)手術(shù)者對(duì)脊柱骨折患者病情的全面分析，包括骨折的部位、軟組織及后方韌帶復(fù)合體損傷情況、脊柱前方的完整及穩(wěn)定性、術(shù)者對(duì)內(nèi)固定技術(shù)及內(nèi)植物的熟悉情況，嚴(yán)格把握手術(shù)適應(yīng)證，切忌過(guò)度手術(shù)與治療，盡可能以較小的創(chuàng)傷達(dá)到手術(shù)治療的目的。