名醫(yī)經(jīng)驗

昵稱36108524 2019-06-02

展開全文

臨床學家路志正臨證擷英
李錫濤路喜素整理

編者按：路志正教授是全國著名中醫(yī)臨床學家，擅長中醫(yī)內(nèi)科雜病，對婦、兒、針灸亦有較深造詣，曾多次出訪日本、新加坡、泰國、菲律賓、馬來西亞、法國等國進行學術(shù)交流?，F(xiàn)任全國政協(xié)委員、中國中醫(yī)研究院主任醫(yī)師、北京中醫(yī)學院名譽教授。本文系統(tǒng)介紹路氏在學術(shù)思想上善調(diào)脾胃，重視濕邪以及倡導臨床思維科學化的觀點，臨床特色方面，重點介紹他對疑難病證、心痹、心痛、痹病、中風的治療經(jīng)驗。在醫(yī)論醫(yī)話上，記載他治療腦暈、腦水腫并腎衰、濡瀉、嘔吐、胃痛、濕證喉喑的獨特見解。并把他畢生使用，行之有效的經(jīng)驗方五首附于文末。縱觀全文，可知路志正教授，在臨床上的辨證思路，診治特色，立法處方，靈活化裁均有獨特見解，不失為臨床大家的風范，這些經(jīng)驗對于中醫(yī)同道有極大參考價值。醫(yī)貴乎精，學貴乎博；識貴乎卓，心貴乎虛；業(yè)貴乎專，言貴乎顯；法貴乎活，方貴乎純；治貴乎巧，效貴乎捷。 ———趙濂《醫(yī)門補要》路志正，字子端，號行健，男，漢族。１９２２年１月１８日生于河北藁城縣一個中醫(yī)世家。父親從事中文工作兼通醫(yī)理，尤精古文與周易；伯父路益修系河北名醫(yī)。受家境熏陶，路氏自幼即立下從醫(yī)之志。６歲入學，課余誦讀《醫(yī)學三字經(jīng)》、《藥性賦》、《湯頭歌訣》等醫(yī)學入門書籍。１９３４年進入伯父創(chuàng)辦的河北中醫(yī)專科學校學習，曾特聘清末秀才陳宣澤先生專門教授古文，又拜山西鹽城名醫(yī)孟正己先生為師，經(jīng)過五年磨礪勤求，不僅熟讀經(jīng)典，且隨師侍診抄方，臨證能力迅速提高。１９３９年畢業(yè)后以優(yōu)秀成績通過河北省政府統(tǒng)一考試而獲中醫(yī)師資格證書，懸壺藁城，服務(wù)桑梓。解放初期，路氏被調(diào)往衛(wèi)生部中醫(yī)部門（１９５５年改為中醫(yī)司）專作技術(shù) 指導工作，曾前往遼寧、吉林、山西、安徽等地考察指導中醫(yī)工作，發(fā)現(xiàn)和推廣了不少中醫(yī)經(jīng)驗。此間還曾參加抗美援朝醫(yī)療隊工作，為志愿軍戰(zhàn)士治病療傷。１９５８年他通過深入基層，初步總結(jié)制訂了一套中醫(yī)臨床工作的規(guī)章制度。他還積極參加董德懋教授創(chuàng)辦的《中醫(yī)雜志》工作，任編委多年。
1

路氏還與肖龍友、施今墨、趙樹屏、魏龍驤等一起被中華醫(yī)學會聘為“中西醫(yī)學術(shù)交流委員會第一卷５８５委員” ，為中西醫(yī)加強團結(jié)合作做了大量有益的工作。他曾先后陪同衛(wèi)生部部長助理齊仲桓、前蘇聯(lián)首席顧問鮑爾德烈夫、副部長徐運北等同志前往華東等地考察血吸蟲防治工作，并首先提出先用中醫(yī)藥治療腹水，再用西藥銻劑殺蟲的晚期血吸蟲病中西醫(yī)結(jié)合治療方案。１９６０年路氏曾隨中醫(yī)研究院到包頭鋼鐵公司職工醫(yī)院工作，在搶救大面積鋼水燒傷患者中，靈活動用中醫(yī)療法，取得了確切的療效。路氏從醫(yī)５０余年，治學嚴謹，謙遜好學，誨人不倦，虛懷若谷。他精通中醫(yī)經(jīng)典，并閱讀了大量古今醫(yī)案，熟悉各家學說，并能結(jié)合臨床實際靈活應用發(fā) 揮，臨床療效非常顯著。對內(nèi)科雜病和婦、兒、針灸各科均有較深造詣，能發(fā)皇古義，融匯新知，圓機活法，應用自如。他治療眩暈的經(jīng)驗，已編制成電腦程序，先后到日本、新加坡、泰國、馬來西亞、法國等國家交流，各國患者紛紛慕名前來就診。路氏學驗俱富，著述豐碩，曾公開發(fā)表有重要價值的學術(shù)論文數(shù)十篇，并積極參與《中國醫(yī)學百科全書·中醫(yī)內(nèi)科學》、《中醫(yī)（國）針灸學概要》等書的編寫工作，其他主要著作有《中醫(yī)內(nèi)科急癥》、《痹病論治學》、《路志正醫(yī)林集腋》等。路氏現(xiàn)任全國政協(xié)委員、衛(wèi)生部醫(yī)療衛(wèi)生國際交流中心理事會理事、衛(wèi)生部藥典委員會委員、北京中醫(yī)學會副理事長、北京老年醫(yī)學研究會副會長、北京中醫(yī)學院名譽教授、中國中醫(yī)研究院正高級專業(yè)技術(shù)職務(wù)評審委員和專家咨詢委員會委員、主任醫(yī)師、教授等職。他將“滿招損，謙受益”題辭懸于書齋，作為座右銘，并以“老牛自知夕陽短，不用揚鞭自奮蹄”的精神，孜孜以求，從不懈怠，積極致力于振興中醫(yī)的偉大事業(yè)。學術(shù)精華一、善調(diào)胃治雜病路氏在《內(nèi)經(jīng)》 “人以胃氣為本”和仲景“四季脾旺不受邪” 、 “保胃氣、存津液”的學術(shù)思想指導下，并受李東垣、葉天士等前賢的影響，臨證十分重視調(diào)養(yǎng)后天脾胃。縱觀其調(diào)治脾胃的經(jīng)驗特色，可總結(jié)為“八字”治療方針，即“補益、調(diào)順、健運、顧護”四個方面的理脾大法。補益，即補其后天之宗氣，益其生化之源泉；調(diào)順，即調(diào)其中轉(zhuǎn)之樞機，順其升降之功用；健運，即健其中土之氣，運化水濕之邪；顧護即顧其免傷毒邪之損害，護其供養(yǎng)之功能。
2

路氏在臨證中無論內(nèi)傷、外感，均重視調(diào)養(yǎng)脾胃，具體運用上，主要有以下四個方面。（一）脾胃為氣血生化之源，虛損證候應從脾論治脾胃司受納，腐熟水谷，運化精微，化生氣血之職，人體五臟六腑，四肢肌肉，皆賴脾胃化生之氣血營養(yǎng)。前賢有關(guān)論述頗豐，此不贅述。但一切虛損病證都與脾胃功能失調(diào)相關(guān)，用補益脾胃治法臨床都有一定的療效。這是經(jīng)千古以來不斷驗證的。路氏根據(jù)《內(nèi)經(jīng)》提出的“虛則補之” 、 “損者益之”的治療原則，臨床不是生搬硬套，而是靈活掌握，更有發(fā)揮，并形成了自己的特色和風格，特別是用現(xiàn)代醫(yī)學手段診斷的疾病，尤多心得。比如治療慢性虛衰性疾病，惡液質(zhì)合并感冒，免疫功能低下的病癥，肺氣腫，心功能不全，消化道潰瘍，慢性消化道出血，消化道第一卷５８６慢性炎癥，小腸吸收不良綜合征，肝硬化腹水，慢性腎病，貧血，白細胞減少癥，甲狀腺功能減退癥，重癥肌無力，干燥綜合癥，老年性退行性病變，癌瘤化療后的低蛋白血癥??都通過調(diào)理脾胃，補益生化之源，常常有助于機體的恢復，臨床取得滿意療效。如患者韓某某，男，２６歲。自１９７６年１０月起出現(xiàn)周期性發(fā)熱，每月一次，持續(xù)３～５天。均濰全天性高熱，體溫３８．５℃～３９．５℃，每次發(fā)作前無前驅(qū)癥狀，伴有頭暈，腰膝酸軟疼痛，乏力倦怠，高燒持續(xù)３～５天后又１～２天汗出不斷，體溫逐漸恢復正常。至１９７９年７月曾先后１０次住某醫(yī)院治療，痼疾依然。查淋巴細胞轉(zhuǎn)化率２５％，玫瑰花結(jié)形成率２８％，均低于正常，考慮為細胞免疫缺陷，給予左旋咪唑配合中藥治療，未能收效。于１９７９年１０月１５日請路氏治療。查患者體瘦面黃，兩目無神，手足及鼻頭易出汗，發(fā)熱以日晡為甚。舌紅苔白，脈右弦大而滑，沉取無力，左脈弦細，尺沉取稍有力。脈癥合參診為元氣虛，陰火盛，營衛(wèi)虧損證。治以補元氣，瀉陰火法，仿李東垣之補中益氣湯意處方：生黃芪１２克、白術(shù)９克、陳皮６克、黨參１０克、當歸９克、甘草６克、升麻１克、柴胡１．５克、制首烏１０克、生鱉甲１２克（先煎）、懷牛膝９克。上方不變，連服半月，后隨訪病未再發(fā)。又如王某某，女，３４歲，１９７８年５月１９日初診。頭暈目眩、心悸氣短已４年，西醫(yī)診為貧血伴低血壓，曾用維生素Ｂ１２及Ｂ１、谷維素治療不效，
3

請路氏診治。近來病情增重，眩暈甚劇，夜間尤著，或伴有惡心嘔吐，重時昏厥，面色蒼白，精神委靡，四肢倦怠，少氣懶言，脘痞納少，浮腫便溏。月經(jīng)先后不定期，量少、色淡。舌質(zhì)淡，脈軟無力。血壓１０４／６５ｋＰａ。此為中

氣不足，氣血虧損所致。治以補氣養(yǎng)血，健脾和中。方藥：黃芪１５克、黨參１５克、當歸１０克、炒白術(shù)１５克、茯苓１２克、陳皮１０克、半夏１０克、柴胡６克、山藥１５克、生姜２片、大棗５枚。上方服１０劑，眩暈、倦怠好轉(zhuǎn)，納谷有曾，大便成形，無嘔吐，仍有腹脹，脈來虛大。血壓１３／７８ｋＰａ。

既是效機，原方去陳皮加厚樸１０克。又服藥１５劑，諸癥改善，改服人參養(yǎng)榮丸善后，半年后追訪，身體健康，正常工作。（二）脾居中土，易留濕邪；欲除邪氣，首當健運脾胃有關(guān)路氏重視濕邪傷人的臨證特色，另有專篇介紹，此僅就濕阻中焦略論臨床表現(xiàn)及路氏治療原則。濕困中焦主要臨床表現(xiàn)為：（１）消化系癥狀有口淡無味或咽中發(fā)甜，或口粘、口干不欲飲、胸脘痞滿，腹脹納呆，嘔吐惡心，噯氣吞酸，大便溏或粘滯不爽。（２）全身癥狀有首重如裹，倦怠乏力，四肢酸痛。（３）水液代謝方面，往往有不同程度的水濕潴留，部分有浮腫，小便短少。（４）舌脈：多見舌體腫大，邊有齒痕，舌淡紅，苔白膩或滑膩，化熱則黃膩。脈多滑，或數(shù)，或見濡象。名老中醫(yī)經(jīng)驗集-路志正(2) 罹患濕病主要因素有三個方面。一為行于霧露、雨淋水浸、坐臥濕地等外邪入侵機體；二為過食肥厚、嗜煙酒、冷飲蘊積胃腸，潴而化為痰濕；三為脾氣虛不能運化，水濕內(nèi)停，濕從中生。但三者都必有脾土運化失職為先決條件，一是外來濕邪過盛，超越了脾的正常防御機能；二是胃納濕毒，直接損傷脾胃；三是后天脾虛，無力運載。這樣就造成了濕邪損傷脾胃功能，中樞不能運轉(zhuǎn)，形成惡性循環(huán)，致內(nèi)外合邪，濕留中土，濕病成矣。路氏對濕滯中土的主要治療大法是健運，但在具體應用中，視病情又結(jié)合宣化、溫化、清化、溫通、通利、淡滲、疏導、消導、燥濕、行氣、降氣等靈活施用。方無定方，大體藿樸夏苓湯、甘露消毒丹、三仁湯、溫膽湯、六君子湯等類方。藥物分上、中、下三焦病情選用而各有所側(cè)重。第一卷５８７如路氏治一吳姓患者，女，５８歲。１９８５年５月２０日突然發(fā)燒３９．６℃，經(jīng)某醫(yī)院檢查發(fā)現(xiàn)右下腹壓痛，診為“闌尾炎”入院準備手
4

術(shù)治療。查血，白細胞１７０００／ｍｍ３，Ｂ超未發(fā)現(xiàn)異常。右下腹壓痛不明顯，３日無大便，伴見高熱，惡心嘔吐，確診為腸梗阻，遂靜脈滴注抗生素，以期退熱后手術(shù)。但高熱依然，加重藥量，日輸液量２５００毫升，高熱未退，嘔吐反劇，吐出物為膽汁性胃容物。頭暈加重，劇烈頭痛，肢腫，尿少。經(jīng)查發(fā)現(xiàn) 有“腦水腫” 、 “腎盂積水” ，通知病危。隨請路氏會診，觀患者面色萎黃晦黯，神情淡漠，目不欲睜，自謂頭重似物壓頂，悶痛，周身酸楚，惡心嘔吐，輸液尤劇，惡寒甚，身熱，捫之初覺熱勢不高，久則灼手，脘痞腹脹，叩之然，下

腹部無壓痛及包塊，舌淡苔白膩，脈細濡而數(shù)。證屬脾陽衰微，失于運化，水濕內(nèi)盛所致。以振奮脾陽，溫化水濕治之。處方：藿香１０克（后下）、半夏１０克、桂枝１０克、云苓１２克、炒蒼術(shù)１０克、厚樸１２克、炒枳實１０克、羌獨活各１０克、陳皮１０克、白芷１０克、絡(luò)石藤１５克、生姜３片。服藥１劑，嘔吐止，大便通，熱已退。上方去藿香、白芷、生姜、絡(luò)石藤、陳皮，加用細辛、干姜、黃芪、防己、草蔻仁，連服５劑，諸證悉除，查血、尿、體溫正常，痊愈出院。（三）脾胃為氣機升降之樞，升清降濁必賴樞機之調(diào)順脾與胃的升清降濁，實際是兩個方面的內(nèi)容，即物質(zhì)方面與功能方面，并賴其正常的樞機運轉(zhuǎn)活動而實現(xiàn)。物質(zhì)方面是將飲食水谷消化、吸收，精氣（營養(yǎng)物質(zhì)）、津液（水分）上升通過肺、心、腎的作用，輸布全身，供機體生命活動的需要，糟粕部分通過腸道、膀胱排出體外。功能方面是以脾胃的營養(yǎng)物質(zhì)為基礎(chǔ)，通過氣化作用實現(xiàn)其樞紐循環(huán)功能，以及在肺腎的作用下，維持機體的水液代謝平衡。只有脾胃升降功能正常，才能水竅通利，腠理固密，統(tǒng)攝血液正常運行，四肢肌肉強勁有力等。一旦脾胃升降功能被破壞，內(nèi)環(huán)境紊亂，則百病蜂起?，F(xiàn)舉路氏治一“術(shù)后粘連性腸梗阻” 患者，可從一個側(cè)面說明脾胃升降功能對維持人的正常生理活動的重要意義。張某某，男，３５歲。病歷號００６５１１，初診日期１９６０年１１月１２日?；颊哂冢保梗担鼓辏冈拢踩找蚋共拷g痛，惡心，嘔吐，腹脹無肛門排氣，腹部Ｘ線揭示腸腔內(nèi)有液平面，診斷為： “絞窄性腸梗阻。 ”經(jīng)手術(shù)治愈出院。同年１２月及次年９月、１０月皆因腹痛、嘔吐診為“術(shù)后粘連腸梗阻”而又曾３度手術(shù)。末次術(shù)后月余，再次出現(xiàn)腹脹、腹痛，無排氣，限于體質(zhì)因素無法更行
5

手術(shù)，請路氏診治。現(xiàn)癥：腹脹難忍，下午尤甚，兩脅滿痛，大便秘結(jié)，腹中雷鳴，神疲乏力。舌淡紅，脈弱微弦。綜合分析，證屬中陽衰微，陰寒內(nèi)盛，氣機乖戾，升降失常。治以溫補中陽，行氣通腑。處方：黨參９克、白術(shù)９克、茯苓１２克、橘紅６克、麥芽１２克、建曲９克、川附片先煎６克，草蔻仁后下４．５克，廣木香后下４．５克，２劑。藥后腹脹脅痛大減，已下干結(jié)大便數(shù)枚。仍脘悶納呆，口淡無味，舌脈同前。上方加黃芪繼服３劑，藥后胃納漸增，二便已調(diào)，脈沉無力，舌質(zhì)偏黯，苔薄白，偶有腹脹感。病雖向愈，仍有中焦虛寒，脾陽未復之象。處方：黨參９克、炙黃芪９克、干姜５克、半夏９克、白術(shù)９克、建曲９克、木香后下４．５克、白芍９克、橘紅９克、川附片先煎６克，３劑。藥后諸癥消失，痊愈出院。（四）存得一分胃氣，便有一分生機，新病久病臨證莫忘顧護脾胃古人將脾胃稱之為“水谷氣血之海” ， “倉廩之官”等，無非是強調(diào)脾胃是人體必需物的倉庫和起供養(yǎng)作用而已。所以歷代醫(yī)家都很重視顧護脾胃機能對疾病恢復的重要作用。路氏臨證第一卷５８８時博采仲景、東垣、葉桂等諸家之長，顧其潤燥，重在升降。保護胃氣的具體運用主要體現(xiàn)在三個方面：一是攻邪不忘護胃，大積大聚、外感里實等臨床多暫以攻邪治其標，此時注意去邪莫傷胃氣，用藥不過分克伐，邪去六、七即轉(zhuǎn)為調(diào)和。二是慎用滋補常佐理氣，即便是虛損病人，必用滋補之品，常以清養(yǎng)，不過膩補，并佐玫瑰花、綠萼梅、預知子等輕柔理氣之品。三是體虛久病即便挾實亦不妄攻，并忌用大苦大寒、滋膩壅中、香燥耗氣藥物。常以羌活、防風、升麻、柴胡、荷葉、荷梗、葛根等健脾益氣之品以升脾陽，而用炒杏仁、枇杷葉、竹茹、玉蝴蝶、蘇梗合清養(yǎng)胃陰之味以降胃氣。特別提出西藥的缺憾，有很多藥品對胃損傷嚴重，此化學的毒害，不能認為是疾病的自身表現(xiàn)，這是給現(xiàn)代醫(yī)生臨床帶來的新課題和增添的難點，應詳為辨析。例如劉某某，７６歲，素體脾腎兩虛，運化遲滯。１９８０年春節(jié)，偶進食炸熳頭３小片，食后自覺脘腹脹痛，不思飲食，無大便。病人自服木香檳榔丸，每服６克，兩日之內(nèi)連服３次，藥后大便仍未行，繼服果導片，一晝夜泄瀉竟達３０余次，便下稀水，色如咖啡，致脘悶堵塞，無食欲，神疲氣微，皮膚枯澀。路氏診時見舌胖淡而苔白稍膩，脈象虛弦而數(shù)。認為屬脾氣虛弱而運化無力，復過用消伐，脾胃大傷。遂投以香砂六君子湯加減。２劑大便成形，納食增加，精
6

神轉(zhuǎn)佳，臨床治愈。又如李某某，女，３６歲。患者因膽結(jié)石癥于１９７５年８月住北京某醫(yī)院，接受中西醫(yī)結(jié)合“總攻”排石治療，第一天服藥后腹瀉３～４次，第二天藥后大便十余次，旋即出現(xiàn)呃逆頻作，脘痛墜脹，體力不支等不良反應，因而停攻，腹瀉亦自行停止，但患者右脅綿痛不休，便溏乏力，８月１６日查肝功能異常，轉(zhuǎn) 氨酶５２０單位，９月６日邀路氏會診。患者面色萎黃，精神委靡，氣短息促，語言無力，呃逆納呆，脘腹脹滿，便溏乏力，脈沉細無力，尺部尤弱，此乃脾胃受損，升降失調(diào)之證；右脅隱痛不休者，乃血不養(yǎng)肝，絡(luò)脈受阻，失其調(diào)達也。治當益氣健脾，養(yǎng)血調(diào)肝，以歸芎異功散化裁治之。處方：當歸９克、白芍９克、黃精１２克、玉竹１２克、黨參１２克、山藥１２克、炒白術(shù)１０克、陳皮９克、焦三仙各９克、甘草６克。上方６劑后納谷見馨，又仿香砂六君子湯意進退，疊經(jīng)四診，服藥２０余劑，至１０月７日復查肝功能，轉(zhuǎn)氨酶已恢復正常。后從“陰黃”著手治療膽結(jié)石，治以溫陽健脾，利膽祛濕佐以舒肝通絡(luò)，終以益氣健脾補腎之劑而收功，愈后隨訪４年，未再復發(fā)。二、重濕邪傷人多元性濕，本為水，天地四方。無處不有，養(yǎng)育人間萬物。人生其間，時刻不離，潤澤機體，為維持人體生命活動的重要物質(zhì)。若傷人則為邪氣，外濕因感天地之濕邪而發(fā)，內(nèi)濕是臟腑功能紊亂或虛衰而生。無論是“外感六淫”或“內(nèi)生五邪” ，兼挾濕邪傷人最多。南北地域，四時節(jié)氣，無時無處不能傷人。濕為陰邪，積而為水，聚而成飲，凝則為痰，化生百病，四肢百骸，經(jīng)絡(luò)臟腑，無處不到。其性重濁粘膩，易阻滯氣機，致病情遷延纏綿難愈。路氏在臨證辨治中特別重視濕邪為患的多元性，對頑疾沉疴，從濕痰入手論治，每收良效。 (一)濕邪傷人，先辨內(nèi)外路氏認為：濕邪害人最廣，常與它邪兼挾為患，辨證論治，先別內(nèi)外。外濕多因梅雨季節(jié)，氣候多陰少晴，空氣潮濕；或江淮以南，水域廣闊，氣候溫和，地濕蒸騰；或夜宿野外，早起晨行，第一卷５８９霧露浸漬；或突受雨水澆淋，濕衣貼臉；或水中作業(yè)及地下礦井勞作，水毒為患；或久居低下卑濕之地；??水濕之邪侵襲，超越了機體的正常防御能力，遂成濕病，并隨感邪體質(zhì)而有熱化、寒化之別。易感人群往往以脾氣先虛或痰濕體質(zhì)為多，
7

且病情相對較重，因同氣相求使然。另外，隨著時代的前進，生活水平的提高，人們生活習慣的改變，電氣化進入工作區(qū)及家庭，所帶來的時代新病亦不可忽視。如夏季室外酷暑炎熱，室內(nèi)冷氣習習；或冬季戶外冰雪凜冽，屋內(nèi)暖氣融融，這種乍熱乍涼，或乍寒乍暖的溫度懸殊環(huán)境，使人體腠理汗孔驟開驟閉，衛(wèi)外功能驟然難以適應，應閉藏的反而人為的排泄，應發(fā)散的卻硬性閉阻，久而久之，人體正常的生理機能遭到破壞，失去其物質(zhì)特定的內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定性，閉阻體內(nèi)的濁氣即化為濕邪為患。內(nèi)外合邪多因“病從口入”所致，如恣食肥甘厚味，或過食過飲，或煙酒成癖，或嗜濃茶奶酪，或喜食冰鎮(zhèn)雪糕，??停積腸胃，蘊濕生熱，脾陽受損，失其運化功能，即成： “濕困脾土”之征。內(nèi)濕多因肺氣壅滯，不能宣發(fā)肅降，水氣不行；脾氣虛衰，失其樞轉(zhuǎn)運化之職，不能升清降濁，蘊生痰濕。腎陽虛失于溫化，氣虛失于通利，水濕潴留；心氣虛不能推動血液循環(huán)，血不行則水不利，遂成腫滿；肝膽不能升發(fā)疏泄，郁成濕熱；三焦阻遏不能化氣行水，聚生痰飲?？梢姖裥安∫驈碗s，涉及多臟，內(nèi)濕外濕互為因果，形成惡性循環(huán)。辨證時首先明確標本內(nèi)外先后，孰輕孰重，必須伏其所主，需先明所因，為“審因論治”打下基礎(chǔ)。名老中醫(yī)經(jīng)驗集-路志正(3) （二）濕邪致病范圍最廣路氏認為：濕邪為害，具有多發(fā)性、復雜性、難治性的特點。不獨南方，北方亦多濕邪，傷人甚廣，涉及各科。其主要臨床表現(xiàn)為頭重如裹，倦怠乏力，脘腹脹滿，納呆，惡心嘔吐，口粘不欲飲，大便不爽，小便短赤。舌體胖或有齒痕，苔白膩，或黃厚膩。脈滑數(shù)或濡。由于濕邪致病范圍甚廣，某病有濕邪之表現(xiàn)即合并有某種病的特殊癥狀。如濕溫病的濕熱不揚；腸傷寒的持續(xù)高熱，脈象相對濡緩，黃疸的脅痛；心臟病的心悸，胸悶或胸痛；急慢性腎炎的浮腫；乙型肝炎的神昏、抽搐；一氧化碳中毒的眩暈；中風之偏癱；肺炎之發(fā)熱咯痰；痹病之關(guān)節(jié)疼痛或關(guān)節(jié)腔積液；消渴病之攝多排多；癲癇之卒然仆倒、昏不知人、口吐涎沫；精神病之狂躁；還有肥胖病、帶下、淋濁、痢疾?? 泛及各個系統(tǒng)。實際上是各種疾病在不同的地域、不同的季節(jié)、不同的體質(zhì)，在病變過程中所表現(xiàn)的以濕邪為主的特有證候群。其兼挾證頗雜，病程綿長， “如油入面”難解難分，棘手難愈。（三）治療濕病，法從多途古人在治療痰濕病證方面，積累有很豐富的臨床
8

經(jīng)驗，如仲景提出： “溫藥和之” 。吳鞠通分三焦論治，亦有“善治痰者，不治痰而理氣”的論述。路氏認為：治濕不惟溫、燥、化、宣、通、滲，還應兼顧調(diào)理臟腑氣機。溫法，主要用于寒濕，或濕溫中的佐藥，意在通陽，藥如桂枝、厚樸等。燥法：分苦溫燥濕，藥如蒼術(shù)、白術(shù)等；苦寒燥濕，藥如黃柏、黃芩、大黃等?；ǎ号R證用之較多，如芳香化濕，藥如藿香、佩蘭、白蔻等，恢復臟腑的氣化功能，引導疾病的轉(zhuǎn)化以及聯(lián)合其它治法組合使用。宣法：主要是宣通氣機，宣發(fā)肺氣與宣散郁結(jié)，藥如杏仁、浙貝、防風等。通法是指疏通、通陽、疏導、宣通三焦氣機，藥亦選歸經(jīng)于肺、脾、腎之品，屬上、中、下相結(jié)合治法。滲法指用淡滲、苦滲之品，引濕邪從小便排出，藥如茯苓、苡仁、車前子等。路氏臨床運用時，往往是多法合用，上、中、下三焦同治，宣上、調(diào)中、滲下并施，常以中焦為重點。特別顧護到肺之第一卷５９０肅降，脾氣之運化，肝之疏泄，腎之開合，三焦之氣化。對于濕邪侵襲在肌表、經(jīng)絡(luò)、臟腑的不同部位，亦采用相應的治法，靈活權(quán)變，其上者引而越之，其下者引而竭之，驅(qū)邪于近途，或從汗解，或從便泄，或從中化。遇有濕從熱化而成濕熱病，或從寒化而成寒濕病者，或濕阻氣機致臟腑功能失調(diào)，或遏阻經(jīng)脈致氣血瘀滯，或濕邪過盛聚成水飲，或凝結(jié)為痰痹阻于臟腑經(jīng)絡(luò)者??其治萬變不離其宗，總以治濕為主線，兼顧氣血。通過臨床驗證，路氏從濕從痰入手，治愈過許多疑難雜病，諸如長年低熱、發(fā)作性睡病、植物神經(jīng)功能紊亂、復發(fā)性腸梗阻、功能性巨結(jié)腸癥、中風后遺癥、腦震蕩后遺癥??。現(xiàn)舉路氏治一濕邪阻滯致心律失常案，可窺其治療濕邪致病之臨床思路與方法之一斑。李某某，男，３１歲，編輯，病歷號０３３５８５?；颊咝貝?，心悸３年余，加重６個月而收入住院。１９８５年７月，在無明顯飲食不潔史的情況下，出現(xiàn)腹痛腹瀉，里急后重，伴粘液血便，每日１０余次，即到某醫(yī)院就診，經(jīng)血培養(yǎng)為沙門氏菌感染，給予黃連素等藥，服后效果欠佳。一月后開始發(fā)燒，Ｔ３９℃左右，寒顫，伴皮膚紅疹，心慌、氣短、乏力，而住院治療。檢查發(fā)現(xiàn)頻發(fā)性室性早搏，檢驗ＧＰＴ偏高，先后在省級以上多處醫(yī)院治療，癥狀緩解出院。１９８８年４月突然胸悶，左側(cè)胸背劇烈疼痛，伴窒息感，確診為“左側(cè)胸膜炎，少量胸水。 ”經(jīng)用雷米封、
9

鏈霉素治療，２個月后，出現(xiàn)頭暈如坐舟車，手足麻木，耳鳴等毒副作用。此時胸水已消，胸膜稍肥厚，右上肺有三個鈣化點，遂停用抗結(jié)核藥，而用肌苷等靜滴，以營養(yǎng)心肌，中和鏈霉素的毒性反應。１０天后又現(xiàn)心慌、恐懼感，以夜間為甚，頻發(fā)室早，呈二聯(lián)律，服心律平等藥效果不顯。又因飲食不謹慎，而見右下腹疼痛，劇烈腹瀉，伴粘液血便，里急后重，寒顫，查大便有紅、白血球，曾用慶大霉素、黃連素等藥。現(xiàn)主要癥狀：胸悶心悸，頭暈乏力，盜汗，四肢厥冷，口干納呆，腹脹腹瀉，日３～４次，且伴有里急后重，舌暗有瘀斑，苔白膩，形體消瘦，脈細弱。中醫(yī) 診斷為心悸（心陽不足）、泄瀉（脾胃陽虛），治以溫陽益氣，健脾通絡(luò)之劑。治療多日，大便仍日行３～４次，伴有粘液，心悸頻作，請路氏會診。患者形體瘦削，面萎黃不澤，舌質(zhì)暗，兩側(cè)有紫斑，苔薄黃而膩，大便日瀉３～４次，里急后重，夾有粘液，為手陽明濕熱蘊結(jié)，氣血失和所致。病程雖久，腑滯未除，仍宜清理大腸濕熱，調(diào)氣和血導滯。處方：葛根１０克、秦皮１０克、白頭翁１５克、敗醬草１２克、大黃炭６克、烏梅６克、炒白芍１５克、廣木香（后下）９克、炮姜６克、甘草６克，水煎服７劑。藥后大便成形，小腹及臍周作痛雖減而仍有微痛，精神不振，早搏每于午飯后增多，舌體胖，苔白厚而粘膩，舌質(zhì)兩側(cè)瘀斑少退，脈細澀。為病久體虛，正氣不足，脾胃為濕邪所困而運化無權(quán)所致。治宗前法，佐入益氣健脾之品。處方：太子參１２克、炒蒼術(shù)１０克、川樸１０克、葛根１２克、秦皮１０克、苡米１８克、烏梅１２克、炮姜６克、鴉膽子１６粒（另包）、桂圓肉６克（另包），分２次包鴉膽子吞服，水煎服。以經(jīng)方為主，稍事加減，并配合中藥灌腸。諸證好轉(zhuǎn)，精神見振，室早除，別無不適，于３月２５日出院。本例為濕邪阻滯心脾，氣機不利致心律失常案。臨床遵循中醫(yī)自身理論體系及辨證規(guī)律，謹守病機，求其所屬，不囿西醫(yī)病名，不被眾多的癥象迷惑，，從中找出濕邪引發(fā)心律失常之規(guī)律：１氣虛為本；３濕為陰邪，易傷陽氣；２濕為標；心脾

濕邪侵淫心脈，阻滯氣機，癥見胸悶，心悸（心律失常，以頻發(fā)

早搏為多），兼見脘痞、腹脹、納呆、噯氣、口粘、口干不欲飲、大便溏薄不爽、脈濡等證；４病情纏綿遷延不愈。抓住了矛盾的主要方面，辨病與辨證有機地

結(jié)合，臨證第一卷５９１機圓法活，用藥絲絲入扣，故能取得滿意療效。
10

三、倡臨床思維科學化中醫(yī)臨床思維方法過程的總概括即“辨證論治” ，是中醫(yī)學的核心、特色和優(yōu)勢之一。辨證是對疾病的病因、病機、病位、病情的發(fā) 展演變特征進行觀察分析及檢查診斷的推理過程，為更好地選擇最佳治療手段作準備，最根本的是獲得臨床實效。論治包括“上工治未病” ，即防止健康機體罹患疾病及使疾病向健康轉(zhuǎn)化的養(yǎng)生、防病、療疾決策的過程。路氏在５０余年臨床工作中，十分講究科學運用傳統(tǒng)的中醫(yī)理論指導臨床實踐，辨證精細，機圓法活，審病必求因，治病必求本。因人、因時、因地制宜。同病異治，異病同治，法隨機轉(zhuǎn)，藥隨證變，從不按圖索驥而執(zhí)古人成方以治今病，遵古人法度而不墨守成規(guī)。取前賢之長，又能獨抒己見，從而達到幫助實現(xiàn)人的整體環(huán)境和諧穩(wěn)定狀態(tài)的目的，常使一些疑難重病有振起之望，得以痊愈。（一）辨病辨證一體觀從《內(nèi)經(jīng)》的十三方及仲景《傷寒雜病論》看，古代醫(yī)家是以辨病為主的。由病因、病位、主癥、特征的某一重要側(cè)面或數(shù)個方面綜合概括而成的中醫(yī)病名，是反映疾病全過程的總體屬性，特征或發(fā)展規(guī)律的診斷概念，所以既辨證也辨病。當前有一種誤解，認為中醫(yī)“只會辨證，不會辨病” ，甚至于陷入“西醫(yī)辨病，中醫(yī)辨證”的圈子，顯然是不科學的。目前臨床上特別令人擔憂的傾向是，將現(xiàn)代醫(yī)學診斷命名的疾病，臨床劃分幾個證型，制定幾種協(xié)定處方，然后“對號入座”處理。將博大精深的中醫(yī)“辨證論治”給簡單化了，使醫(yī)者按圖索驥，減少了思維，缺乏應變能力。因“按模型套用”臨床療效不佳而自暴自棄，甚至懷疑中醫(yī)學的科學性，而哀嘆錯入門徑。臨床無論是西醫(yī)診斷的病，還是中醫(yī)辨病辨證，在提出治療法則、遣方用藥時都有不足之處，這就看怎樣科學地將“病”與“證”相結(jié)合，靈活地運用到實際臨床中去。如中醫(yī)所說的“一些病證，有的概念較模糊、籠統(tǒng)，就沒有西醫(yī)診斷的較明確。西醫(yī)診斷的如高血壓、腎炎等病名，而不采用中醫(yī)辨證，只考慮去降壓，利尿消炎，則絕對不能正確指導治療，更談不上預期的療效。故臨床既要中醫(yī)辨證辨病及識別西醫(yī)診斷的病，符合什么就是什么，萬不可生拉硬套。臨床對辨病辨證，應有更高層次的互參結(jié)合，才能適應科學的發(fā)展和時代的要求。名老中醫(yī)經(jīng)驗集-路志正(4)

11

如路氏于１９８５年７月治療一患者，系內(nèi)蒙古牧民王某（病歷號：０１９９４５），男性，４０歲，手足遇冷水或受涼即變白、麻木十三年，反復發(fā)作性全身浮腫三年，顏面、手背、前臂水腫性紅斑伴脫屑四個月。曾經(jīng)多家醫(yī)院診為“雷諾氏病” ， “腎小球腎炎” ， “肝腎綜合征”等。查：（１）低熱，（２）皮疹（面部紅斑、口唇萎縮斑），（３）關(guān)節(jié)肌肉疼痛，（４）雷諾氏征，（５）血沉８３ｍｍ／ｈ，血色素１０５ｇ，血小板１０萬，（６）ＧＰＴ２７５ｕ，（７）

蛋白電泳γ ２６．８％，Ａ／Ｇ倒置。尿蛋白（＋＋＋～＋＋＋），２４ｈ尿蛋白３．５ｇ，尿肌酸１８４．３ｍｇ，（８）ＬＥ細胞（＋），（９）Ｘ線胸透右側(cè)胸膜粘連，右肺盤狀肺不張，（１０）腎圖：雙腎分泌段及排泄段均延緩，（１１）Ｂ超示：肝大、肝內(nèi)彌漫性損害，腹水。診為“系統(tǒng)性紅斑狼瘡” ，肺、肝、腎損害。病人精神恍惚，形體消瘦，頭傾視深，口唇淡白萎縮，午后低熱，腹部膨隆，腹中冷痛，食欲不振，大便溏，雞鳴瀉，目窠如臥蠶，脛足腫脹，按之沒指，心悸氣短，關(guān)節(jié)酸楚疼痛，陽痿不舉。舌質(zhì)淡、苔白膩，脈沉細微數(shù)。診為 “虛勞病” 。第一卷５９２辨證為：肝腎虧損，脾虛濕阻證。治以培補肝腎，健脾化濕法。經(jīng)過分層次、分階段、標本兼顧治療三個月，藥物雖有加減，但治則不變，（始終未用西藥激素類）好轉(zhuǎn)出院，并配丸藥長期服用，以資鞏固。連年隨訪，現(xiàn)仍能參加體力勞動。本例患者，多病纏身，癥情復雜難辨，醫(yī)者臨之有如面對一團亂麻，無頭可找，無續(xù)可縷，無從著手之感。路氏采用辨病辨證相結(jié)合，治病必求于本， “本立而道生” ，辨證如剝筍，層層剖析；治病如抽絲，縷縷牽出；科學分析，合理立法，果敢審慎，務(wù)求精當，故而取效。（二）宏觀微觀互參性中醫(yī)根據(jù)“有諸內(nèi)必形諸外”的“象” ，而“知外揣內(nèi)”地對疾病進行推理、判斷、認識這一整體推理過程，即是傳統(tǒng)的中醫(yī)科學思維和辨證方法，亦即現(xiàn)代所說的宏觀辨證，由此方法所產(chǎn)生的結(jié)果即有了某 “病” 或某“癥”的概念。而微觀辨證是采用某些理化指標用來作為診斷某病內(nèi)在的依據(jù)，并據(jù)此了解人體“內(nèi)環(huán)境”與外在證候“象”的聯(lián)系。宏觀辨證與微觀指標的結(jié)合互參，是醫(yī)學科學的一個大課題，也是今后醫(yī)學發(fā)展的重要途徑，其涉及到醫(yī)學多個學科乃至各個領(lǐng)域。就目前而言，真正談得上宏觀辨證與微觀辨證有
12

機的結(jié)合，還相差甚遠，可以說有些概念上存在著許多錯誤，尚需要進一步深入的探討和研究。路氏臨床十分重視中醫(yī)傳統(tǒng)的辨證與微觀指標的對比參照，反對只看檢查報告單而不見病人即開處方的不科學、不負責任的行為。他認為：中醫(yī)在具備扎實的理論基礎(chǔ)和熟練掌握傳統(tǒng)的整體辨證方法的同時，參照理化檢查的有關(guān)指標是有益的，但絕不能單純依靠理化檢查，而去用西醫(yī)的“病”來解釋中醫(yī)的“證” ，臨床中把中醫(yī)的“證”從屬于西醫(yī)的“病” ，這就失去了中醫(yī)的特色和優(yōu)勢。中醫(yī)對疾病的診斷、推理、預測的科學性是不容忽視的。如“感冒” ，西醫(yī) 視退熱，上呼吸道無炎癥為治愈。而中醫(yī)則認為溫病邪毒具有傳變性，后來逐漸發(fā)現(xiàn)感冒后可能會出現(xiàn)肺炎、腎炎、心肌炎等病。同時中醫(yī)通過臨床經(jīng)驗積累，根據(jù)運氣學說及對人體細微表現(xiàn)的觀察，能較為準確地預測某年某季人群易患何種病證，人居某山某水方位易感某疾，某種體質(zhì)人易患何癥等等，這除宏觀辨證外，是否有微觀成分？再如某些疾?。ㄈ缏匝装Y），經(jīng)血液流變學檢查，血液屬高粘滯度狀態(tài)，但臨床上中醫(yī)辨證無瘀血征象，這難道必據(jù)“血液粘滯度高” 診為瘀血癥而去應用活血化瘀治療嗎？“粗工兇兇，以為可攻” ，其結(jié)果必然是 “故病未已，新病復起。 ”故路氏臨證時，即使遇有西醫(yī)經(jīng)理化檢查明確診斷的病，亦不“對號入座” ，而是根據(jù)疾病的病因、病機、病位，務(wù)使求本，靈活論治。如路氏１９８３年１０月治一王氏，女，３０歲。經(jīng)某醫(yī)院確診為“橢圓形紅細胞增多癥” 。根據(jù)其現(xiàn)癥：形體瘦削，面色萎白，肌膚干燥，神疲肢倦，畏寒肢冷，時覺燥熱，頭暈目眩，夜寐不安，脘悶腹脹，納谷呆滯，大便干結(jié)，月經(jīng)淋瀝不斷，腰部空痛，舌體瘦色淡有瘀點，根邊發(fā)黯，苔薄白，脈沉細無力。四診合參，證屬勞傷心脾，氣血兩虛，肝腎虧損，兼有血瘀。治用益心健脾，培補肝腎法。方用：①太子參１５克、生黃芪１５克、炒白術(shù)１０克、茯苓１２克、炒棗仁１２克、丹參１５克、肉蓯蓉２０克、山藥１５克、桂圓肉９克、淡附片（先煎）４．５克、香櫞皮９克、炙草６克。水煎服，日服２次，每周６劑。②紫河車１５０克、魚螵膠珠１００克、阿膠珠５０克、漢三七３０克，共為細末，裝膠囊，日服二次，每次３克。上二方結(jié)合，連進藥４個月余，中間因胃脘隱痛，加減用過綠萼梅、預知子、谷麥芽，
13

余皆守方治療，至１９８４年２月８日經(jīng)各項化驗檢查均屬正常。第一卷５９３病人感覺良好，隨以益氣養(yǎng)血，調(diào)肝和胃法，帶藥３０劑，以資鞏固。（三）審時度勢動態(tài)觀疾病的發(fā)生、發(fā)展，隨著時間、病勢等在動態(tài)的變化中，故路氏十分重視臨證審時與度勢相結(jié)合辨證論治，認為審時包括：①天時春夏秋冬發(fā)病季節(jié)及診治時間； ②晝夜各時辰證候的變化；③整體病程及出現(xiàn)變證的時間長短等。度勢包括：①體質(zhì)因素及某病的易感性；②病人的心態(tài)因素；③ 所處的地理方位及社會環(huán)境；④疾病已進入何階段；⑤病勢發(fā)展進退；⑥病位在何臟何腑何經(jīng)等。路氏臨床審時度勢辨證論治經(jīng)驗頗豐，此僅舉幾例，可見一斑。如治一王氏冠心病患者，每于夜間胸膺憋悶疼痛劇烈，辨證屬陰寒阻遏胸陽，加用溫陽通陽藥物而控制了癥狀的發(fā)作。一吳氏女，每年春季必病哮喘，據(jù)肝木旺于春的理論，采用伐肝益肺治療而獲愈。治一濕溫誤治出現(xiàn)“腦水腫”而告病危患者，辨證為心脾腎陽衰，用溫陽散寒化濁祛濕法治療而力挽垂危。（四）傳統(tǒng)新知融會觀路氏認為：傳統(tǒng)的中醫(yī)理論是我國勞動人民幾千年來同疾病作斗爭的經(jīng)驗結(jié)晶，這一代表中國醫(yī)學特色的學術(shù)體系，也是卓然立于世界醫(yī)學之林的根本。幾千年來，經(jīng)過歷代醫(yī)家的努力，通過繼承、整理、升華，使其日臻完善并有發(fā)展。隨著人類的進步，社會的發(fā)展，現(xiàn)代中醫(yī)與先進的科學技術(shù)手段的結(jié)合，汲取醫(yī)學精華和新的研究成果， “發(fā)皇古義，融會新知” ，對傳統(tǒng)理論研究的深化，臨床思維擴展以及治療觀念的改變，而出現(xiàn)了中醫(yī)理論和臨床觀念的更新和突破。時代使然，隨著科學環(huán)境和社會環(huán)境的變遷，如當前化肥、農(nóng)藥的應用，防腐劑、催熟劑的食入，空氣嚴重污染，生態(tài)平衡失調(diào)，新的化學藥品帶來的毒性反應及后遺癥，環(huán)境心態(tài)的變化，新的致病菌發(fā)現(xiàn)，??造成疾病譜的增寬，臨床上不斷有新的病種出現(xiàn)，也使常見病臨床表現(xiàn)復雜化了，迫使中醫(yī)學治療領(lǐng)域不斷擴大，對常見病、多發(fā)病、疑難病進行研究外，還涉足到一些新發(fā)現(xiàn)的病種，甚至對目前“談虎色變”的艾滋病亦有所涉足。故路氏認為，在具備扎實的傳統(tǒng) 醫(yī)學理論的基礎(chǔ)上，還必須洞悉國內(nèi)外醫(yī)學學術(shù)動態(tài)，更新知識，科學地發(fā)展臨
14

床思維，才能適應現(xiàn)代臨床的需要。中醫(yī)將影像學及生物化學的引進使用后，給臨床診斷思維增加了新的內(nèi)容，如上腹疼痛，Ｂ超發(fā)現(xiàn)因膽結(jié)石引起，即不再按“胃脘痛”治療，而治膽石癥。腰痛，通過Ｘ線造影發(fā)現(xiàn)有腎結(jié)石，即從石淋治療。中風病臨床首先考慮的不是中臟、腑、經(jīng)絡(luò)，而是第一要明確是出血性中風還是缺血性中風。陰道出血通過病理切片一旦確定是宮頸癌所致，亦不再按崩漏論治。胃潰湯與潰瘍惡變，膽囊炎與膽結(jié)石，肝血管瘤與肝癌等病，單獨從臨床表現(xiàn)很難明確診斷。這些也說明新的概念影響了傳統(tǒng)的臨床思維和治療觀念，使辨證論治體系有了新的發(fā)展。必須清醒的看到，傳統(tǒng)的辨證論治與當代新科學的結(jié)合，還處于幼稚、亟待提高階段，尚不能適應時代的需求，如何使論治既保持傳統(tǒng)特色，又與現(xiàn)代科學技術(shù)緊密結(jié)合，怎樣將其朝著系統(tǒng)化、規(guī)范化、客觀化的科學軌道上發(fā)展，這需要通過廣大中醫(yī)同道進行艱苦不懈的努力，才能實現(xiàn)。第一卷５９４臨證特色一、治療疑難病證臨床經(jīng)驗路氏治療疑難病證，臨床思路靈活，方法得當，注重實效，造詣頗深，且自成體系。他認為醫(yī)者應以善治“疑難重病”為臨床攻克目標，并作為檢驗自身醫(yī)學精煉程度和療效高低的試金石。古人將“風、癆、臌、膈”定為四大難治病，隨著時間的推移，社會的發(fā)展，人為生態(tài)環(huán)境的改變，現(xiàn)代醫(yī)學所說的難治病范圍漸趨擴大，諸如艾滋病、癌癥、放射病等，迄今已達百種以上。名老中醫(yī)經(jīng)驗集-路志正(5) 有關(guān)中醫(yī)疑難病證的概念、范圍、治法等目前尚無統(tǒng)一定論，以其病因病機復雜，癥狀怪異多變，癥情虛實兼挾、寒熱錯雜，臨證棘手難治為主要特點，使人難以“伏其所主而先其所因” 。故必須正確運用傳統(tǒng)中醫(yī)學理論，結(jié)合現(xiàn)代醫(yī) 學診療新技術(shù)，探頤索隱，溯流窮源，具體情況具體分析，真正解決病人的實際問題。（一）審證求因務(wù)在澄源溯流審證求因是依據(jù)臨床證候，結(jié)合時令氣候、情志因素、體質(zhì)狀況等全面分析，用以探求疾病發(fā)生的真正原因，其目的是“審因論治” 。蓋五方之氣候不同，天之寒暑燥濕之不定，地之肥瘠高下有別，稟賦強弱不一，生活習慣各殊，人有難言之隱，病有新舊淺深，變化又人各不一。務(wù)須
15

澄源溯流，詳問病史才能盡得其情。亦可在疾病的發(fā)生、發(fā)展、演變及治療經(jīng)過中了解、發(fā)現(xiàn)以往被忽視的致病因素，以便正確治療。例如：包某某患發(fā)作性睡病多年，無論是開會作報告，行走乘車均可不自主地入睡。多方求治無效。經(jīng)詳細詢問，知其夜臥睡時常因鼻竅呼吸不利而憋醒。隨用宣肺利竅、化痰祛濕法解除病因后而獲愈。又如王某某，男，３４歲。１９８２年１０月２日以全身僵癱入院，西醫(yī)疑為“破傷風” 、 “狂犬病” 。查其全身呈僵直狀，一人手托頭，另一人手提足，抬起時身軀僵硬毫無彎曲，與僵尸不二。眼球能動，語謇不清，脈弦緩。詳問家人患之因，系鐵匠，日前傍晚打造，爐旁高溫，揮汗如雨，煩熱難耐，隨跳入冷水中一洗為快。晚睡時尚無不適，晨起家人呼其吃飯，始發(fā)現(xiàn)有以上之病情。四診合參，此乃寒邪束表，腠理閉塞，筋脈不利所致，即仲景所謂“剛痙” 證。用桂枝加葛根，并囑多飲熱粥以促發(fā)汗。服藥一劑大汗出，病情霍然而愈。（二）治病求本抓主證顧兼證中醫(yī)理論是建立在活體的人身上，以藏象來認識人的生理病理，以邪正盛衰論其發(fā)病。疑難病證大多曠日年久，幾經(jīng)周折，病情復雜，虛實兼夾，寒熱錯雜，或諸臟同時受累，或病本為一而癥狀百出，假象叢生。辨證時難免如行大霧彌漫之中，有難辨方向之感。此時必須詳審諦視，細致周密，辨真假于疑似之間，分主次于細微之處，只要明辨病本，抓住主要矛盾，才能做到胸中有數(shù)，有的放矢，綱舉目張。如患者韓某，工人，６０歲，１９８１年２月１６日，初診。述近３年來漸覺胸悶氣短，時有心慌，左胸膺疼痛，脘腹痞滿，納谷不馨。遍求諸醫(yī)，效果不著而求路氏第一卷５９５診治。其面色蒼白，兩顴潮紅，口唇紫黯，舌體胖，質(zhì)黯紅欠潤，苔黃膩，脈弦滑略數(shù)，時有結(jié) 代。追問病史，４０年前曾患過“楊梅瘡” 。經(jīng)檢查：血脂正常，心電圖示電軸左偏，左心室肥大；Ｘ線提示為主動脈瓣閉鎖不全；康氏反應陽性。此為梅毒深入，內(nèi)攻于心，引起梅毒性心臟病，屬臨床罕見病例。然治病必求于本，在于毒氣攻心。治療除用寬胸開結(jié)之藥外，應加解毒之品，仿前人加味遺糧湯（土茯苓、黃連、半夏、栝蔞、佛手、郁金、云苓、菖蒲），服３劑后自覺癥狀改善，氣機已舒。易佛手為旋復花，以加強活血開結(jié)之力。更進２０余劑，諸癥悉除。追訪３年，未見發(fā)作。（三）謹守病機補瀉隨證而施疾病當處于動態(tài)變化之中，常累及多個臟器，
16

使臟腑功能紊亂失調(diào)，臨床見證復雜多變。陰陽氣血失調(diào)，虛實寒熱夾雜，故治療棘手，難以速效。有時形如剝筍，一層剝下又一層，此癥消失他癥復起。此時要胸有成竹，謹守病機，機圓法活，方因證變，藥隨方轉(zhuǎn)。 “觀其脈證，知犯何逆，隨證治之” 。不因證變而迷茫，不因病久而急躁，只有這樣才能疏其血氣，令其調(diào)達，而致和平。如治一男性“狐惑病”患者，口腔反復潰瘍２０余年，外生殖器潰瘍５年，左半身癱瘓，失語半年。經(jīng)某醫(yī)院做腰穿、腦電圖、腦血管造影、頭部ＣＴ等檢查，排除腦血管病。診為 “白塞氏綜合征” ，給予大量地塞米松及罌粟堿等藥治療，效果不佳。延路氏診治，經(jīng)用清瀉肝膽濕熱、健脾化濕清熱、養(yǎng)心肅肺瀉火、滋陰養(yǎng)血、柔肝補腎等法，歷用龍膽瀉肝湯、甘露消毒飲、甘草瀉心湯、一貫煎、三才封髓丹、地黃飲子等方加減，并配用黛蛤散、冰硼散、錫類散等藥外用，共治療１１個月，而告痊愈。（四）協(xié)調(diào)陰陽權(quán)衡以平為期疑難病證，病程遷延日久，涉及多個臟腑，損陰傷陽。然陽虛患者治以溫陽，陰傷治以養(yǎng)陰；助陽藥性多溫燥易耗陰，養(yǎng)陰藥多滋膩易礙陽；必以陰中求陽，陽中求陰，陰陽互根，以平為期。如：王某某，年過半百，于１９６９年因頭部受外傷，當即昏迷不醒，伴血尿，經(jīng)搶救脫險，但遺留肢體震顫，以后逐漸加劇，上肢顫抖，下肢步履不穩(wěn)，語言謇澀，雙目復視經(jīng)北京某醫(yī)院診為“震顫性麻痹” ，經(jīng)多方治療，服中西藥無效。于１９８２年３月１６日來院診治。除上述癥狀外，伴有頭痛目眩，項微強，失眠健忘，腰酸肢倦，小溲頻數(shù)而余瀝不盡。精神委靡，表情呆滯，反應遲鈍，舌體顫動質(zhì)紅，苔薄白，脈細弱無力。此乃腦受外傷，清靈被戕，血瘀氣滯，痰阻其間。病程遷延，郁而化燥生風，肝腎陰液暗耗，水不涵木，肝風內(nèi)動而致以上諸證。治宜補益肝腎，化痰開竅。仿河間地黃飲子意化裁，藥用熟地、山萸肉、制首烏、女貞子滋補肝腎；菟絲子、枸杞子壯腎陽益腎精，取其陰陽互根、陽生陰長之義；麥冬、五味子生津斂液；菖蒲、遠志開竅化痰；龍骨、牡蠣柔肝熄風，滋陰潛陽；山藥、香櫞皮理脾和胃，以防滋膩、壅阻氣機。進上方１２劑病即好轉(zhuǎn)；旋加炙龜板，增強滋陰潛陽之力，佐以全蟲、天竺黃等藥為粉劑，以取鎮(zhèn)痙熄風，清心化痰之功。經(jīng)湯、散并用，諸恙漸愈。繼予育陰潛陽，平補肝腎法，仿地黃飲子合楊氏還少丹意配為丸藥以資鞏固。
17

（五）天人相應總以三因制宜《素問·寶命全形論》曰： “人以天地相參也，與日月相應也。 ”疑難病證在分析病因和疾病的第一卷５９６同時，必須遵循因時、因地、因人制宜的原則。隨著中醫(yī)藥學逐漸走向國際，中醫(yī)整體恒動觀的學術(shù)思想就顯得更加重要。《靈樞·師傳》提出： “入國問俗，入家問諱，上堂問禮，臨病人問所便。 ”確是至理名言。１９８３年１１月，路氏赴泰國進行學術(shù)交流及醫(yī)療工作，求診者甚眾，遍及各階層。通過與大量病員接觸，詢其生活起居，觀其形態(tài)色澤，問其疾苦，因而了解其發(fā)病原因，為辨證論治提供了可靠依據(jù)，療效也為之提高。泰國地處東南亞，氣候炎熱，雨量充沛，時雖陽歷１１月，仍著夏裝，早晚降雨，中午晴朗，烈日下逼，地氣上騰，酷暑蒸人，濕度較大。室外溫度高達３２℃左右，外出汗流浹背，腠理開泄，衣衫盡濕，煩熱難當；而室內(nèi)有空調(diào)設(shè)備，居則冷氣習習，涼爽宜人。然寒涼暴至，毫毛閉塞。這種忽冷忽熱，室內(nèi)外溫度之懸殊變化，使人之機體衛(wèi)外功能難以驟然適應，久而久之，則衛(wèi)氣不固，表陽虛衰，免疫功能低下，致患者經(jīng)常感冒，鼻塞鼻衄，咳嗽咽痛，肢體關(guān)節(jié)酸楚，納谷呆滯，精神倦怠等癥交至。正如《內(nèi)經(jīng)》所說： “邪之所湊，其氣必虛” ，誠不為虛語。在衣著、飲食和生活習慣方面，為解除炎熱，而喜貪涼飲冷，汽水加冰，久之陰寒內(nèi)盛，損傷脾胃之陽，致寒邪凝滯，氣機痞塞，納化失常，升降悖逆，而脾胃病作矣。加之過食肥甘厚味，耽于酒色，而腎精虧虛，消渴病等亦隨之而至。男子短衫短褲，女子赤足短裙，肌體暴露而少防護，卒遭酷熱之侵，復受冷氣之襲，脾虛濕盛而中陽式微，土壅木郁而肝失調(diào)達，則痹癥、帶下、月經(jīng)病紛至沓來。同時雨水較多，地理潮濕，經(jīng)常涉水淋雨，從事水中作業(yè)，而濕疹、皮膚病等迭見。可見地土方宜對人體發(fā)病有著密切的聯(lián)系，醫(yī)者豈可忽視，而不進行深入研究哉！（六）扶正固本視體質(zhì)強弱而異中風乃“風、癆、臌、膈”四大難治疾病之首。以半身不遂、口眼歪斜、言語謇澀或卒然昏仆、神志不清等為主癥。其早期治療宜開閉或固脫；中期養(yǎng)陰、潛鎮(zhèn)、熄風或祛瘀、化痰、熄風；后期則宜扶正固本為主。中風患者，若標實階段已過，虛陽得平，相火得斂，本虛之癥已見；或?qū)以?卒中之體，正氣漸衰，腎精不足，此時之治，應按“緩則治本”的原則，重視扶正固本，益肝腎、養(yǎng)精血、強脾胃，冀其氣充血旺，肌肉筋骨得養(yǎng)，肢體之萎廢、
18

癱軟、僵硬均可有振起之望。如朱某某，男，６７歲，１９８２年１２月１５日初診，于１９８１年底卒發(fā)右側(cè)肢體不遂，經(jīng)某醫(yī)院治療半月后出院。半年后因勞累加之情志不暢，又見肢體活動不靈，麻木，酸脹，未予重視，翌晨起后左側(cè) 肢體癱軟，不能自主活動，說話不利，急請路氏診治。除上述諸證外，并有耳鳴，眩暈，失眠，腰膝酸軟、畏寒，四肢欠溫，納谷尚可，便干，舌質(zhì)暗而嫩，苔白微膩，脈沉弦小滑，按之無力。四診合參，患者年逾六旬，屢遭卒中，精氣漸衰，本元已虧，加之情志怫逆，勞倦過度，致氣機逆亂而成風痱。治以補益肝腎，佐以祛痰通絡(luò)。仿地黃飲子意化裁，連進２８劑。于１９８３年２月初復診，左側(cè) 肢體功能明顯改善。繼以補腎養(yǎng)肝，益氣健脾，化痰通絡(luò)治之：桑寄生、制首烏、山萸肉、炒杜仲、懷山藥、枸杞子、紫丹參、牡丹皮、宣澤瀉、懷牛膝、薟草、石菖蒲。上藥共服３０余劑，生活自理，完全恢復正常，隨訪年余，未見復中。名老中醫(yī)經(jīng)驗集-路志正(6) （七）怪病久病宜從痰瘀入手朱震亨認為痰之為病“無端弄鬼，似祟非祟” 。《類證治裁》云： “而痰則隨氣升降，遍身皆到。在肺則咳，在胃則嘔，在心則煩，在頭則眩，在背則冷，在胸則窒悶，在脅則脹，在腸則瀉，在第一卷５９７經(jīng)絡(luò)則腫，在四肢則痹，變化百端，昔人所謂怪病多痰。 ”葉天士認為病“初結(jié) 在氣在經(jīng)，久則血傷入絡(luò)。 ”所以對久治不愈的疑、難、怪、頑癥，宜從痰瘀論治。如李某，男，５３歲，農(nóng)民。白日勞作正常，亦無不適。每于子夜即開始高歌，時約１～２小時，并以口代弦伴奏，唱腔多是模仿京戲或豫劇中大紅臉調(diào)，家人及四鄰皆吵醒而不安寧，甚或村人圍觀，患者渾然不覺，強呼之始醒，醒后全不知其所為。細詢之，平時語言甚少，也無半點藝術(shù)天才，連小調(diào)也不會哼，惟夜唱已２０余年。檢查除舌體胖，邊有齒痕，苔厚微膩外，其它均正常。隨以豁痰開竅寧神為治，藥用青礞石、紫石英、天竺黃、膽南星、遠志、石菖蒲、云苓、沉香、黃連、甘草。服上方１２劑，夜寐轉(zhuǎn)安，偶有再唱，十幾分鐘即止。守方連進３０余劑，家人未再聞其夜唱。２０余年宿疾得以痊愈。（八）起頑疾沉疴善用毒藥猛劑王道之藥、中庸之劑，固然能夠“補虛羸” 、 “輕身益氣” ，為臨證所常用。但毒烈之藥、峻猛之劑，亦為“破積聚” 、 “除邪氣”所必需。臨證中除應診斷正確，辨證無誤外，還要知藥善用。對于某些邪氣猖獗之重證或沉疴痼疾，科學應用毒藥猛劑亦應講求，不可因其迅猛有毒而不敢
19

使用。古人早有“藥弗瞑眩，厥疾弗瘳”之訓。醫(yī)者倘能用其利而避其弊，無異為兵家之快騎利劍，確能克敵制勝，力挽沉疴。如《局方》三生飲（生烏頭、生附子、生南星），錫鈍振頹丸（制馬錢子、全蝎、蜈蚣、炮甲）、《本事方》紫金錠（白砒、綠豆），十棗湯（芫花、甘遂、大戟），柴胡加龍牡湯（內(nèi)有鉛丹、大黃）等等，運用得當，往往療效顯著，屢愈頑疾。特錄同道吳醫(yī)治一風痱案，以示其驗。古某，女１３歲，學生。患者于１９８４年３月漸覺下肢麻木，困乏無力，胸背酸疼拘急如束，繼而雙下肢癱瘓。曾先后去某醫(yī)院檢查，診斷為神經(jīng)脊髓炎。在住院治療期間，病情繼續(xù)發(fā)展，以致皮膚麻木由下向上漸次蔓及胸背、上肢，進而兩上肢亦緩癱不用，并雙目失明，遂出院返家待斃。經(jīng)人介紹于同年９月前來求診。診見患者形體肥胖（與長期服激素有關(guān)），神識清晰，語言如常，雙目失明，口眼歪斜，口角痰涎常流。四肢全癱而緩縱不收，胸腹，腰背，四肢皮膚麻木不仁，熱熨不覺，針刺無痛覺。腹大如蛙狀，大便欲解不爽。舌淡苔滑，脈象沉滑。審脈辨證，乃風挾寒痰留滯經(jīng)絡(luò)所致，為風痱之候。治療大法非大辛大熱，通行上下之猛劑不足以散風邪，祛寒痰而通經(jīng)絡(luò)。仿三生飲方：生南星、生烏頭、生白附子、天麻、人參、廣木香、生姜汁兌沖。水煎二次，分溫三服，日服二次。藥進７劑，雙目突然復明。守方連服１８劑，下肢即能站立舉步。進藥３０劑后，軀干、四肢皮膚知覺漸次恢復，上肢活動大致正常。一年后追訪，患者身體完全康復，一如常人。（九）守法遣藥切忌亂事更張大積大聚，陳寒老痰，病程遷延，治療棘手。而醫(yī)者因急于求效而頻換方藥，病家因癥情不減而數(shù)更醫(yī)工，致病情纏綿難愈。然冰凍三尺非一日能融，水滴穿石非一日之功。應詳為辨析，確定診斷無誤，立法遣方。在診治過程中，應堅持一個“守”字，而不宜亂事更張。遇有兼證，則在大法之下隨癥增減一、二味，靈活而施，久必有功。胡某，女，２７歲，已婚。因右下腹疼痛伴腰酸不適，經(jīng)婦科檢查：宮頸輕度糜爛，宮體中位偏后，活動度差，兩側(cè)附件增厚，右側(cè)附件能觸及雞蛋大小的包塊，觸痛明顯。診斷：慢性盆腔炎，炎性包塊形成。訴右下腹疼痛半年余，痛處固定，時輕時重，觸之則痛劇，精神抑郁則加重，伴有小腹墜脹，腰酸不適，月經(jīng)量少，色暗第一卷５９８而有塊。舌體胖質(zhì)暗有瘀斑，苔白膩，脈沉弦小滑。四診合參，證屬癥積。為肝郁氣滯，血瘀阻絡(luò)，沖任不調(diào)所致。治宗仲景“當下其癥”之旨，方用桂枝茯苓丸化
20

裁：茯苓、桂枝、丹皮、赤白芍、炙鱉甲、醋元胡、醋莪術(shù)、甘草。７劑，水煎服。經(jīng)用上法３診而腹痛未減，腫塊未消，經(jīng)反復推敲，辨證無誤，緣癥瘕之害，其來也漸，非一日之疾，其治與其峻攻，不如漸磨，遂堅守原法。惟慮攻伐之品久之有傷正氣，乃去莪術(shù)之消伐，加黃芪、當歸以益氣養(yǎng)血，攻補兼施。治療３個月，右下腹痛止，婦科檢查，炎性包塊消失。（十）融會貫通不囿西醫(yī)病名中西醫(yī)由于形成的歷史條件和對疾病的觀察方法不同，而產(chǎn)生兩門不同的理論體系，因此在名詞術(shù)語的使用及對病因病機的認識均有不同。特別是西醫(yī)從微觀入手，偏于局部病灶；而祖國醫(yī)學重視人與自然的整體觀，各有所長，亦均有不足。對于一些難治病如癌癥術(shù)后轉(zhuǎn)移，遺傳性疾病，菌群失調(diào)，藥物毒副反應等，治療時必須按中醫(yī)自身理論體系及辨證規(guī)律立法用藥。切不可亂點鴛鴦譜，生搬硬套，被西醫(yī)病名所囿而束縛思路，且既不加辨證，而根據(jù)化驗檢查即孟浪投劑，勢必犯虛虛實實之戒，值得重視。路氏在臨床中曾用益氣養(yǎng)陰，調(diào)理肝脾，補益心腎治愈“橢圓形紅細胞增多癥” ；用肅肺和胃調(diào)氣，清肝開竅化痰法治愈煤氣中毒后遺癥；用開宣上焦，芳化中焦，滲利下焦，調(diào)暢氣機，三焦同治法治療濕邪阻滯所致心律失常，每收事半功倍之效。 ??皆是運用傳統(tǒng)中醫(yī)理論來治療現(xiàn)代醫(yī)學確診的難治疾病，亦是不囿西醫(yī) 病名臨床驗證的結(jié)果。（十一）知常達變勿拘前人法門對于那些幾經(jīng)醫(yī)工，遍歷方藥，久治不愈的難治病，古今名醫(yī)常能出奇制勝。奇就表現(xiàn)在獨辟徑，大膽創(chuàng)新，不囿固有法

度上，即所謂讀書不能盡信書，師古而不泥古是也。路氏曾治一女，１９歲?；?崩漏６年余，經(jīng)水淋瀝不斷，每次經(jīng)行２０余日不凈。頭暈目眩發(fā)澀，心悸易驚，煩躁易怒，失眠多夢。舌淡尖紅，苔厚略黃，脈沉細數(shù)，重取無力。病起于學習緊張之后，復因勞心過度而加重。觀前所服之方，均為調(diào)肝益腎，補脾固攝，涼血止血之品，而效罔然。乃勞心過度，心肺火郁，濕熱內(nèi)蘊所致，以黃連溫膽湯加杏仁、荊芥、防風宣散火郁，清熱利濕。服藥３劑，經(jīng)漏明顯減少，又進２劑，所患６年之崩漏霍然，后以上方加入調(diào)肝補腎之品而收功。（十二）治養(yǎng)結(jié)合暢達氣血精神任何疾病的康復，主要依靠人體的正氣抗御、調(diào)解和修復的能力，藥物起著協(xié)助及因勢利導作用。《內(nèi)經(jīng)》云： “大毒治病，十去其七；小毒治病，十去其八；無毒治病，十去其九；谷肉果菜食養(yǎng)盡之” 。藥
21

食結(jié)合，心理開導，動以健身，靜以養(yǎng)神，和調(diào)七情，暢達精神，興趣廣泛，頤養(yǎng)天年。路氏臨床除應用針藥調(diào)整臟腑虛實，補偏救弊外，特別強調(diào)以下四個方面： ①態(tài)度誠懇。即語言親切自然，充分取得病人的信賴。②重視誘因。即搞清楚疾病發(fā)生的根本原因，抓住疾病的本質(zhì)。③知其稟性。即注意病人的氣質(zhì)及性格與發(fā)病的關(guān) 系。 ④授之以法。即教授病人飲食調(diào)養(yǎng)及鍛煉方法。 ??這些豐富的理論和經(jīng)驗，值得學習和借鑒。第一卷５９９二、治療心痹臨床經(jīng)驗路氏對心痹、冠心病、心絞痛的治療，從不同角度進行了深入研究，具有獨到的見解和豐富的經(jīng)驗。認為人體是一個有機的整體，臟腑生理、病理相關(guān)，心病病位雖在心，而其它臟腑功能失調(diào)均可干犯心臟而發(fā)病。故以調(diào)理臟腑氣血，平調(diào)陰陽，使恒動的內(nèi)環(huán)境達到協(xié)調(diào)平衡，為治療大法。具體臨床又從肝、脾、腎、肺等多臟腑入手治療，并重視外感六淫與內(nèi)傷五邪等直接與間接誘發(fā)因素，標本兼顧，辨證論治。由于篇幅有限，現(xiàn)僅就路氏臨床應用較多的從肝、脾入手治療冠心病的思路與方法書后，可見其臨床經(jīng)驗之一斑。（一）肝心痛證治特色１肝心痛定義與范圍“肝心痛”是中醫(yī)病名，首見

于《黃帝內(nèi)經(jīng)·靈樞·厥病》篇： “厥心痛，色蒼蒼如死狀，終日不得太息，肝心痛也” 。肝在正常生理情況下，主疏泄、謀慮、藏血、藏魂、主筋，為罷極之本；若情志過激或抑郁，勞傷虛損，六淫邪客等致氣血逆亂，肝（膽）功能失調(diào)，筋脈失于濡養(yǎng)，心脈攣急（冠狀動脈痙攣）引起心痛者，則稱為“肝心痛” 。肝心痛臨床表現(xiàn)部位與心肝經(jīng)經(jīng)絡(luò)走向有關(guān)。如《靈樞·經(jīng)脈篇》云： “肝足厥陰之脈??挾胃屬肝。絡(luò)膽，上貫膈、布脅肋??。是肝生病者，胸滿呃逆??” 。 “心痛者，胸中痛，脅支滿，脅下痛，膺背肩胛間痛，兩臂內(nèi)痛。 ” （《素問·臟氣法時論》）其證候為發(fā)作性胸悶脅脹或隱痛，常伴有心悸、氣短、煩躁易怒，善太息，脈沉弦或弦滑，舌暗或有瘀斑。甚則胸悶如窒，疼痛如絞，膻中及左胸部有壓榨樣絞痛，并向脅下、后背或上肢內(nèi)側(cè)放射疼痛，或見面色蒼白，汗出如珠，煩躁驚恐等危重癥狀。

22

名老中醫(yī)經(jīng)驗集-路志正(7) 肝心痛包括西醫(yī)的冠心病心絞痛。２肝心痛發(fā)病機理《素問·舉痛論》曰： “百病始生于氣也。 ”肝主疏泄，

條達氣機。如七情過激造成氣血悖逆，肝氣郁結(jié)，暢達失職，心脈失調(diào)，筋脈拘急，血流受阻，則胸痹而痛。食氣入胃，賴肝木之氣以疏泄之；木不疏土，則水谷不化，故餐后心痛發(fā)作。氣機郁久，易于化熱生火。《證治匯補》說： “氣郁痰火，憂恙則發(fā)，心膈大痛，次胸背。 ”木氣沖和條達，無所遏郁，則血脈暢行；氣滯血瘀，心脈不通，則心痛如刺如絞，痛處不移。血不利則水不行，凝結(jié)為痰。《雜病源流犀燭》曰： “痰飲積于心脈，故心胸疼痛持久，不易緩解。如肝氣橫逆，疏泄太過，陽氣升騰，心痛向兩脅放射走竄，或遇怒突然心胸劇痛。氣有余便是火，肝膽火熱。《素問·痿論》曰： “肝氣熱，則膽泄口苦、筋膜干，筋膜干則筋急??” ，致心脈痙攣，引發(fā)心痛。如肝腎陰虛，陽氣升動亢逆，肝風內(nèi)動。脈絡(luò)失常而攣急，則心痛常伴有高血壓。肝藏血，心行之，肝血虛，血不榮絡(luò)，筋脈拘攣至心痛膽怯。《諸病源候論》說： “肝藏血而候筋，虛勞損血，不能營養(yǎng)于筋，致使筋氣極虛，又為寒邪所侵，故筋攣也” 。肝陽不足，木不生火。寒邪直中心脈，寒主收引，心脈拘攣，血流受阻，不通則痛。《圣濟總錄》曰： “蓋肝在色為蒼，足厥陰之脈，貫膈布脅肋，今肝虛受邪，傳為心痛，故色蒼蒼而不澤，拘攣不得太息也。 ” “經(jīng)脈流行不止，環(huán)周不休，寒氣入經(jīng)而稽遲，泣而不行，客于脈外則血少，客于脈中則氣不通，故卒然而痛” 。（《素問·舉痛論》）心藏神，肝藏魄，膽主決斷，如突受驚第一卷６００嚇，中正失司，驟然心痛。現(xiàn)代醫(yī)學認為：情緒因素所致冠心病具有急躁、緊張、易沖動，個性強，喜怒無常體質(zhì)者，是冠心病的一個獨立的易患因子。精神緊張、恐懼、憤怒、噩夢及突然響聲可使腎上腺交感反應明顯增高，血漿去甲腎上腺素增多，引起Ｑ－Ｔ間期延長以及冠狀動脈痙攣，甚至引起心肌梗死。３肝心痛辨證論治臨床思路與方法（１）肝氣郁結(jié)致心痛：臨床有明顯的

情志不暢、抑郁或卒受過度刺激致精神緊張，誘發(fā)心脈攣急，兼見胸膺憋悶不適，脅肋脹痛苦滿，意志消沉，脈弦或沉結(jié)。肝疏泄、暢達氣機，調(diào)和氣血。如肝氣
23

郁結(jié)，疏泄失職，氣機郁滯，致氣血運行受阻而發(fā)病。治以疏肝解郁法。方用柴胡肝散（《景岳全書》）加味：柴胡、炒枳殼、白芍、香附、川芎、甘草、郁金、元胡、雞血藤、茯神、石菖蒲。（２）肝氣橫逆致心痛：表現(xiàn)為性情急躁，心煩易怒，心痛向脅部放射，或走竄疼痛，或遇怒突然胸膺劇痛。脈弦滑或弦緊。肝氣橫逆，疏太過，克脾犯胃，濁氣上逆，心脈拘急所致。治以抑木降逆法。方用化肝煎（《景岳全書》）加味：青皮、陳皮、白芍、丹皮、梔子、澤瀉、貝母、蒲黃、五靈脂、香附、甘草。（３）肝火上炎致心痛：發(fā)作時胸悶疼痛，伴有燒灼感，面紅目赤，眩暈耳鳴，便秘溲赤，舌紅苔黃燥，脈弦數(shù)。氣有余便是火，火性炎上，氣血悖逆，心神被擾。治以泄肝降逆法。用瀉青丸（《小兒藥證直訣》）合小陷胸湯（《傷寒論》）：當歸、川芎、冰片、山梔、大黃、羌活、防風、黃連、半夏、瓜蔞實。如肝經(jīng)實熱者，伴有血壓升高，大便秘結(jié)等證，宜當歸龍薈丸（《宣明論方》）：當歸、龍膽草、蘆薈、黃連、黃柏、大黃、黃芩、梔子、青黛、木香、麝香。（４）肝火挾痰致心痛：肥胖體質(zhì)，嗜食肥甘，喜飲酒漿，情懷抑郁，性格內(nèi)向，聚濕釀痰，阻滯氣機，肝失條達。而見胸脅隱痛或脹痛，可伴有長期高血壓，且波動較大，面紅氣粗，頭重如裹，舌質(zhì)暗紅，苔黃厚膩，脈弦滑或沉滑等。因肝火有余，化火灼津，凝結(jié)為痰，脈道瘀阻，血不利則水不行，形成痰遏瘀阻之勢。治以清肝化痰法。用小陷胸湯（《傷寒論》）加味：全瓜蔞、清半夏、黃連、青黛、石菖蒲、郁金、白僵蠶、天竺黃、膽南星、蘇子等。（５）肝風內(nèi)動致心痛：心痛頻繁發(fā)作，伴見眩暈頭痛，心煩氣急，夜寐不安，面紅目赤，血壓升高，有將發(fā)生中風或已中風之表現(xiàn)。為肝陽暴漲，血隨氣升，沖動亢逆，筋脈攣急之故。治以平肝潛陽熄風法，用天麻鉤藤飲（《雜病診治新義》）加減：天麻、鉤藤、生石決明、川牛膝、桑寄生、杜仲、梔子、黃芩、益母草、朱茯神、夜交藤（酌情選加：生地、珍珠母、生龜板、全蝎、蜈蚣、白僵蠶、石菖蒲、天竺黃、丹參等）。（６）肝腎陰虛致心痛：胸中疼痛，時感灼熱，眩暈耳鳴，腰膝酸軟，五心煩熱，盜汗，舌紅苔少，脈弦細數(shù)，血壓升高。肝腎同源，水不涵木，脈絡(luò)失養(yǎng) 而攣急，血脈持續(xù)痙攣引起心肌缺血、缺氧而發(fā)心絞痛。治以補肝益腎法。方用一貫煎（《景岳全書》）加味：生地、北沙參、杞子、麥冬、山萸肉、丹皮、當歸、
24

白芍、白蒺藜、丹參、白僵蠶、炙龜板等。（７）肝血不足致心痛：證見心痛心悸，遇勞累則加重，夜來不寐，脅肋脹悶或隱隱作痛，筋脈動，面色蒼白，爪甲不榮，頭暈目眩，脈細弱或結(jié)代，舌

淡苔白等。過勞則氣血暗耗，肝藏血，心脈賴肝血濡養(yǎng)，肝血虛則肝絡(luò)失榮，筋脈拘攣急迫而發(fā)心痛。方用補肝湯（《醫(yī)宗金鑒·雜病第一卷６０１心法》）合芍甘湯加減：當歸、川芎、熟地、白芍、炒棗仁、丹參、西洋參、山萸肉、雞血藤、炙甘草等。（８）氣滯血瘀致心痛：表現(xiàn)為心胸脹滿憋悶，心前區(qū)陣發(fā)性絞痛或刺痛，遇情志不舒加重。血液粘稠度增高，血流緩慢。舌質(zhì)暗紫有瘀斑，脈沉澀或有結(jié)、代。因情志不遂，郁怒憂思，致肝郁氣結(jié)，疏泄不及，氣滯血瘀，心脈瘀阻而發(fā)痛。治以疏肝解郁，活血化瘀法。方用復元活血湯（《醫(yī)學發(fā)明》）加味：柴胡、瓜蔞根、當歸、紅花、甘草、山甲珠、大黃、桃仁、制乳沒、三七粉、沉香末等。（９）肝寒血凝致痛：心痛發(fā)作與長期貪涼感寒有關(guān)，或陽氣不足，或寒邪直中厥陰而發(fā)病。肝主筋，其經(jīng)脈布脅肋、貫膈，寒性收引，筋脈拘攣，血管閉塞不通則痛。治以暖肝散寒、溫通止痛法，方如暖肝煎（《景岳全書》）加味：肉桂、小茴香、茯苓、烏梅、枸杞子、當歸、沉香、生姜、白蒺藜、紫丹參等。寒邪直中者，宜當歸四逆湯（《傷寒論》）加味：當歸、桂枝、白芍、細辛、炙甘草、通草、大棗、吳茱萸、川椒、薤白、檀香等。寒閉心痛甚者加用蘇合香丸。陽虛欲脫者，參附湯合生脈散加味：人參、附片、麥冬、五味子、黃精、鹿茸、炙甘草、生龍牡等以回陽固脫。（１０）肝脾（胃）不和致心痛：心痛常因飯后發(fā)作或加劇，或餐后出現(xiàn)發(fā) 作性心律紊亂，納谷呆滯，胸脘滿悶，脅肋脹痛，噫氣呃逆，舌胖苔白或膩，脈弦緩。證屬肝氣犯胃，胃失和降，或肝氣抑郁，不能疏土所致。治以調(diào)肝理脾（胃）法。肝氣犯胃者用抑木和中湯（《醫(yī)醇剩義》）：當歸、青皮、白蒺藜、郁金、陳皮、蒼術(shù)、白術(shù)、厚樸、木香、砂仁、茯苓、佛手、檀香。若肝郁脾虛者，宜逍遙散（《太平惠民和劑局方》）加味：柴胡、白術(shù)、白芍、當歸、炙甘草、茯苓、薄荷、煨姜、砂仁、廣木香、黨參等。
25

（１１）膽火擾心致心痛：證見胸滿心痛，頭暈目眩，耳鳴耳聾，煩躁易怒，夜寐不寧，舌質(zhì)紅，苔黃，脈弦滑或兼數(shù)。膽附于肝，經(jīng)脈絡(luò)肝。痰火郁遏，相火熾則君火亦炎，心神不寧，導致心痛。正如《醫(yī)學入門》說： “心與膽相通，心痛怔忡，宜溫膽湯” ，以清膽寧心。少陽火旺者，投以黃連溫膽湯（《千金方》）：半夏、陳皮、茯苓、甘草、炒枳實、竹茹、黃連、大棗。若兼氣滯者，酌加醋元胡、丹參等。肝膽濕熱者，治用龍膽瀉肝湯（《蘭室秘藏》）加減：龍膽草、梔子、黃芩、生地、澤瀉、車前子、柴胡、當歸、木通。（１２）膽氣虛怯致心痛：心痛，并見心煩不寧，失眠，噩夢易驚、善恐，惡聞木聲，如人將捕之狀，短氣乏力。脈弦細，舌質(zhì)淡嫩或邊紅苔白等。《素問· 六節(jié)臟象論》曰： “凡十一臟取決于膽也。 ”膽性剛直，中正而主決斷。膽氣通于心，若驚恐損傷肝膽，則精氣內(nèi)奪，致筋脈失養(yǎng)，心脈攣急而發(fā)心痛。治以寧膽安神，方用寧膽湯（自擬方）：朱茯神、膽星、枳實、竹茹、熟地、白芍、靈磁石、龍齒、棗仁（可酌加丹參、川芎、石菖蒲、夜交藤）。名老中醫(yī)經(jīng)驗集-路志正(8) 三、脾（胃）心痛證治特色路氏認為心與脾的關(guān)系十分密切，其經(jīng)脈相聯(lián)，為母子相生關(guān)系。脾胃為人體氣機升降之樞，執(zhí)中央以運四旁；又為后天之本，氣血生化水源，化生宗氣以貫心脈，使氣血旺盛，推動心臟搏動不息。在病理方面，脾胃虛弱，可致宗氣匱乏，心血失充，心脈蜷縮發(fā)為心痹心痛；或脾胃失和，升降無權(quán)，清陽不升，濁陰不降而上逆，陰乘陽位，干犯心臟；或脾運失司，津液不行，聚而第一卷６０２生痰，循經(jīng)上犯，或痰瘀互結(jié)，閉阻心脈而發(fā)心絞痛。（一）辨證論治特色１病位在心，旁及各臟：路氏認為，冠心病心絞痛的

發(fā)生，是心脈攣縮，閉阻不通所致，就此而言，冠心病的病位在心，然亦不止于心，根據(jù)五臟相關(guān)理論，任何一臟功能失調(diào)都可累及相關(guān)的臟腑而發(fā)生病變。在五臟之中，由于脾胃所具有的重要地位及其與心臟密切關(guān)系，就決定了脾胃功能失調(diào)是導致心痹心痛的重要原因之一。中老年人脾胃功能失調(diào)的病癥，時常并發(fā) 冠心病，二者并非孤立存在，而是在標本先后、輕重緩急等方面表現(xiàn)出共同趨勢。并認為這是由飲食不節(jié)，過食肥甘，或貪涼飲冷，損傷中陽，引起氣機逆亂，升降失常所致。辨別此類冠心病的要點是：既有納化失常，又有心系癥狀，有的脾胃失調(diào)在先，有的心痹心痛在后，或是先冠心病，后見脾胃失調(diào)。治療時亦不可
26

固守一端，應據(jù)證而辨，視其先后緩急，虛實所在而調(diào)之。２辨證論治，謹守病機：脾胃與心臟的生理聯(lián)系是多層次的，病理傳變上

也是多途徑的，以脾胃生理、病理而言，無論是氣血、痰濕、虛實、氣機升降等任何一方面異常都有導致心痹的可能性。因此，路氏認為：與脾胃功能失調(diào)有關(guān) 的冠心病，也要首先辨別是氣虛血虛、飲食停滯，或濕濁痰阻，痰瘀互結(jié)等證候，然后再分而治之。在其發(fā)生、發(fā)展的過程中，既有階段性，又有連續(xù)性，故強調(diào) 辨證論治的同時，并主張謹守病機，因人、因地、因時、因證而施，認為這是提高臨床療效的關(guān)鍵所在。路氏臨證時既善用經(jīng)方，亦用時方。如五味異功散、補中益氣湯、黃芪建中湯等用于心脾兩虛、心血失充之證；三仁湯、藿樸夏苓湯用于清陽不升，濁陰上逆者；對因痰濁閉阻所致，偏于熱證的用黃連溫膽湯、小陷胸湯或甘露消毒丹；偏于寒證有用瓜蔞薤白半夏湯、枳實薤白桂枝湯；對于脾胃陽虛，寒邪上逆者，用理中湯或附子理中湯等。具體運用時都很少單純使用原方，而是靈活變通，據(jù)證化裁。可謂是法中有法，方中有方，充分體現(xiàn)出其以不變（調(diào) 理脾胃的原則不變）應萬變（證變、病機變，則具體治法、處方變）的辨治思想。３調(diào)理脾胃，升降為要：路氏認為既然心與胃腑以膜相鄰，它們的生理功

能正常與否？就必與膈肌的升降運動有關(guān)。如脾胃失調(diào)，升降失司，橫膈不降，濁氣上逆，則阻礙胸中肺氣肅降，累及于心而發(fā)各種心病，或促使已有心病的病情加重。故路氏提出心痹病人特別是中、老年患者，多懶于運動，消化功能薄弱，更應節(jié)飲食，忌肥甘，注意采取“晚飯宜少”的預防措施，以免損傷脾胃，食積中脘，脘悶腹脹，氣壅胸膈，呼吸不利而誘發(fā)心痛。路氏在辨治冠心病過程中，十分注重升降藥物的運用。在升脾陽方面，如系濕濁為患，阻礙氣機者選用藿香、葛根、荷葉、荷梗等；若為脾虛下陷者，選用柴胡、升麻、白術(shù)等。在和胃降濁方面，多用枳實、厚樸、竹茹、旋復花。又因肺主宣散肅降，故兼用杏仁、枇杷葉、桔梗等以加強其利氣祛濕、肅肺降逆之功效。并善于將兩種不同性味的中藥組成藥對，如：荷梗配藿梗，麥芽配谷芽，山藥配白術(shù)，菖蒲配郁金，桂枝配丹參，木香配丹參，枳殼配旋復花，黃芪配當歸等，以利氣機的升降開闔，氣血之順暢條達，對治療與脾胃失調(diào)有關(guān)的心痹，常收事半功倍之效。４師古不泥古，知常達變：路氏提出，近年來人們生活水平不斷改善，飲

食結(jié)構(gòu)發(fā)生變化，人們的身體素質(zhì)明顯改變，使疾病的發(fā)病譜相應產(chǎn)生變化，因
27

過食肥甘、嗜煙飲酒，濕濁痰阻為患的心痹也日益增多。他認為現(xiàn)代臨床中，心痹的病因病機已不止仲景所論“陽微陰弦”一途。即使胸中陽氣不虧，在飲食、情志等因素作用下，也可發(fā)生冠心病。此類病證既可表現(xiàn)為實多虛少，也可表現(xiàn)為純實無虛。其病機變化特點是：素體陽盛之人，由于飲食不節(jié)，致使納運不第一卷６０３及，聚濕生痰，蘊而化熱，濕熱熏蒸，上蒙心包，發(fā)為心痹。治療上應重在豁痰逐邪，疏通氣機，藥用重濁、陰柔、滋膩之品，更慎用補益藥物。（二）治法遣藥特色１心脾兩虛致心痛：證見胸腹隱痛或刺痛，心悸氣短，

乏力倦怠，食少納呆，失眠多夢，面色蒼白無華，大便干結(jié)或溏瀉，舌質(zhì)淡，脈沉細無力。為脾虛不能生血，血虛心失所養(yǎng)之象。治宜益氣健脾、補血養(yǎng)心。藥用：黃芪、太子參、白術(shù)、茯苓、木香、當歸、棗仁、丹參、谷麥芽、炙甘草。２宗氣匱乏致心痛：表現(xiàn)為胸腹隱痛或悶痛，心悸易驚，納食呆滯，胃脘

脹滿，神疲乏力，面色萎黃，舌質(zhì)淡、苔白，脈沉細緩無力。證因中氣虛損，清氣下陷所致。治宜益氣補中，健脾和胃。藥用：黃芪、人參、白術(shù)、茯苓、半夏、山藥、木香、砂仁、丹參、谷麥芽。３濕阻氣機致心痛：證見胸腹悶痛，脘痞腹脹，食欲不振，頭重如裹，或

有浮腫、神疲，口干不欲飲，舌苔厚膩或滑膩，脈濡緩或沉滑。證為濕邪困阻中焦，氣機不利所致，治宜芳香化濁，和胃降逆。藥用：桃杏仁、苡仁、枳實、谷麥芽。４痰熱壅阻致心痛：心胸窒悶而痛，脹滿納呆，嘔惡泛濁，口粘口苦，面

色晦暗，精神委頓，大便粘滯不爽，舌苔黃膩，脈弦滑。證屬濕痰蘊積化熱，濁氣上泛。治宜清化熱痰，和胃降逆。藥用：清半夏、茯苓、竹茹、旋復花、厚樸、枳實、杏仁、苡仁，黃連、菖蒲、郁金。５氣陰兩虛致心痛：主要表現(xiàn)為胸中隱痛或刺痛，脘脹納呆，心中煩熱，

口燥咽干，自汗或盜汗，大便干結(jié)，舌淡或紅而少苔，脈細數(shù)無力。證屬氣虛陰傷，虛火上炎。治宜益氣健脾，養(yǎng)陰清熱。藥用：太子參、白術(shù)、茯苓、麥冬、黃柏、柏子仁、丹參、蓮子心、枳實、五味子、谷麥芽等。６脾胃陰傷致心痛：證見胸中隱痛或刺痛，胃中灼熱，饑而不欲食，唇紅
28

口干喜飲，大便干結(jié)，舌紅少苔，脈沉細或細數(shù)。證屬脾陰虛損，胃津虧乏所致。治宜補脾養(yǎng)陰，益胃生津。藥用：太子參、山藥、白術(shù)、云苓、麥冬、黃精、沙參、玉竹、天花粉、丹參、佛手。７脾腎陰虛致心痛：證見胸中隱痛或刺痛，知饑不食，口燥咽干，飲不解

渴，腰膝酸軟，烘熱汗出，心煩不寐，大便干結(jié)；舌紅少苔，脈細數(shù)。為脾陰虛不能為胃行其津液，腎陰失充所致，治宜滋補脾腎，養(yǎng)胃生津。藥用：太子參、山藥、茯苓、麥冬、沙參、黃精、生地、玄參、竹葉、旱蓮草、女貞子、枳殼。８脾胃虛寒致心痛：證見胸中悶痛，背寒肢冷，口淡納呆，喜熱惡涼，大

便稀溏，舌淡，脈遲緩。證因中陽虛損，不得伸展之故。治宜溫通陽氣，祛寒散結(jié)。藥用：人參、白術(shù)、云苓、半夏、干姜、桂枝、薤白、瓜蔞、丹參等。（三）病案舉例例一：心脾兩虛案李某，女，５０歲?；际改c潰瘍８年。近兩年漸感左胸不適，經(jīng)西醫(yī)診斷為冠心病。五天前因過勞，情志不暢而突感左胸刺痛難忍，頭暈氣短，惡心欲嘔，力不能支而摔倒在地，經(jīng)急救脫險。此后胸痛日發(fā)４～５次，持續(xù)時間或長或短，雖用多種西藥治療，仍不能控制病情而來診。第一卷６０４刻診：心痛陣作，胸悶氣短，口干納呆，心煩易怒，大便干結(jié)。舌尖紅，舌體胖大有齒痕，中間有裂紋，舌苔薄白，脈細數(shù)。心電圖示：Ⅱ、Ⅲ、ａｖＦ、Ｖ２－Ｖ６導聯(lián)有明顯ＳＴ－Ｔ改變。四診合參，診斷為心脾兩虛，氣陰不足，挾有虛熱，法用扶脾益氣，通絡(luò)止痛。方用太子參１２克、生黃芪１５克、桂枝１５克、丹參１５克、黃精１０克、天麥冬各１２克、小麥１０克、炒柏子仁１２克、生牡蠣３０克（先煎）、菖蒲１０克、郁金１０克、生首烏１０克、生谷麥芽各１５克、枳實１０克。水煎，日盡一劑。服４劑后，發(fā)作明顯減輕，又４劑，癥狀基本消失。查心電圖：Ｖ４－Ｖ６導聯(lián)已恢復正常，其余導聯(lián) 明顯改善。按語：本案為素體脾虛，運化無力，氣弱血少，心脈失充之心痹。病之日久，氣陰兩虛，虛火上擾而見心煩易怒，舌紅脈數(shù)；脾胃既虛，升降失司，津不上承則口干納差，大便干結(jié)。方用太子參、生黃芪健脾益氣；黃精、天麥冬、柏子仁、小麥、生牡蠣養(yǎng)陰生津，安神寧心；菖蒲、郁金開郁宣痹；谷麥芽、枳實、生首烏理氣消導，潤腸通便，以助脾健運。除此之外，還注意到久病入絡(luò)，不通而痛，
29

丹參與少量桂枝合用，取其通陽和絡(luò)之意。諸藥合用，既有補脾益心之功，又有養(yǎng)陰清熱，通絡(luò)止痛之效。名老中醫(yī)經(jīng)驗集-路志正(9) 例二：痰熱壅阻案楊某，男，３５歲。素來體健，性情急躁，嗜食肥甘，吸煙飲酒，有時每頓飲酒竟達斤許。曾因左胸悶痛，稍勞則甚而多次查心電圖，均診為冠狀動脈供血不足。發(fā)病已一年，經(jīng)多方調(diào)治，療效甚微而來診?；颊咝误w 豐腴，精神委頓，面色晦暗，下頜部有散在痤瘡，舌質(zhì)暗紅，舌苔黃而厚膩；聞之語聲重濁；自述常感胸悶氣短，左胸疼痛，納呆泛惡，口粘口苦而不欲飲，便干溲赤，肢體酸重，心情煩躁，夜寐夢多；切之脈沉細澀。查心電圖，結(jié)果同前。辨證為膽胃失和，痰熱蘊結(jié)，治以清熱滌痰，和胃降逆。竹茹１２克、茵陳１２克、清半夏１０克、茯苓１５克、菖蒲１２克、郁金１０克、杏仁１０克、苡仁２０克、忍冬藤１５克、赤芍１０克、旋復花９克（布包）、枳殼１０克、甘草３克。同時投予茶飲方：小麥３０克、綠豆１５克、赤小豆１５克、荷葉６克，六一散１５克，枳子１２克，水煎后代茶頻飲。以上方為基礎(chǔ)，隨證增損，經(jīng)

治３月，諸癥日見減輕，直至消失，復查心電圖正常，追訪半年無復發(fā)。按語：本例既害于飲食煙酒，又傷于情志過極，郁熱在中，妨礙氣機升降而發(fā)病。方以竹茹、茵陳清膽祛熱以化痰，清半夏、茯苓、苡仁健脾化痰；輔以菖蒲、郁金、枳殼豁痰開竅，亦取其疏氣行濕之意；佐杏仁、旋復花降逆和絡(luò)；忍冬藤、赤芍以活血通絡(luò)；甘草、枳和胃、祛痰除熱之功。例三：脾腎陰虛心腎不交案馮某，女，５５歲。胸悶常作，陣發(fā)性左胸絞痛反復發(fā)作１０余年。心煩心悸，頭暈乏力，夜寐多夢，知饑納差，口干多飲，大便干結(jié)，小便量多。舌紅少苔，脈沉細澀。心電圖：ＳＴ－Ｔ改變。辨為胃陰不足，心脾兩虛。治以益氣養(yǎng)陰，寧心安神。生黃芪１５克、當歸９克、太子參１２克、麥冬１０克、黃精１０克、炒柏子仁１２克、丹參１５克、山藥１５克、山萸肉１０克、寄生１５克、生牡蠣２０克（先煎），佛手１０克。服１２劑后，諸癥明顯減輕，唯仍口干喜飲，飲而不解。此為病久及腎，脾腎陰虛，虛火上炎，需加重滋補腎陰之藥量，遂以沙參１２克、麥冬１０克、半夏９克、生石膏１５克、竹葉６克、炒柏子仁１２克、茯苓１２克、黃精１５克、制首烏１０克、旱
30

子調(diào)合諸藥并解酒毒。諸藥合用，共奏清膽

蓮草１２克、女貞子１０克、炙甘草６克，藥進２１劑，飲水正常，諸癥得平，心電圖大致正常。第一卷６０５四、痹病臨床治療經(jīng)驗自中華全國中醫(yī)學會內(nèi)科學會成立之日起，即建立了痹病專題學組，路氏在該學組任主任委員。在他與副主任焦樹德教授和其他委員共同組織帶動努力下，集中全國力量對痹病進行了深入的研究。從１９８３年９月在山西雁北舉行的全國首次痹病研討會以來，已召開了６次全國性的痹病研討會，形成了我國獨特的痹病研究隊伍和提高了痹病防治水平，在弘揚祖國醫(yī)學，保障人民健康方面作了巨大貢獻。他還不顧年高體勞，診務(wù)繁忙，伏案健筆意縱橫，奮起立說著文章，路氏主編的《痹病論治學》（人民衛(wèi)生出版社，１９８９），對“風寒痹阻證” 、 “濕熱痹阻證”等２３種痹病證候進行理論與臨床分析研究，試圖使痹病的辨治向著證候規(guī)范化邁進。著《路志正醫(yī)林集腋》（人民衛(wèi)生出版社，１９９０）一書，將“痹病雜談一組”收入書內(nèi)，是他集５０年臨床治療痹病經(jīng)驗之精華，現(xiàn)擇其要者錄之，可觀其治療痹病經(jīng)驗特色之大略。（一）不僅辨風寒濕熱，更應辨燥痰毒瘀路氏認為，痹病的發(fā)生，內(nèi)因是氣血不足，營衛(wèi)不調(diào)，而外因與氣候、居處、生活環(huán)境密切相關(guān)。但由于人之體質(zhì) 強弱不同，稟賦各異，故感受風寒濕邪亦各有偏盛，風勝為行痹，寒勝為痛痹，濕勝為著痹，素體陽盛者，易于化熱而成為熱痹。從臨床實際看，單純者少，以風濕痹、寒濕痹、濕熱痹相兼者較多見。在病因上，過去一般強調(diào)風、寒、濕、熱四邪為多，而對燥邪、氣血津液不足、風寒濕蘊化熱、痰阻、瘀血致痹等因素，強調(diào)得不夠。而在臨床，由于氣血不足，津枯液涸，不能濡潤筋脈，或久病入絡(luò)，瘀血阻痹，或痰瘀互結(jié)，濕熱充斥者，并不少見，故王清任提出了痹病有“瘀血”之說，值得重視。對于五臟痹，前人認為是由于外邪逐漸深入而來，通過臨床驗證，心痹、肺痹、肝痹等外邪內(nèi) 傷均可致痹。（二）風寒濕痹證治１風痹：風為陽邪，善行而數(shù)變，多傷人上部，故以

上肢肌肉、腕、肘、肩、頸、背部疼痛，游走不定為特點。起初多發(fā)熱、惡寒等表證。治療以祛風解表為主，佐以散寒祛濕，方用河間之防風湯。但微汗不宜大汗，對衛(wèi)氣虛自汗出者，更宜輕輕宣散，以免過汗傷陽；營衛(wèi)不和者佐以桂枝湯
31

調(diào)之；往來寒熱者加小柴胡湯和解之。值得注意的是，在運用風藥的同時，宜適當加血分藥，以風藥多辛燥，易傷津燥血，亦即“治風先治血，血行風自滅”之意。程鐘齡之蠲痹湯亦可選用，雖說通治三痹，而臨床上對行痹效果較好，尤其是其加減法，符合臨床實際，如：寒氣勝加附片，濕勝加防己，痛甚者加荊芥去獨活，有化熱征象去桂枝加黃柏，不無隨證加減之妙。２寒痹：寒主收引，其性凝滯，易傷陽氣，使經(jīng)絡(luò)、筋脈拘緊，氣血滯澀

阻閉。故關(guān)節(jié)冷痛如掣，痛有定處，局部或全身有冷感，得熱則緩，遇寒加重為其特點。治療應以宣散、溫通為大法。方如仲景之甘草附子湯、附子湯及《千金》小續(xù)命湯。兼瘀者加當歸、川芎、桃仁、紅花、雞血藤；兼痰凝者加白芥子、膽南星、半夏等。治痹不宜過用川烏、草烏等大熱劇毒之品，量大、久服易于中毒。即使暫用，也當從小劑量開始，以知為度，中病即止。如出現(xiàn)舌麻、頭暈、心悸、脈遲或間歇等中毒反應，則應立即停服，第一卷６０６并采取解毒措施。３濕痹：濕為陰邪，重濁粘膩，易阻氣機且彌漫無形，外而肌膚，內(nèi)至臟

腑，無所不至。既有內(nèi)濕、外濕之分，又可內(nèi)外合邪為患。外濕入侵，困阻脾胃而生濕，濕邪內(nèi)蘊，脾胃虛弱，又易感外濕。故濕痹除以肢體關(guān)節(jié)疼痛重著，屈伸不利肌膚麻木，手足沉重為主要特點外，多兼胸悶、脘痞、腹脹納呆、大便粘滯不爽，苔膩脈濡緩等癥。治療有內(nèi)外之分。外濕勝者，治應祛風勝濕，散寒通絡(luò)。方用羌活勝濕湯，或除濕羌活湯。風濕在表者加白芷、桑枝；寒邪偏重者加桂枝、細辛；有化熱趨勢者，去羌活加萆、二妙散。脾濕素盛，又感外邪者，

治以健脾化濕，祛風散寒，方用薏苡仁湯。但祛濕須分三焦。上焦?jié)裼粽?，加?蘇梗、杷葉、杏仁；中焦?jié)褡枵呒由n術(shù)、厚樸、半夏；下焦?jié)裉N者，加澤瀉、豬苓、車前子；脾胃虛弱者，加太子參、白術(shù)、蓮肉、山藥、白扁豆、茯苓等。治濕痹之要訣在于行氣，行氣則必先宣肺，肺主一身之氣，氣化則濕亦化，藥如杏仁、桔梗、牛蒡子、藿蘇梗、荷梗等，次加佛手、木香、厚樸等流動之品，亦是行氣除濕常用之藥。治療濕痹，不能操之過急，貴在守方，濕邪重濁粘膩，難以速去之故。還應在守方的基礎(chǔ)上靈活化裁，隨證加減，以“濕為土氣，兼夾最多”故也。（三）熱痹證治熱痹有濕熱與熱毒之別。濕熱痹多由暑濕侵淫或素體濕熱較
32

盛，或寒濕不解，郁久化熱，濕熱交蒸，阻于筋脈關(guān)節(jié)而成。其特點：多發(fā)于下肢，關(guān)節(jié)局部紅腫熱痛，有沉重感，且麻木痿軟，兼見口渴不欲飲，煩悶不安，苔黃膩，脈濡數(shù)。治療以清熱利濕為主。方用當歸拈痛湯或宣痹湯。兼風者加秦艽、忍冬藤；熱勢較重者加黃柏、生石膏、知母；寒熱夾雜者，當寒熱并用，以桂枝芍藥知母湯加減。熱毒痹（又稱白虎歷節(jié)、痛風），乃感受疫癘之氣或濕熱之邪失于表散清解，熱蘊成毒而致。其特點是：起病急，變化快，病情重，關(guān)節(jié) 紅灼熱，漫腫憋脹，疼痛劇烈，

狀如虎嚙，晝輕夜重，同時并有發(fā)熱，不惡寒，喜冷畏熱，口渴欲飲，心煩，脈數(shù)，舌紅苔黃等癥。毒在氣分者，治療以大清氣熱、解毒通絡(luò)為法，方如清瘟敗毒飲或白虎湯加銀花藤、梔子、連翹、蒲公英；如熱盛傷陰者，則佐入增液湯；如熱毒入營，深入筋髓者，可合入犀角湯；如夾痰夾瘀，關(guān)節(jié)腫硬者，用上中下通用痛風湯。（四）燥痹證治燥痹的主要病機是，陰血虧虛，津枯液涸。其表現(xiàn)為：肢體關(guān)節(jié)隱隱作痛，不紅不腫，屈伸不利，口舌干燥，肌膚干澀，煩渴欲飲。成因有三：①氣運太過，燥氣橫逆，感而受之，燥痹乃成；②寒濕痹過用大熱辛燥之品，耗傷津液，使筋脈失濡而成；③素體肝腎虧虛，陰津不足，筋脈、關(guān)節(jié)失于濡養(yǎng)， “不榮而痛”也。名老中醫(yī)經(jīng)驗集-路志正(10) 外燥致痹多兼風熱之邪，其治當滋陰潤燥，養(yǎng)血祛風，方用滋燥養(yǎng)榮湯加減；內(nèi)燥血枯，酌用活血潤燥生津散（當歸、芍藥、熟地、麥門冬、天門冬、瓜蔞、桃仁、紅花）加減。因誤治而成者，既有津血虧耗，陰虛內(nèi)熱，又多兼濕邪未凈之征，其治較為棘手，滋陰則助濕，祛濕則傷津。故應以甘涼平潤之品為主，佐以芳香化濁，祛濕通絡(luò)。方用玉女煎去熟地，加生地、玄參、藿香、茵陳、地龍、秦艽等。素體陰虧者，當滋補肝腎，健脾益氣，以“腎主五液” 、 “肝主筋” 、 “脾胃為氣血第一卷６０７生化之源”故也。方用一貫煎加減，何首烏、肉蓯蓉、雞血藤、懷牛膝、山藥、白扁豆等藥可隨證加入。要之，燥痹以陰血虧虛、津枯液涸、筋脈關(guān)節(jié)失濡為主要病機，治療當以滋陰潤燥為急，即有兼夾之邪。也應在滋陰潤燥的基礎(chǔ)上佐以祛邪，不要喧賓奪主。
33

（五）虛痹證治虛痹乃指正氣不足，筋脈失養(yǎng)所致的痹病，以及實痹久治不愈，過服溫燥、苦寒、攻逐之品，損傷正氣而形成的虛實兼夾痹。其特點是病程長，反復發(fā)作，在肢體關(guān)節(jié)疼痛麻木、僵硬變形的同時，又有一派氣血陰陽虧虛的表現(xiàn)。治虛痹不能與治實痹同日而語。虛痹正氣損傷是其主要方面，決定病變轉(zhuǎn)歸，只要正氣強盛，人體才能在藥物的協(xié)同下驅(qū)逐病邪。如果一味逐邪，不但邪不能祛，反而更傷正氣，邪踞更深。必須從整體著手，緩緩為之，以扶助正氣為本，佐以祛邪通絡(luò)之藥物。如表現(xiàn)陽虛為主，除虛痹的共同特點外，癥兼面色蒼白，畏寒肢冷，腰膝酸軟，尿多便溏，脈沉細遲弱者，主以濟生腎氣丸加雞血藤、伸筋草、威靈仙；如以陰虛內(nèi)熱為主，癥兼午后低熱，五心煩熱，夜熱盜汗者，方用秦艽鱉甲湯，去烏梅、柴胡加銀柴胡、桑枝、海風藤、首烏藤；如以氣虛濕盛為主，癥兼面色萎黃，氣短懶言，納呆食少，肢體沉重者，以升陽益胃湯加秦艽、雞血藤、薟草；如表現(xiàn)為氣血雙虧，癥兼面色少華，周身乏力，頭暈短氣，心悸失眠者，則用仲景之黃芪桂枝五物湯加太子參、茯苓、桑枝、威靈仙、夜交藤；如以肝腎虧虛為表現(xiàn)，癥兼腰膝酸軟，耳鳴頭暈，視物不清者，以獨活寄生湯加木瓜、松節(jié)、枸杞子等主之。（六）頑痹（久痹）證治頑痹是虛痹的進一步發(fā)展，證見臟腑功能日下，正氣損傷日劇，邪氣盤踞日深，經(jīng)脈閉阻日甚。血滯生痰，濕凝為痰，痰瘀膠結(jié)，由經(jīng)入絡(luò)，由筋入骨。其特點是：面色黧暗，神疲乏力，肌肉瘦削，關(guān)節(jié)腫大僵硬，甚則骨質(zhì)破壞，關(guān)節(jié)畸形，痛如針刺，固定不移，局部可見痰核，瘀斑，肌膚干燥無澤，舌紫暗，有瘀點、瘀斑，脈細澀。路氏治療此癥，多從補氣血、滋肝腎、健脾胃、利關(guān)節(jié)入手，方如補血湯、獨活寄生湯、黃芪桂枝五物湯、桂枝芍藥知母湯等，均可化裁運用，酌加白花蛇、烏梢蛇、露峰房、山甲珠、地龍、蜣螂等蟲類藥，以及活血止痛之乳香、沒藥、雞血藤等，亦恒多收效。特別是產(chǎn) 后之“雞爪風”更宜大補氣血，峻補真陰，濡潤筋脈，通利關(guān)節(jié)，不宜過用剛藥。但須一定時日，不宜急于求功，否則事與愿違。脾胃虛弱者，用蟲類藥須慎重，或佐入健脾和胃之品為宜。（七）治痹病應注意的問題１治痹病不可單用風藥：在治痹方中，祛風藥

是不可缺少的，不僅行痹用之，寒、濕、熱痹中亦常常佐入。它不僅能祛風疏表，
34

還有勝濕、散寒、通絡(luò)止痛之功，當熱邪內(nèi)郁時，亦當用風藥以宣散、發(fā)越之。所以，人們在治痹方中常大量使用。但祛風藥，其性溫熱、剛燥，能灼津耗液，用之過度，不僅耗泄正氣，還可使風變?yōu)榛?，寒化為熱，由實而虛，加重病情?所以，風藥不能單獨、過多地使用，要根據(jù)病情適當配伍些血分藥、陰分藥，一方面可節(jié)制其剛燥之性，另一方面亦有“治風先治血，血行風自滅”之意。第一卷６０８２注重痰、瘀、熱、毒：路氏認為，痰與濕同出一源，但表

現(xiàn)不同，濕未成痰時，關(guān)節(jié)多見漫腫，按之柔軟。濕凝成痰者，按之較硬，關(guān)節(jié) 局部可有痰核出現(xiàn)。瘀血內(nèi)阻者，關(guān)節(jié)亦可腫硬，但局部皮膚黧黑，并可出現(xiàn)瘀斑，舌質(zhì)紫暗。燥邪偏勝時，除見關(guān)節(jié)隱痛，屈伸不利等癥狀外，并有口干咽燥，涎液減少，兩目干澀等一派“燥勝則干”的癥狀。痹病之兼毒熱者，關(guān)節(jié)多紅、

灼熱、漫腫憋脹、疼痛劇烈，并有發(fā)熱口渴，喜冷心煩等癥。臨床上，當運用一般療法，效果不佳，或反復發(fā)作時應考慮到痰、瘀、燥、毒的存在，必須佐入祛痰、活血、潤燥、解毒之品，方能提高療效，縮短病程。３處方遣藥的加減：①手臂疼痛者加片姜黃、桑枝、秦艽、威靈仙、山甲

珠、桂枝。 ②下肢疼痛得加松節(jié)、木瓜、牛膝（風寒者用川牛膝，腎虛者用懷牛膝），屬風濕證者加防己、木通、黃柏、晚蠶砂。 ③頸背部疼痛者加羌活、獨活、葛根、蔓荊子、防己。 ④腰部疼痛加獨活、麻黃、枸杞、杜仲、桑寄生。 ⑤小關(guān)節(jié)疼痛郁久化熱者，加絲瓜絡(luò)、忍冬藤、雞血藤、天仙藤。 ⑥有痰阻者加白芥子、僵蠶、膽星、黃芩。 ⑦有瘀血者加桃仁、紅花、乳香、沒藥、片姜黃、赤芍、澤蘭。 ⑧骨質(zhì)破壞、關(guān)節(jié)變形者，加骨碎補、自然銅、生牡蠣、補骨脂等。 ⑨番木鱉，味苦性寒，有大毒，入肝、脾經(jīng)，功能祛風、活絡(luò)、止痛、散瘀消腫、強筋起痿。對急、慢痹病有一定效果，用量先從小量開始，逐漸加量，一般１～１．５克為宜，最好是復方。孕婦體虛者忌服。４治痹病應重視脾胃：脾胃功能的強弱與痹病的療效、轉(zhuǎn)歸、預后有密切

關(guān)系，不論實痹、虛痹、頑痹，只要脾胃健旺，則療效明顯，（愈）預后較好，這是因為“五臟六腑皆稟氣于胃” 、 “脾為后天之本” 。而且“脾主肌肉四肢，脾
35

為氣血生化之源，脾主運化水濕。無濕則無痰，無痰則少瘀。脾胃強健則五臟六腑俱旺，氣血充盈則筋脈關(guān)節(jié)得濡潤，四肢肌肉有所稟受也。５注意綜合療法①熱敷法：陳醋１５００毫升，煎３、４沸，再入蔥白２

５０克，煎沸、濾去。紗布數(shù)層，蘸藥汁熱熨之?；蜍净ǎ常翱恕⒔纺浚常翱?、桂心３０克、桑皮３０克、防風、防己各３０克，米糠或麥麩６０克（后下）。先炒前６味，熱后加米糠或麥麩，炒熱后加醋５００克，拌勻，分作２份，以布裹熨之。 ②外貼法：牛皮膠３０克，水溶成膏，云臺子、安息香、川椒、附子各１５克為細末，伴入膏液中攤于布上，貼于患處。 ③熏洗法：透骨草、馬鞭草、追地風、絡(luò)石藤各３０克，紅花１５克，加水２０００毫升，煎沸５～８分鐘，先熏后洗。 ④擦痹法：麝香３克，研爛貯好勿泄氣，蓖麻子９０克去油，活地龍７條去土，甘草、甘遂各３０克，俱為末，生蔥、鮮姜各３０克搗爛，包患處，次用姜汁化此藥，蘸藥如雞子黃大，擦半時許。 ⑤針灸法：除按常規(guī)針灸辨治方法外，再介紹一種治關(guān)節(jié)變形的針刺法：在腫大變形的關(guān)節(jié)兩側(cè)進針，針尖斜向關(guān)節(jié)，中等刺激，留針１５～２０分鐘，并在肢體遠端的趾、指甲兩側(cè)，點刺放血，隔日一次。如在熏洗或局部熱敷后施針，則療效更佳。第一卷６０９五、中風證臨床治療經(jīng)驗中風以突然發(fā)生昏迷、偏癱為主要臨床表現(xiàn)，是中老年常見的急性病之一。現(xiàn)代醫(yī)學稱為“急性腦血管病”或“腦血管意外” ，分出血性和缺血性兩大類。中風病與《內(nèi)經(jīng)》描述的“擊仆” 、 “偏枯” 、 “風痱” 、 “大厥”的猝然昏仆，半身不遂證候一致。并認為屬“血之與氣并走于上” 、 “大怒則形氣絕，而血菀于上”所致。還作出“氣復反則生，氣不復反則死”的預后判斷。漢代張仲景《金匱要略》始確立了“中風”的病名，并將半身不遂、癖、難言、口吐涎、重則昏不識人為中風的臨床特點。自漢以降，歷代醫(yī)家均對本病進行了深入的研究，積累了豐富的臨床經(jīng)驗，有大量的文獻記載并傳于世?，F(xiàn)代中醫(yī)對本病的研究進展很快，成績突出。認為其發(fā)病有多種復雜的因素，如自然界大氣環(huán)流引起的氣壓變化，使人感
36

受“外邪”而誘發(fā)；或突然強烈的精神刺激，如大怒、過喜等，致肝陽暴張，肝風內(nèi)動，氣血逆亂，氣與血并走于上；或飲酒過多，食肥甘厚味，積滯胃腸，腑氣不降，壅而化熱。臨證又有兼挾風、火、痰、瘀等，此外尚有家族性腦血管病史，以及飲食偏咸，吸煙、飲酒等也都是本病發(fā)生的因素。名老中醫(yī)經(jīng)驗集-路志正(11) 《內(nèi)經(jīng)》提出： “人年四十而陰氣自半，起居衰矣”的論點，與現(xiàn)代普遍認為的人到中年以后，體質(zhì)由盛漸衰相一致。加之腦血管病常常都與高血壓、動脈硬化、心臟病、糖尿病、肥胖病等老年性疾病直接相關(guān)聯(lián)，故本病應是以虛損為主的內(nèi)傷病，或虛中挾實證。中風古人稱之為“內(nèi)科四大病”之首，其病死率、病殘率較高。并以口開手撒為脾絕；眼合者為肝絕；昏迷不醒，鼻息鼾者為肺絕；遺尿為腎絕；舌短失語為心絕；呃逆不止為胃氣絕。說明早已認識到本病的險惡與嚴重性。臨床無論是“閉證” 、 “脫證”都應爭分奪秒，中西醫(yī)結(jié)合搶救，最大限度地促使盡快復蘇。目前臨床遇中風病醫(yī)者很少考慮是“中經(jīng)絡(luò)” 、 “中臟腑” ，而實際第一想到的是“出血性” 、 “缺血性” ，故治療上腦出血清熱通腑，平肝熄風，活血止血為主；腦血栓形成及腦梗塞則從益氣化瘀或養(yǎng)陰活血為主。路氏對中風后遺癥的治療，分階段、分病情，審時度勢，各施其宜，提出初期勿補，恢復期循序漸進，后遺癥期扶正顧本，高齡患者邪正兼治的總治療原則。（一）中風初期，勿急施補路氏認為，中風初期，多痰火肝風為患，面紅色赤，體肥則多痰，體瘦則陰虛火旺，舌強語謇，半身不遂，甚至不仁失用，手足指（趾）腫脹，其治應本著急則治標之旨，勿急于益氣養(yǎng)血，特別是補陽還五湯在中風初起或剛穩(wěn)定之際，更宜慎用，萬勿孟浪而施。蓋風為陽邪，易動、易升，虛陽雖暫少煞而尚未靜止，特別是陰津一時難復，木失水涵，早用或過用補氣養(yǎng) 血藥，不無引動肝風復起之虞。對于形瘦色蒼，陰虛火旺之軀，雖因舊病體虛，但復加新疾，也只宜清補而不宜純用補益。例如楊某某，男，６４歲。因情志不遂而發(fā)左側(cè)肢體偏癱，曾在某醫(yī)院服補陽還五湯等益氣通絡(luò)之劑，３帖后即又出現(xiàn)復中癥狀，如此反復，更進補陽之品，于兩周后某日凌晨，左側(cè)偏癱加重，右側(cè)肢體亦感乏力，延路氏診治。癥見左側(cè) 肢體癱瘓，手足僵硬，舌強語謇，喉中痰鳴，胸悶暈眩，口粘口苦，納呆，心煩不安，便干，２～３日一行，溲黃濁，舌質(zhì)暗紅，苔黃白相兼，厚膩，第一卷６
37

１０脈弦兼滑數(shù)，重按有力。測量血壓２６／１３ｋＰａ。證屬痰熱內(nèi)蘊，引動肝風，氣血并逆于上之候。治以清熱化痰，平肝熄風，化痰通絡(luò)，滋陰潛陽之法。用此法治療服藥兩月余，諸癥消失，平復如常。（二）中風恢復期宜審時度勢中風恢復階段，待痰火清，肝風熄，陰復陽潛，病情穩(wěn)定，而氣虛征象顯露時，再投補陽還五湯類，可提高療效。黃芪用量有時較大，但應明確掌握氣虛之征，可從以下幾點辨析：面色由紅赤轉(zhuǎn)為萎黃或白光白；肢體僵直拘急稍見緩解，或軟弱無力，手指腫脹并有麻木感；口角流涎多而不攝；舌質(zhì)由紫絳轉(zhuǎn)為暗滯、瘀斑，或體胖有齒痕，苔由黃膩轉(zhuǎn)薄白；脈由弦數(shù) 有力或沉滑轉(zhuǎn)為虛弦無力或沉澀；舌強稍見柔和，語言謇澀轉(zhuǎn)為半清。凡見上癥１～３種氣虛之象者，方可投益氣之藥。兼痰、火及肝風，應佐以熄風化痰之藥。若痰濕尚盛，火熱仍熾，而肝風鴟張者，徑投益氣之劑往往欲益反損，而犯實實之戒，不可不慎。例如李某某，男，工人?；颊咂剿厥染?，久患咳嗽，就診前夜間起床小便時突然昏仆，不省人事，小便失禁，約４０分鐘后蘇醒，急送某醫(yī)院急診，疑為 “腦溢血” ，給予對癥處理?，F(xiàn)癥見右半身不遂，語言謇澀，喉間痰鳴，身微熱汗出，煩躁，小便黃，右脈弦細，左弦大而滑，舌淡苔黃膩，血壓２３４／１４３

ｋＰａ。證屬肝風挾痰熱上蒙清竅所致。治宜平肝熄風，滌痰開竅。導痰湯合黃連溫膽湯化裁：黃連４．５克，法半夏１０克，陳皮１０克，膽星９克，枳實９克，鉤藤（后下）１２克，海浮石（先煎）１５克，菊花１０克，遠志１０克，石決明（先煎）１５克，菖蒲１０克，竹瀝水６０克（分２次沖服）。２診，進藥７劑，舌能伸出口外，右手足強直，語蹇減輕；現(xiàn)左側(cè)頭痛，大便四日未行，舌苔轉(zhuǎn)黃厚膩，血壓２０８／１３ｋＰａ。藥中病機，繼進上方，佐以通腑瀉

熱之品，去海浮石、菊花、鉤藤，加瓜蔞仁１２克，白蒺藜１５克，酒大黃９克，天竺黃９克，七劑。３診，大便得暢，右側(cè)肢癱好轉(zhuǎn)，手指稍可活動，頭痛已杳，時有咳嗽咯痰不爽，溲短黃，血壓１８２／１１７ｋＰａ，脈弦小滑，黃膩

苔漸退。仍以前方為基礎(chǔ)，頭項強痛加葛根、夏枯草、白蒺藜以平肝祛風通絡(luò)；咳嗽痰多酌加厚樸、杏仁、前胡、蘇子、葶藶子以祛痰止咳，降氣平喘；便秘加酒軍、地龍、桑枝、牛膝、雞血藤以舒筋通絡(luò)。續(xù)進２０余劑，語言單詞清楚，
38

右手足已無僵硬感，而轉(zhuǎn)為軟弱無力，手足指（趾）可以活動，但手握力尚差，并經(jīng)常口角流涎，難以控制，舌質(zhì)暗淡，苔薄白，脈細澀，重按無力。為氣虛血瘀之候，予補陽還五湯加減。藥用：黃芪３０克，當歸１０克，赤芍１０克，川芎１０克，地龍１２克，桑寄生１５克，法半夏１０克，膽星６克，木瓜１２克，天麻１０克，雞血藤１５克，牛膝１２克，桑枝３０克，上方疊進２０余劑，血壓１６９／１０４ｋＰａ，語言完全清楚，手足可以活動，手能用力端碗，

持杖可緩行，口角流涎停止，已基本向愈。（三）后遺癥期扶正顧本路氏認為中風患者，若標實階段已過，虛陽得平，相火得斂，本虛之癥已見；或?qū)以庵酗L之體，正氣漸衰，腎精不足。此時之治應重視扶正氣，益肝腎，養(yǎng)精血，強脾胃，冀其氣充血旺，肌肉筋骨得養(yǎng)，對肢體之痿廢、癱軟、僵硬等癥均可改善。朱某某，男，６７歲。１９８２年１２月１５日初診?；颊哂冢保梗福蹦甑?卒發(fā)右側(cè)肢體不遂，在附近醫(yī)院就診，半月后出院。近來因勞累加之情志不暢又現(xiàn)右側(cè)肢體活動欠靈、麻木、酸脹，未予重視，昨日晨起突發(fā)左側(cè)肢體癱軟，不能自主活動，語言不利，急延路氏會診。除上述諸癥外并第一卷６１１有耳鳴，眩暈，失眠，腰膝軟，畏寒，四肢欠溫，納呆，便干，舌質(zhì)暗，苔白微膩，脈沉弦小滑，按之無力。四診合參，患者年逾六旬，屢遭卒中，精氣漸衰，本元已虧，加之情志拂逆，勞倦過度，致氣機逆亂，痰瘀阻絡(luò)，而成風痱之癥。治宜滋陰益氣，祛痰通絡(luò)，仿地黃飲子意化裁：熟地１０克，山萸肉１２克，石斛９克，寸冬１０克，肉蓯蓉１２克，巴戟天９克，菖蒲９克，薟草１２克，懷牛膝１０克，地龍１２克。據(jù)《內(nèi)經(jīng)》： “精不足者，補之以味”之旨，用熟地、山萸肉以填精益腎；肉蓯蓉、巴戟天以補腎陽；麥冬、石斛以養(yǎng)肺胃之陰而滋水源；菖蒲、遠志、郁金以豁痰、醒脾開竅；地龍、薟草以活血通絡(luò)。迭經(jīng)四診，以此方略有加減服至２８劑，癥見語言清晰，精神見振，眠納均安，二便正常，左肢體功能明顯改善，基本可以獨立行走，惟飯后易困倦，步履欠穩(wěn)，舌紅苔薄白，左脈細弦，右脈弦滑。為腎精漸充，宗筋得養(yǎng)，而脾運未復，虛陽未潛之候。仍從上法，佐入運脾補腎之品：桑寄生１５克，制首烏２克，山萸肉１０克，炒杜仲１０克，懷山藥１５克，丹參１５克，丹皮９克，澤瀉１０克，懷牛膝１２克，薟草１２克，石菖蒲９克，枸杞子１５克。上方繼進２０余劑，后改為隔日一劑，
39

又服１０余劑，生活能夠自理，完全恢復正常，血壓平穩(wěn)，精力充沛，經(jīng)訪年余，未再復中。（四）高齡中風邪正兼治路氏認為，高齡中風患者，既有風火、痰熱、瘀阻等標實的一面，又存在著體質(zhì)衰弱，陰津不足等本虛的一面。斯時徒攻痰熱則恐正虛難支；滋陰又畏滋膩礙脾，更生痰濁。吳鞠通在《溫病條辨》中，對“正氣致虛，邪氣復實者” ，主張“邪正合治”法，扶正以祛邪，祛邪即可扶正。正如《素問·標本病傳論》所云： “謹察間甚，以意調(diào)之，間者并行，甚者獨行”的補瀉兼施法相同，示人規(guī)矩，并行不悖，證之臨床，確有良效。曾遇一老翁，雖耄耋之年，仍體健神爽。雖素有糖尿病，經(jīng)治療控制。半年前漸感行動欠靈，在某醫(yī)院做腦血管造影檢查，印象： “腦血栓”形成，用維腦路通治療。素無煙酒嗜好，喜飲濃茶，大便干燥，近一月來性格怪僻，易急躁，好激動。日前家有喜事，老漢格外激動，談笑風生，過食雞肉，當晚十時許，忽感頭暈，雙腳無力，站立不穩(wěn)，口歪流涎，神志尚清，不能言語，右半身不能活動。急送某醫(yī)院就診，查血壓２６／１３ｋＰａ，給予牛黃清心丸、復方降壓片，余未作處理。自發(fā)病后一直未解大便，遺溺頻數(shù)量多。次日上午延路氏會診，望之神志尚清，素有消渴宿疾，肝腎不足。由于陰虛于下，火旺于上，而兩顴發(fā)紅；陽氣內(nèi)動，變?yōu)閮?nèi)風，夾痰竄阻經(jīng)絡(luò)，故口眼斜，右半身活動不利；脾濕內(nèi)蘊生痰，痰熱內(nèi)盛，上蒸于舌，熱熾津灼，故舌紅苔焦黃厚，干燥起刺；心主言，痰蒙心竅，則語言謇澀；積熱內(nèi)攻，腑濁不通，胃熱上熏則口臭；喉間痰聲轆轆，脈滑數(shù)有力，右寸獨大均為痰熱壅肺之癥。四診合診，詳察體質(zhì)，詢誘因，患者形體短胖，年逾八旬，素患消渴，肝腎陰虧，痰濕內(nèi)蘊之體質(zhì)，水不涵木，虛陽上擾，加之情志過極，復食雞肉，以雞屬巽、巽主風，為動風動火之物，使火熱漸盛，痰熱膠著，上蒙清竅，橫犯經(jīng)遂。治宗吳氏“邪正合治法” 。太子參益氣扶正；寸冬、沙參養(yǎng)陰增液；大黃、枳實瀉下清熱，清心除煩，蕩滌實邪；黃連、竹茹、半夏、陳皮辛開化痰；竹茹清化經(jīng)隧之痰，諸藥合用，共奏益氣養(yǎng)陰，化痰清熱、通腑導濁之功。上方連進１０劑，諸癥日見好轉(zhuǎn)，右手足能自行活動，握拳、抬手、抬腳自如，口眼斜明顯好轉(zhuǎn)，

但仍不能自行起自行走，語言基本清楚，喉中痰少而粘，氣短，四日無大便，舌深紅無苔，中有裂紋，干燥少津，右脈細軟，左脈沉滑小數(shù)。治宗前法，西洋參、
40

黃芪、寸冬、黃精補脾肺、益氣陰；生首烏、柏子仁養(yǎng)陰潤第一卷６１２腸；杏仁、杷葉宣肺降氣，開通腸道；谷麥芽、旋復花、枳實調(diào)脾胃、暢氣機。服藥６劑，大便通暢，喉道清爽，呼吸自如，顏色如常，已能站起，可依杖而行。唯步履蹣跚，遂以健脾益氣，理氣化痰，潤腸之品善后。２月后家人來報，已完全恢復正常。名老中醫(yī)經(jīng)驗集-路志正(12) 醫(yī)論醫(yī)話一、從帶下治眩暈孟某某，女，４５歲，工作。１９９２年６月１０日初診。患“眩暈”癥已九月有余，多方求醫(yī)，其癥不減，反日漸加重。面色暗晦，皮膚粗糙，兩頰有較大面積黑褐色蝴蝶斑。頭重如裹，頭頂似有物壓狀，甚時天旋地轉(zhuǎn)而不能行動，每逢陰雨天加重，頭痛目眩，目澀羞明，心悸失眠，或入睡不實，多夢易醒，胸悶短氣，善太息，神疲懶言，倦怠乏力，下肢沉重，口干不欲飲。納谷一般，大便時干時溏，小便量少而黃。月經(jīng)周期尚準，經(jīng)行前煩躁易怒，兩乳脹痛；經(jīng)色開始紫暗，１～２日后轉(zhuǎn)為正常，量適中。帶下已十數(shù)載，量多，初色清質(zhì)稀，后色黃質(zhì)稠有穢味。腰酸楚疼痛，少腹墜脹且隱隱作痛。查：血壓２７３／１４３ｋＰａ、膽固醇２５７ｍｇ／ｄｌ、脂蛋白４８、Ｋ４．２２、Ｃ

３ｍｇ／ｄｌ、甘油三脂１５１ｍｇ／ｄｌ、Ｎａ１３９

ｌ１０３．８、ＣＯ２２６．６、ＧＡＰ＝９．４。心電圖示：ＳＴ段水平延長。舌質(zhì)淡、苔白滑，脈來弦細數(shù)。四診合參，為脾虛濕盛，帶脈失約，沖任失調(diào)所致，并有濕從熱化之勢，治以健脾滲濕，清熱止帶，調(diào)理沖任。黨參１０克、炒蒼白術(shù)各１２克、山藥１５克、黃柏１２克、車前子（包）１２克、桑寄生１５克、椿根皮１０克、醋香附９克、茯苓１５克、生龍牡（先煎）各２０克。五付。二診（１９９２年６月１７日）。服藥五付，頭暈目眩頓消，血壓１５／１０６

４ｋＰａ，帶下減少。唯腰痛酸楚，少腹墜脹，四肢無力如故。舌質(zhì)淡、

苔白、脈弦細數(shù)。為下焦?jié)駸嵛幢M之征。既見效機，原方進退。上方中加牛膝１０克，六付。三診（１９９２年６月２４日）。服藥后，胸悶、短氣、太息、帶下、脊背沉重疼痛均杳，失眠、少腹墜脹、腰痛、下肢乏力等癥亦漸輕；睡眠仍差，舌質(zhì)
41

淡，苔白，脈來沉滑。濕熱已去，脾腎兩虛，以上方去清熱燥濕之黃柏、椿根皮，加入補腎壯督之鎖陽１０克，理氣散寒之烏藥１０克，鹽茴香１０克，養(yǎng)心安神之柏子仁１２克。七付。四診（１９９２年７月１日）。服上藥后，少腹沉重下墜、腰痛、四肢無力、失眠明顯好轉(zhuǎn)，精神漸充，納谷增多，面色晦暗，兩頰蝴蝶斑褐色見退，皮膚粗糙亦轉(zhuǎn)為細潤明朗，舌質(zhì)淡、苔白滑、脈沉滑尺弱。再以益氣健脾，溫陽補腎為治。生黃芪１２克、炒蒼白術(shù)各１２克、茯苓１５克、川斷１２克、桑寄生１５克、當歸１０克、柴胡６克、鎖陽１０克、炒杜仲１０克、制烏藥６克、炒枳實１２克、黃柏９克。上方又進七劑，九個月的眩暈得以向愈。復查血象及心電圖，均在正常范圍。按語：《內(nèi)經(jīng)·至真要大論》云： “諸風掉眩，皆屬于肝。 ”故眩暈證多以肝論治，后經(jīng)歷代醫(yī)家大量臨床經(jīng)驗總結(jié)，認識到無論外感六淫或內(nèi)傷七情等，皆可致眩暈。但從“帶下”論治眩暈，第一卷６１３文獻中記載尚不多見。本證源于脾虛濕盛，運化失職，脾精失布，水濕久蘊，郁而化熱，久傷沖任，致帶脈失司而帶下穢濁，腰痛，少腹墜脹隱痛；濕熱蒸騰，上犯清竅則頭暈目眩；相火不藏，君火易熾而眩煩失眠，多夢易醒；脾虛濕阻，清陽不升，水谷精微不能輸布，故面色晦暗而生蝴蝶斑，土壅木郁則經(jīng)行不暢，乳房脹痛，急躁易怒；濕熱蘊蒸則帶下色黃而質(zhì)稠；肝郁脾虛，濕從熱化，故脈見弦細小數(shù)。脾者，中央土，以灌四旁，主運化水谷，輸布精微，喜燥惡濕。脾運健則濕自除，濕去龍火得潛，腎氣得充，肝有所藏，諸證得蠲。正如傅青主所說： “帶者，乃濕盛而火衰，肝郁而氣弱，則脾土受傷，淡土之氣下陷，是以脾精守，而不能化榮血以為經(jīng)水，而反變成白滑之物” 。 “今濕與熱合” ， “煎熬成汁” ，帶下 “因變成黃色矣” ！ “此乃不從水、火之化，而從濕化也” 。法宜健脾益氣以祛濕，補任脈之虛而清腎火。故初標本同治，用黨參健脾益氣，蒼白術(shù)培土燥濕；茯苓、車前子淡滲利濕；椿根皮、黃柏清下焦?jié)駸幔埬?、寄生、山藥調(diào)理沖任，固帶壯督；香附入肝為氣中血藥，氣血兩調(diào)，行氣除濕。脾健濕不生，木暢火不燃。但久病傷腎，濕熱得蠲之后，再予調(diào)理沖任。二、急危重癥———腦水腫并腎衰治驗老嫗杜氏，年過六旬。１９９２年３
42

月從廊坊來京探親，兒媳見婆母患有黃帶之疾，恐婦科有其它病變，送往某某醫(yī) 院作全面檢查，未見異常，于５月７日出院。５月９日患者突然感覺脘腹脹滿，惡心嘔吐，倦怠乏力，頭痛頭重。急到某某門診部就醫(yī)。除發(fā)燒與白細胞增多外，右下腹有放射性疼痛，診為 “急性闌尾炎” 而轉(zhuǎn)住某某總院。查：體溫３８．５℃，白細胞１７０００，尿常規(guī)：蛋白（），顆粒管型１～２／高倍，紅細胞滿視

野，白細胞３５～４０／高倍，大便二日未下。診斷為①急性腎炎、②腸梗阻。予以先退熱后再行手術(shù)的治療方案。靜脈點滴青霉素、慶大霉素等，日輸入液體量３５００ｍｌ。體溫不減反呈上升之勢，又加用先鋒霉素。于入院四日出現(xiàn)腦水腫、腎衰，因病情危重已下病危通知。于１９９２年５月１３日請中醫(yī)會診。患者面色萎黃、浮腫，雙目緊閉，神志昏憒，懶言無力，咳喘氣急，頭重如裹，頭暈頭痛，心下悸動不安，嘔吐大量黃綠色苦水；全身水腫，以眼瞼及上下肢為甚，按之沒指，皮膚明亮；水米不進，尿閉便結(jié)，成為“關(guān)格”重癥。體溫４０．５℃，血白細胞１７８００，分類：分葉５８％、淋巴４０％、嗜酸２％；尿化驗同前。腹診：叩之聲沉實，闌尾部位無明顯壓痛，直腸部位無硬結(jié)性包塊。舌質(zhì)淡、苔水滑，脈浮大而數(shù)。為痰濕素盛，飲食不慎，外感風寒而致急性胃腸性感冒。細詢其子，確于５月７日中午食用冷水浸泡過餃子，加之肉餡已有餿味，飯后即感胃脘不適。至此，病因已經(jīng)明確。患者為痰濕素盛之體，加之飲食不慎，脾陽受戕；進而外感風寒，形成表里同病，風寒夾表，肺氣閉郁，冷食傷脾，中陽式微。復輸大量液體，陰霾更張。病始正氣尚充，能奮起抵抗病邪，然邪無宣泄之機，故熱度反而增高，此并為實熱。奈陽氣虛餒，無能溫化，致水勢橫溢，彌漫三焦，溢于肌膚，發(fā)為全身性水腫。治宜芳香化濁，溫陽利水。藿香（后下）１０克、佩蘭（后下）１０克、桂枝１０克、干姜９克、炒蒼術(shù)１０克、豬苓１０克、澤瀉１０克、茯苓１５克、炒枳實１２克、海風藤１５克。三劑，水煎服。本證屬表里同病，因輸液量大且日久，排泄失調(diào)，水液內(nèi)積，非溫難化；病雖以腦、腎為甚，第一卷６１４而脾胃為三焦升降之樞紐，故治從中焦入手，脾陽得復，則清升濁降。 “病在上下治其中” ，則肺得肅降，腎氣得化，水道自調(diào)。
43

正如《內(nèi)經(jīng)·經(jīng)脈別論》云： “脾氣散精，上歸于肺，通調(diào)水道，下輸膀胱” 。三焦通利，水腫方消，故用桂枝、干姜、炒蒼術(shù)、烏藥溫中散寒、通陽化水；藿香、佩蘭、海風藤芳香化濁、散風勝濕、開肺氣、利大腸，恢復肺金宣發(fā)肅降之職；豬苓、澤瀉、茯苓淡滲利濕，使水濕從小便而出；炒枳實理氣消脹、化痰除積。諸藥合用，共奏化濁解表，溫中利水之功。１９９２年５月１６日復診。患者服藥一劑，體溫即降至３７．７℃，小便通利，嘔吐即止。進二劑，體溫３６．２℃，大便通下，三劑藥后，頭沉重、眩暈、頭痛、嗜睡已解，浮腫大減，精神見振，能進少量流食。查：白細胞８０００。分類：分葉６４％、淋巴３５％、嗜酸性１％；尿：蛋白微量、紅細胞５～７／高倍、白細胞１～２／高倍。周身仍感倦怠無力，舌質(zhì)淡苔白潤，脈細弱。為大病瘥后，正氣未復之象。原方去藿香、佩蘭、海鳳藤，加草蔻仁５克、菖蒲１０克、川樸１０克，干姜改用５克，以醒脾和胃，降逆寬中。五劑。１９９２年５月２１日三診。上藥連服五劑，胃納得開，諸癥均杳，已能下地活動。舌質(zhì)淡、苔白、脈弦滑。既見大效，守方又進六劑，化驗血、尿無異常，痊愈出院。三、 “理氣散瘀”治濡瀉詹某某，男，６５歲，干部。１９９２年６月１９日初診。患者形體消瘦修長，面色微黃中透有青紫之氣，木型之質(zhì)。自述身體素壯，除偶有感冒外，未患過其他疾病。１９９０年體檢時偶發(fā)現(xiàn)有膽囊炎、膽結(jié)石，本人卻無任何不適。唯十余年來一貫便溏，便下不爽，有不盡之感。睡眠較少，每日約４～５小時。余無異常。多年來經(jīng)中西醫(yī)治療，收效甚微。近日有加重之勢。舌質(zhì)暗、苔白滑、脈弦細數(shù)。四診辨析，為肝木疏泄太過，脾土長期受制，陽氣不伸所致，即《黃帝內(nèi)經(jīng)·素問·陰陽應象大論》所云： “濕盛則濡瀉”是也。名老中醫(yī)經(jīng)驗集-路志正(13) 壬申歲運之年，為少陽相火司天，厥陰風木在泉。丁壬化木，屬木運太過，脾土不及之歲。
44

況少陽與厥陰經(jīng)脈相絡(luò)屬，互為表里，同氣相求，且又兼“同天符”之年。風木與相火相煽，熱蒸濕騰，濕蘊化熱。但脾陽素虛，濕熱之勢亦微，而內(nèi)仍呈以“寒濕”為主之候。正如《黃帝內(nèi)經(jīng)·素問·六元正紀大論》所言“風熱參布，云霧沸騰，太陰橫流，寒乃時至” ，其民病“寒中” ， “內(nèi)為泄?jié)M” 。宿有“泄瀉” 之疾者，逢木運太過兼同天符之年，脾土受抑愈甚，腹瀉自然加重。情志抑郁，久則化熱，膽失定謐，故心煩眠少；心主血脈，舌為心之苗，氣滯血瘀則舌質(zhì)暗晦；面色黃而透青紫之氣者，為肝木橫克脾土之征。河間云： “氣有余便是火” 。據(jù)此，當清泄風木、調(diào)暢氣機為治。但患者泄瀉經(jīng)久，其本已虛，雖值運年濕熱淫溢，然“壯火食氣” ，熱則氣耗陽微而陰盛，因之，不且用辛涼或苦寒之品。依據(jù)《黃帝內(nèi)經(jīng)·素問·五常政大論》： “氣溫氣熱，治以濕熱，強其內(nèi)守，必同其氣，可使平也”的理論，以疏肝和絡(luò)，調(diào)氣暢中法。方用四逆散與新絳湯意化裁治之。藥用：橘葉１０克、柴胡１２克、桃杏仁各９克、炒枳殼１０克、青皮９克、郁金１０克、金錢草１２克、醋莪術(shù)６克、赤芍１０克、旋復花（布包）９克、甘草３克。第一卷６１５方中橘葉、柴胡、金錢草為君，橘葉、柴胡入厥陰、少陽，調(diào) 暢氣機，達木培土，使太陰運化有權(quán)；金錢草味淡性平，走厥陰、少陽、太陰，清利三經(jīng)濕熱，令三焦行其決瀆之積。青皮、赤芍、枳殼、旋復花、桃杏仁為臣，和絡(luò)行氣化瘀，蕩腑通幽，開肺氣利大腸，達到通因通用的目的。郁金、醋莪術(shù) 為佐，活血通脈、下氣寬中、開胃消積。甘草味甘性平，調(diào)和諸藥，柔肝緩急為使。諸藥合用，清而不寒，疏而不峻，肅而不伐，木氣得平，達到土運自復之功。６月２４日二診。進藥四劑，泄瀉大減，納谷見增，惟睡眠少如故。脈來右弦細，左弦細數(shù)，舌象同前。左脈數(shù)者，為郁熱未盡之象。效不更方，加黃連３克，以清心經(jīng)郁火，使熱去神藏則睡眠自安。６月３０日三診。服藥六劑，肝木調(diào)暢，濕熱亦杳。大便雖已成形，但仍發(fā)軟。脈沉滑、舌質(zhì) 淡、苔白，是脾虛挾濕之候，再以健脾益氣，行氣利濕之劑，五帖而愈。
45

本例脈證與歲運相參，方藥與病因病機相合，組方嚴謹，遣藥精當，共奏行氣祛濕，化瘀消痰之功。方中未用一味止瀉藥物，而收到止瀉捷效。四、嘔吐日久治用濡潤許某，女，２７歲，近兩月來惡心、嘔吐、量不多、納少，惡食油膩，精神委頓，肢倦乏力，兩脅脹痛不適，時咳逆上氣，便溏。因其愛人患有肝炎，自疑相染，于１９７８年１月３日到首都醫(yī)院就診，經(jīng)查：皮膚鞏膜無黃染，心肺正常。腹平軟，肝肋緣下可觸及，脾未觸及，肝功正常，ＨＢＳＡｇ（－），上消化道鋇餐造影，未見異常。服西藥月余未效，亦經(jīng)中醫(yī)診治，服香砂六君子湯等溫中散寒之劑，亦未見好轉(zhuǎn)。遂于１９７８年２月８日轉(zhuǎn) 我院就診。患者除上述諸癥外，面色萎黃，詢知發(fā)病于產(chǎn)后五個月，系由情懷抑郁，飲食不慎而起。舌質(zhì)紅，尖有潰瘍，苔薄白，脈弱細而滑。審證切脈，認為此乃肺胃陰虛，肝木橫逆，克脾犯肺，胃失和降所致。擬先清肅和降以制肝，和胃化痰以治標。方以溫膽湯合蘇葉黃連湯意化裁：蘇葉（后下）４．５克、尾連２．５克、炒枳殼９克、杷葉９克、半夏９克、茯苓１５克、生甘草３克、竹茹９克。藥進六劑，嘔吐止，飲食少進。惟舌紅苔少，時有咳逆，肺胃陰虛之象畢露，遂即轉(zhuǎn)入甘平濡潤柔肝和胃之治。仿沙參麥冬飲合一貫煎意化裁加炮姜一味以反佐之。藥用：沙參１２克、麥冬９克、川楝子９克、石斛９克、竹茹１２克、山藥１５克、枸杞子９克、茯苓１２克、炮姜３克，１０劑。三診時舌質(zhì)轉(zhuǎn)潤，苔見薄白，脈亦緩和，諸癥均減，精神漸充，納谷日增。遂以參苓白術(shù)散意增損，以善后調(diào)理。嘔吐一證，多責之于胃，胃氣上逆為其主要病機。《黃帝內(nèi)經(jīng)·舉痛論·至真要大論》等篇中有不少關(guān)于嘔吐之論述。漢·張仲景《金匱要略·嘔吐噦下利病脈證治第十七》對嘔吐之病因、病機、證治論述更為詳盡。然觀其方，大都為寒、熱、痰、飲、宿食之嘔吐而設(shè)，僅大半夏湯一方，以人參、白蜜配半夏治胃反嘔吐，全方甘緩濡潤，養(yǎng)陰通胃降逆。但后世用之并非普遍。蓋胃為陽明燥土，喜柔潤，得陰則安，燥則氣逆。清·葉天士創(chuàng)“腑宜通即是補，濡潤胃下行”之論；吳鞠通提出“諸氣以補先賢之未逮。第一卷６１６此患者病起于產(chǎn)后五月，正哺乳之際，氣陰被耗，加之情志不
46

郁，諸痿喘嘔之因于燥者，喻氏清燥救肺湯主之”之說，

暢，肝郁氣滯，郁久化火更加傷陰。肝旺氣逆，犯胃灼肺，是故嘔逆頻作。前醫(yī) 以其便溏肢倦而誤為脾胃虛寒，投與溫中散寒，和胃降逆之劑，遂致陰津愈耗，虛火亦熾，不僅無功，嘔逆反增。今先以薛生白蘇葉黃連湯合溫膽湯調(diào)和肺胃，清膽（同樣清肝）除熱，妙在以枇杷葉肅肺，肺金清而肝木自涵，氣逆平而嘔自止。嘔止之后，則以一貫煎合沙參麥冬飲化裁而治其本，故三診而獲效。五、陰虛挾濕胃痛在臨床工作中，對于陰虛胃痛挾濕的患者，處方遣藥頗感棘手，滋陰慮助濕，滲濕恐傷陰，且針對脘悶癥狀多用理氣藥物；而理氣的藥物又多香燥傷陰。如何恰當?shù)亟鉀Q這些矛盾，確是個關(guān)鍵問題。患者王某某，男，年過半百。幾年來胃脘部一直脹悶，伴有隱痛不適，中下腹發(fā)涼、便溏、得暖不解。服用西藥健胃之品，并經(jīng)中醫(yī)診治，先后服用香砂六君子湯、理中湯，旋復代赭石湯、黃連湯等方劑，非但不效，癥狀反而加重。遂來我院就診。除上述諸癥外，且胃脘時有灼熱感，噯氣，矢氣頻作，便溏量多，中下腹部發(fā)冷，舌質(zhì)紅少苔，脈沉弦小滑。從證候上看，脘悶腹脹、隱痛、噯氣、矢氣頻作，為脾胃升降失調(diào)，濕阻氣滯之征；便溏量多，中下腹發(fā)涼，似屬脾腎陽虛無疑，但無四末不溫、惡寒、肢倦等癥，反而得暖不解，胃脘部時有灼熱感，加之舌光紅少苔，脈來沉弦小滑，實系陰虛挾濕之候。治宜理氣和胃，佐養(yǎng)胃陰法。藥用：太子參９克、玉竹９克、山藥９克、厚樸花９克、藿梗（后下）９克、炒枳殼９克、半夏６克、腹皮子各６克、茯苓１２克、草蔻仁（后下）６克、甘草３克，三劑。藥后腹脹消失，大便正常，腹部發(fā)涼亦瘥。但胃脘隱痛、噯氣如故，舌質(zhì)仍光紅而無苔，口干，口渴，脈弦細小數(shù)。濕邪雖除，而胃陰不足之象畢露。遂以滋養(yǎng)胃陰，兼理氣止痛法。藥用：太子參９克、沙參９克、炒枳殼９克、佛香９克、紫丹參９克、檀香６克、草蔻仁（后下）４．５克、白芍９克、瓦楞粉（包煎）１５克、玉竹１２克、石斛９克。先后以本方加減八劑。藥后胃脘疼痛已瘥，灼熱感亦減，口干、口渴已微。惟仍覺脘部痞悶，舌苔薄白，脈來弦細，為胃陰得復，氣機未調(diào)之征兆。遂以上方加大藥量，研末為丸，緩緩圖治，以資鞏固。藥用：太子參３０克、山藥３０克、炒白術(shù)３０克、茯苓３０克、北沙參３０克、丹參６０克、白芍１２克、梭
47

羅子１２克、炒扁豆１５克、檀香１２克、麥冬１５克、焦三仙各１２克、瓦楞子１５克、桂枝１８克、枳殼（炒）１５克、草蔻仁１５克、九香蟲１５克、甘松１８克、佛香１８克、川楝子１８克、醋元胡１８克。共為細末，煉蜜為丸，每丸重六克，日二服，每服一丸，白開水送下。對此患者追訪四年，自從瘥后，胃痛未再復發(fā)，飲食正常，體質(zhì)健壯，整日工作。本案辨證要點在于胃脘隱痛有灼熱感，舌光無苔，得暖不解，為陰虛之候；腹脹便溏量多，中下腹發(fā)涼，是脾虛濕感之象。前醫(yī)以溫中燥濕、益氣健脾、調(diào) 中降逆等法治療，不僅無功，反而有溫燥劫陰，降逆耗氣之弊。初診時以太子參、玉竹、山藥益氣養(yǎng)陰；用藿香、厚樸、半夏、茯苓、枳殼等藥調(diào)氣除濕。藥第一卷６１７僅３劑而腹脹消，便溏除。二診時口干、口渴、舌光紅無苔等胃陰虛之證始為突出。吳鞠通曾言“復胃陰者，莫如甘寒” 。故變佐法為主法，以滋養(yǎng)胃陰之益胃湯合丹參飲之意化裁，而見顯效。后以丸藥滋養(yǎng) 胃陰健脾除濕收功。治療本證，祛濕之時，宜遠辛熱香燥，以防劫陰耗氣。經(jīng)驗集-路志正(14) 氣不化津，津不化氣者，宜益氣養(yǎng)陰。滋而不膩，毋礙祛濕，少佐以輕苦微辛流動之品，但隨胃氣下行之特性即可，不可太過，以防傷氣耗陰，總以法隨證轉(zhuǎn)為宜。六、北方亦多濕邪論歷代醫(yī)家對濕邪致病均有論述。丹溪有“六氣之中，濕熱為重，十常八九”之說，然多詳于熱而略于濕。葉天士明確指出： “吾吳濕邪傷人最廣” 。因江南水鄉(xiāng)，溝渠縱橫，天熱下逼，地濕蒸騰，人處其中，易得濕病，誠乃真知灼見，因?qū)χ螡裰?，大有發(fā)揮。亦有學者認為，北方干燥，剛勁多風，則濕邪不甚。余曰不然。積多年臨床經(jīng)驗，體會到濕邪傷人，有天、地、人之不同，有內(nèi)、外之別，有盛、衰之分。夫天暑下逼，氤氳蒸騰，或感受霧露雨淋，是天之濕也；久居潮濕之地，江河湖海之濱，或水中作業(yè)，是地之濕也；若暴飲無度，恣食生冷，或素嗜濃茶，或饑飽失常，肥甘厚味，皆人之濕也。天地之濕傷人，誠為外濕；而人傷飲食，則多為內(nèi)濕。濕邪傷人，無論內(nèi)外，最易困遏脾陽，令脾陽不振，失其運化，所謂“濕困脾土”是也。而脾虛不運，輕則停而生濕，甚則聚而成飲，凝而成痰，積而成水。外溢則為膚腫、瘡癢、濕疹；
48

上泛則見頭重如裹，咳逆眩暈；停于中則脘痞納呆，胸悶嘔惡；下注則為泄瀉、白濁、帶下等癥。凡此之類，皆屬濕證，所謂“諸濕腫滿，皆屬于脾，隨其所在而表現(xiàn)不同，除一般特點外，臨證尤應注意其舌脈。舌體多胖大，質(zhì)呈暗淡或暗紫，苔多粘膩滑潤，脈多濡緩細澀。濕邪為害，傷人甚廣，不獨南方多見，北方亦未可忽視。七、診余話夜讀“白天診病，夜間讀書” ，是中醫(yī)師的優(yōu)良傳統(tǒng)，也是提高中醫(yī)學術(shù)和臨床水平的有效方法。大凡業(yè)醫(yī)者，日間診務(wù)繁忙，無暇讀書學習，惟入夜病人求者少，稍有閑時，帶著診病所遇到的疑難問題，攻讀有關(guān)中醫(yī)書籍，找出癥結(jié)所在，誠乃一大樂事。多數(shù)古代醫(yī)家，皆是如此，博學由是而成。如清代的徐大椿，讀書逾萬卷之多。但中醫(yī)書籍浩如煙海，究應從何入手？因此，有較好的讀書方法，有著重要的意義。中醫(yī)書籍，歸納之約分為四類。一是經(jīng)典醫(yī)籍，需要精讀者，如《內(nèi)經(jīng)》、《難經(jīng)》、《傷寒論》、《金匱要略》、《溫病條辨》、《溫熱經(jīng)緯》等。當然《內(nèi)經(jīng)》亦可選讀，如《內(nèi)經(jīng)知要》。二是歷代有代表性的書籍，多屬于先賢名著，可以結(jié)合本人的專業(yè)和研究方向精選，如研究脾胃病，可選李東垣的《脾胃論》；但本書長于治脾陽，略于脾陰，尚需結(jié)合《慎柔五書》、《不居集》、《先醒齋醫(yī)學廣筆記》等書來補充；其次，東垣又略于治胃，還要選讀葉天士《臨證指南醫(yī)案》中的有關(guān)甘涼濡潤等法則，以汲取營養(yǎng)，始能全面。再如治傷寒之學，自成無己注解以下數(shù)百家，可選其有代表性的著作，如柯琴的《傷寒來蘇集》、尤怡的《傷寒貫珠集》等。三是參考書籍，此類書各有所長，但亦不必盡讀，可選每書之精華部分，即有獨到之處者，細覽之。如《醫(yī)貫》論命門，《溫疫論》述雜氣，王旭高治肝病之類。四是查閱書，隨時需要因疑難問題而查閱之。如《醫(yī)部全錄》、《珍本第一卷６１８醫(yī)書大成》、《醫(yī)方類聚》、《赤水玄珠》之類。讀書之時，若遇有所得，可作讀書筆記，提要鉤玄。讀書宜多思，正如孔子所言“學而不思則罔矣” 。多思而書諸筆端，日積月累，則多有所成。尤怡的《醫(yī) 學讀書記》，就是很好的成功事例。診余讀書，是古人成功的經(jīng)驗，確為提高臨床療效的好方法。雖然勞苦一些，但診余誦讀之時，悟得一理，或得一起死回生之術(shù)，猶有良師指點，茅塞頓開，
49

其欣慰之情難以言表。急病人之所急，恨為醫(yī)之方少，這是讀書持之以恒的動力所在。八、治喉喑切忌早投苦寒喉屬肺系，為呼吸、聲音之門戶。熱邪、寒邪干之均易引起失音等病變。肺熱壅盛所致者，宜清肺瀉熱，熱退則肺氣清肅，聲音自復。沈金鰲所謂： “音聲病，肺家火熱證也，蓋聲啞者，莫不由于肺熱”是也；由風寒外束而致者，當疏風散寒，使肺氣得宣，氣機調(diào)暢，音啞自愈。即朱丹溪所謂： “風冷能令人卒失者”是也。但在臨床證治中，因醫(yī)者不察，喜清涼，失疏解，專以苦寒清熱為事，致寒邪內(nèi)閉，釀成“喉喑”重癥，可不慎乎？至于肺燥傷陰，金破不鳴，勞嗽所致者，又當潤肺生津，滋陰養(yǎng)血，隨證而施，不可偏執(zhí)。曾治一婦女，姓潘，年３４歲，教師。１９７１年因感冒引起急性咽喉炎，未予根治，即照舊上課，致每年輒發(fā)數(shù)次，發(fā)時咽喉疼痛，音啞一周左右，始逐漸恢復正常。近四月來，咽喉一直疼痛，音啞，語言難出，先后經(jīng)數(shù)醫(yī)院確診為 “喉肌軟化癥” 。曾用抗生素及消炎西藥，并用清熱解毒、清咽利喉、清燥救肺等多劑中藥，效果不僅不顯，反出現(xiàn)胸膈窒悶，納呆脘痞，氣短，后背怕冷，體重下降，尤以聲音嘶啞，不能講話為苦。于１９７５年９月２３日來診。患者面形瘦弱，色夭不澤，兩目乏神，表情苦悶，不能口述病情，只能以筆代口，證如上述。舌體胖有齒痕，質(zhì)淡、苔膩水滑，脈象沉細。四診合參，詳為辨證，顯系風寒外束，失于宣散?？嗪缤?，陰柔過用，致寒邪內(nèi)閉，客于少陰，上逆會厭，形成太少兩感，本虛寒而少陰標熱之喉喑重癥，急以溫經(jīng)散寒治其本，滌熱利咽治其標。仿仲景麻黃附子細辛湯合大黃附子湯、甘草湯意化裁，制小其服，以觀動靜。藥用麻黃１．５克，淡附片（先煎）３克，細辛０．３克，生大黃１．５克，青果１２克，半夏６克，生甘草３克，二劑。藥后胸膈得舒，背寒已除，聲啞好轉(zhuǎn)，少能發(fā)音，但仍不能說話，為標熱得去，陰霾之邪有蠲除之勢，腎陽有來復之機，既見小效，守法不更。上方去大黃加沙苑子，以益腎氣，又服１４劑，聲啞明顯減輕，發(fā)音較前稍高，能說簡單語言。惟經(jīng)常感冒，乃陽虛所致，予補中益氣丸先后八袋，每次６克，日二次。至１１月６日，外感已解，氣短亦輕，說話聲音較前清晰，但身倦乏力，腰酸膝軟，
50

下肢浮腫，白帶多而清稀。舌體瘦，質(zhì)淡，苔薄白，脈來沉細尺弱。總屬脾腎陽虛所致，宜溫補脾腎，佐以利咽。藥用黨參、白術(shù)、附子、仙靈脾、菟絲子、沙苑子、茯苓、山藥、玉蝴蝶、蟬衣，五劑。為提高療效，加速愈期，兼予針灸療法。取左照海，針３分，用燒山火補法；右三陰交，針８分，廉泉針１寸（斜向舌根），以平補平瀉手法，共三針，留針５分鐘。方中照海能滋腎利咽，引虛下行，三陰交能補益肝脾腎三經(jīng)之經(jīng)氣，經(jīng)氣充盛則聲音可復；廉泉為治失語要穴，取之收效更捷。至１９７５年１１月１１日，聲音清晰，說話正常，諸證向愈，囑再進上方五劑，以資鞏固。追訪至１９７８年未見復發(fā)。用麻黃附子細辛湯治“暴啞聲不出” ，張石頑頗有體驗，他說： “若暴啞聲不出，咽痛異常，卒第一卷６１９然而起，或欲咳而不能咳，或無痰，或清痰上溢，脈多弦緊或數(shù)疾無倫，此大寒犯腎也，麻黃附子辛湯溫之，并以蜜制附子噙之，慎不可輕用寒涼之劑，二證寒熱天淵，不可不辨也” 。確是從實踐中來。蓋足少陰之經(jīng)脈循喉嚨，挾舌本，不僅肺為聲音之門，而腎實為呼吸之根。如寒邪犯腎，多成此疾。本例病程雖久，但其病機與張氏所說不謀而合，系由誤治引起，故以麻黃疏解在表之寒邪；附子、細辛溫散本經(jīng)之虛寒，反佐大黃以清瀉少陰之標熱；配半夏以辛散開結(jié)，青果以利咽喉；甘草以甘緩守中。方雖辛溫燥烈，但配伍得宜，有散寒解凝，宣肺發(fā)聲之功，而無傷陰耗液之弊，藥僅服用兩劑，即見初效，在陰寒得散，胸陽得振，證情好轉(zhuǎn)之后，隨即以補中益氣，健脾溫腎，針藥兼施，以收全功。經(jīng)驗方一、百麥安神飲方藥組成：百合３０克、淮小麥３０克、蓮子肉１５克、大棗１０克、夜交藤１５克、甘草６克。功能：益氣養(yǎng)陰，清熱安神。主治：凡由心陰不足、虛熱內(nèi)擾，或氣陰兩虛、心神失養(yǎng)而引起的神志不寧、心煩易怒、悲傷欲哭、失眠多夢、善驚易恐、心悸氣短、多汗，時欲太息、舌淡紅或嫩紅，脈細弱或細數(shù)無力。適應證：神經(jīng)衰弱、神經(jīng)官能癥。方解：思慮過度，心陰暗耗；或久病不愈，致陰血耗傷；或勞傷心脾，氣血兩虧而使心失所養(yǎng)，心神不寧。故用淮小麥、甘草、大棗益心脾之氣；以蓮子肉、
51

百合、大棗養(yǎng)血和營，以百合微寒之性，清內(nèi)蘊之虛熱；且淮小麥、百合、蓮子肉、夜交藤、大棗諸藥均有安神定志的作用。諸藥合用，共奏養(yǎng)心陰、益心氣、清虛熱、緩諸急、安神定志之功。名老中醫(yī)經(jīng)驗集-路志正(15) 煎法：上藥以冷水浸泡半小時，加水至５００毫升，煮沸２０分鐘，濾汁存暖瓶內(nèi)。服法：不分次數(shù)，欲飲水時，即取此藥液飲之。禁忌：肥厚油膩。二、烏梅敗醬方方藥組成：烏梅１２～１５克、敗醬草１２克、茯苓１５克、黃連４．５～６克、木香（后下）９克、當歸１０克、炒白芍１２～１５克、炒枳實１０克、太子參１２克、炒白術(shù)１０克、葛根１２克、甘草６克。功能：清熱化濕，調(diào)氣行血，健脾抑肝。主治：由濕熱下注所導致的長期腹瀉、大便粘滯或帶膿血、腹痛墜脹，或里急后重、脘腹痞悶、納少乏力、面色白光白、舌質(zhì)暗滯、苔膩、脈弦滑或弦細數(shù)。適應證：慢性非特異性結(jié)腸炎、腸炎、慢性胃炎、肝功異常等。加減：大便膿血，口苦急躁，舌紅苔黃膩脈弱滑，勢感邪實者，去太子參、白術(shù)等健脾益氣之品，加白頭翁、秦皮、大黃炭、炒榔片等清腸導滯之味；胃脘痞悶，舌苔白膩，濕阻氣滯者，酌加藿第一卷６２０梗、荷梗、佩蘭、半夏、厚樸、苡仁等化濕理氣之品；腹瀉便溏，面黃乏力者，重用“四君”健脾益氣；脘腹冷痛，畏寒肢冷，酌加淡附片、干姜、細辛等溫陽散寒藥；大便滑脫，重用烏梅，加煨訶子收澀固脫；并發(fā)腸息肉者，加莪術(shù)、僵蠶消瘀散結(jié)。方解：本病多屬“久痢” 、 “滯下”等范疇。主要病機為脾胃不調(diào)，土虛木旺，濕熱留戀，蘊結(jié)大腸，故治宜清熱解毒化濕，調(diào)氣行血，健脾抑肝，佐以升清、酸斂、止瀉。本方重用烏梅酸澀止瀉，辛苦性溫，枳實味苦性微寒，調(diào)氣止痛，消痞除脹；芍藥、當歸和血行血， “四君” 、葛根健脾升清、除濕止瀉。諸藥相配，共奏抑肝健脾、祛邪扶正、調(diào)腸止瀉之功。煎服法：水煎，每劑藥煎兩次，每次煎藥液約２００毫升，日二次，飯后溫服。烏梅用５０％醋浸一夜，去核打爛，和余藥按原方比例配勻，烤干研末裝入
52

膠囊，每服生藥１．５克，日２～３次，空腹溫開水送下。禁忌：生冷、油膩、郁怒氣惱。三、扁鵲三豆飲方藥組成：綠豆、赤小豆、黑大豆各一升、甘草節(jié)二兩。功能：清熱解毒，滋陰止渴，下氣消腫。主治：凡肺胃郁熱所引起的口干咽燥、煩渴喜飲、飲而不解；或濕熱下注，小便不利。頭暈沉重、脘腹痞悶、大便不爽、帶下黃赤、瘡癤腫毒、斑疹；或肝腎陰虛所致腰膝酸軟、失眠健忘、盜汗遺精、五心煩熱、煩躁易怒、尿頻尿急、舌質(zhì)紅少苔、脈細數(shù)；或舌質(zhì)紅、苔厚膩、脈沉滑數(shù)或脈濡數(shù)等。適應證：直立蛋白尿；慢性腎炎蛋白尿；消渴（糖尿?。?；腳氣、瘡、癤、腫毒、斑疹、尿道感染、黃赤帶癥。加減應用：上消者去甘草，加竹葉３克；中消：去甘草加荷葉６０克、豌豆３０克；濕盛者去甘草加黃豆４０克、豌豆１５克、茯苓１０克；下消、直立蛋白尿、慢性腎炎蛋白尿，去甘草加生、熟苡仁各１５克、荷葉６克；腳氣、瘡、癤、腫毒、斑疹等根據(jù)濕與熱偏重和在營在血的不同，隨癥加減；濕重者：加蘇葉、生苡仁；熱重入營者，加白茅根、綠萼梅等。方解：綠豆甘寒無毒，行十二經(jīng)，清熱解毒、消腫下氣、止消渴。赤小豆，味甘酸性平、無毒，功能清熱解毒、敗惡血、消癰腫排膿、療熱中消渴。黑大豆味甘寒性平、無毒，屬水似腎，故能補腎鎮(zhèn)心明目，行水下氣、活血解毒、消腫止痛、止消渴。甘草味甘性平，生有瀉心火補脾胃不足，炙用氣溫，補三焦元氣，能調(diào)和諸藥，使之不爭，生肌止痛，通行十二經(jīng)，解百藥毒，故而有國老之稱。消渴病雖有肺熱、胃熱、腎虧三消之分，而其病機總不外陰虛燥熱而已。在三豆飲中，甘草味甘，消渴病忌甘；濕阻，下焦?jié)駸嵴?，亦非所宜，以甘能令?滿也，故應去而不用為佳。除甘草外，三豆均有止消渴的作用。上消屬心肺，肺熱可導致上消，心移熱于肺，同樣可出現(xiàn)口干舌燥、飲不解渴之上消。赤小豆色赤，為心之谷，故以此為君，綠豆為臣，黑大豆為佐，竹葉為使，以收清中寓補，補中有清，標本同治之效。中消屬脾胃熱重者，以綠豆為君，赤小豆為臣，豌豆味甘性平，主治消渴，用以為佐，荷葉為使，以清胃瀉熱，升清降濁；若挾濕者，以大黃豆為君（甘溫無毒、功能寬中、消腫解毒），豌豆為臣，赤小豆為佐，茯苓為使，俾收理脾和胃，祛濕清熱之功。下焦屬腎，凡下消、直立蛋白尿、慢性
53

腎炎有蛋白尿者，則以黑豆３０克為君，生、熟苡仁各第一卷６２１１５克為臣，荷葉６克為反佐，赤小豆１５克為使，以益氣健脾，祛濕清熱，升清降濁。對于濕熱腳氣、瘡癤腫毒、斑疹等病，濕重者加入蘇葉、生苡仁芳香化濕、清熱利濕；營分熱重者，用白茅根甘寒清熱、涼血養(yǎng)陰；綠萼梅香透通經(jīng)，令邪熱外透。煎服法：將諸藥浸泡，待豆展后慢火煎煮至豆極熟，將汁存于瓶中，渴作茶飲。豆可食用。禁忌：肥厚油膩、辛辣、氣惱。四、內(nèi)消乳癰湯方藥組成：橘葉２０克、荊芥９克、連翹１２克、大瓜蔞一個切碎、浙貝１２克、赤芍１０克、甘草梢１０克。功能：清熱解毒，消腫散結(jié)。主治：肝郁氣滯，或恣食肥甘，或滋補太過，郁久化熱，致氣血壅滯，積于乳房一側(cè)或兩側(cè)，使局部紅、腫、熱、痛、發(fā)熱、惡心，納少急躁，夜寐不寧。舌質(zhì)紅、苔薄白，或薄黃，脈滑數(shù)或弦滑數(shù)等。適應證：乳癰初起（急性乳腺炎）。方解：本方以橘葉為君，疏肝行氣、消腫毒；赤芍行瘀止痛，與瓜蔞同用，可達到消腫止痛之功；連翹、浙貝、甘草梢共用，可清熱解毒，荊芥重用可祛風理血。全方合用，有清熱解毒，消腫散結(jié)之功。如惡寒重者，荊芥可加重至１２克，發(fā)熱重者，加僵蠶９克。煎法：將藥以５００毫升水先浸泡半小時，再以文火煎半小時，倒出藥液，再加水適量，煎２０分鐘。將兩煎合勻，分兩杯待服。服法：日二服，飯后熱服，每服一杯。護理：服第一杯藥后，臥床休息，取微汗為度。禁忌：急躁郁怒，甘肥油膩及辛辣食物。五、乳癰外消散方藥組成：桃仁３０克、青黛１５克、樸硝２０克、蜂蜜適量。功能：清熱解毒，軟堅消腫。主治：凡由肝、胃郁熱致氣血壅滯，循經(jīng)瘀于乳部一側(cè)或兩側(cè)，熱蒸瘀阻，局部出現(xiàn)紅腫，熱硬而痛，發(fā)熱急躁，脈弦數(shù)或滑數(shù)，舌質(zhì)紅或紅絳，苔薄白或薄黃者。
54

適應證：乳癰初期，未成膿者。方解：本方以青黛引入肝胃二經(jīng)，以清熱解毒，樸硝軟堅消腫，桃仁活血化瘀，共奏清熱解毒、消腫軟堅、散結(jié)之功。制法：將三藥放入蒜臼內(nèi)或粗瓷碗中，以木杵搗爛，再入適量蜂蜜同搗，成稀膏狀待用。用法：將乳癰外消膏攤于比紅腫范圍稍大的紗布上，貼在患處，外以橡皮膏固定，１～２天換一次，連續(xù)五次為一療程。禁忌：郁怒、氣惱，辛辣、肥厚之物以及滋補藥品。（邱德文編）第一卷６２２