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ASPEN指南要求重癥病人在入ICU的24～48h內開始早期腸內營養(yǎng)，并在隨后的72 h達到目標量。但重癥病人由于醫(yī)護操作、腹腔高壓、置管困難、喂養(yǎng)不耐受等原因，早期EN會被頻繁中斷，且未及時重新啟動，難以早日達標。 研究報道重癥病人腸內營養(yǎng)實際喂養(yǎng)量僅達目標量20．7％～58％，喂養(yǎng)不足普遍存在，喂養(yǎng)不足是導致ICU病人醫(yī)源性營養(yǎng)不良的重要原因，早期EN喂養(yǎng)中斷越頻繁，營養(yǎng)不良的風險越高、預后越差。  Lee等研究顯示喂養(yǎng)不足與腸內營養(yǎng)中斷密切相關，腸內營養(yǎng)中斷主要原因包括：氣管插管或拔管、氣管切開、外出檢查，與醫(yī)護操作相關和可避免的原因約占EN中斷總時間的72％，喂養(yǎng)不耐受僅占20％，在ICU住院期間，由于EN中斷導致病人能量和蛋白質缺乏，分別為一1780.23 kcal和100.58g。  2016年ASPEN指南建議：對于高營養(yǎng)風險的重癥病人，應在48～72 h內提供大于80％的熱卡目標量，第7天達到熱卡目標量的100％，由此可見重癥病人熱卡攝入量明顯不足，臨床實踐與指南之間存在鴻溝。 SCCM／AS．PEN重癥病人營養(yǎng)指南建議，建議應每曰監(jiān)測EN耐受性。  ①EN流程化管理，Iraf等通過建立以護士為主導的喂養(yǎng)方案，以改善重癥監(jiān)護病房病人的營養(yǎng)攝入：護理人員參加2h執(zhí)行流程的專項培訓，該流程實施后，早期開始喂養(yǎng)和較少中斷喂養(yǎng)導致病人在ICU期間每日和總喂養(yǎng)量增加，90％(47／52)的病人在96 h內達到了目標喂養(yǎng)量，顯著高于使用流程前的33％(22／65)，流程實施后，醫(yī)院內死亡率明顯降低。 ②腸內營養(yǎng)耐受性評估與管理，使用腸內營養(yǎng)耐受性評估和管理工具，將腹脹、腹痛、腹瀉、嘔吐、腸鳴音等進行定義、分級和管理。 ③核查單的使用，Van等設計了分階段目標的腸內營養(yǎng)流程，設定目標熱卡，每天增加25％，前3天逐漸增加熱量及蛋白質，第4天達到熱量及蛋白質目標，如果蛋白質每天攝入<1．2 g／kg則額外補充，設立核查單并有專人核查，促進了早期EN盡快達標。 ④個體化喂養(yǎng)方案，可針對重癥病人制定個體化喂養(yǎng)方案，包括：經鼻胃or幽門后、啟動時機、制劑選擇、熱卡及蛋白質供給、耐受性及能量代謝的動態(tài)監(jiān)測、調整方案、制定個體化功能鍛煉計劃。 美國腸外腸內營養(yǎng)學會(ASPEN)與重癥醫(yī)學會(SCCM)建議，對于胃潴留高誤吸風險病人采?。?/span>幽門后喂養(yǎng)，連續(xù)輸注，應用甲氧氯普胺、紅霉素等胃腸道促動力藥物，床頭抬高30°～45°，每天用洗必泰口腔護理2次。 歐洲重癥患者營養(yǎng)治療指南（ESPEN） 推薦意見11：對于不能耐受經鼻胃管喂養(yǎng)，且應用促胃腸動力藥無效的患者，建議行幽門后喂養(yǎng)。 推薦意見12：對于存在高誤吸風險的患者，可考慮行幽門后喂養(yǎng)(多采用空腸置管)。 一早、二促、三快、四后、五動 一早 早期啟動腸內營養(yǎng) 二促 使用甲氧氯普胺、紅霉素和多潘立酮促胃動力藥，甲氧氯普胺增強上消化道(GI)道的蠕動，多潘立酮可增加食管運動和十二指腸收縮的幅度，協(xié)調橫跨幽門的蠕動，加速胃排空，紅霉素局部作用，增強十二指腸腸嗜鉻細胞釋放胃動素，胃動素引起十二指腸和胃竇的收縮，促動力藥降低了胃殘余量，顯著降低喂養(yǎng)不耐受。 三快 選用胃排空快的制劑，排空速度：碳水化合物>蛋白質>脂肪，蛋白質：水解蛋白>整蛋白，脂肪：脂肪含量低者胃排空較快，膳食纖維：無纖維制劑排空較快。 四后 幽門后喂養(yǎng)
五動 啟動病人早期運動 總之，ICU重癥病人早期啟動腸內營養(yǎng)，減少因護理操作導致的EN中斷，盡快達到目標量，可促進重癥病人的康復。 葉向紅等，“減少護理操作中喂養(yǎng)中斷提高早期腸內營養(yǎng)達標率”，腸外與腸內營養(yǎng)2019年1月第26卷第1期。  |
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