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治愈乙肝所需攻克的兩大難關(guān)

在之前的文章中，我們就和大家提過(guò)，世界衛(wèi)生組織曾WHO倡導(dǎo)在2030年前消除乙肝病毒。那么，想要在全世界范圍內(nèi)戰(zhàn)勝乙肝，我們具體有什么任務(wù)要完成呢？

新發(fā)慢性HBV感染的消除

不同年齡段的人接觸乙肝病毒后發(fā)生慢性感染（即轉(zhuǎn)為慢性乙肝患者）的比例是不同的，在成年期約為5%，而嬰兒/幼兒期則約為90%和50%。所以慢性乙肝的新發(fā)病例主要來(lái)自母嬰傳播及幼兒期感染。這也是WHO消除慢性病毒性肝炎感染的重點(diǎn)之一。

這類(lèi)人群的主要干預(yù)措施是接種疫苗。在低收入地區(qū)，2015年約有84%的嬰兒接種了這種疫苗，但同年仍有約470萬(wàn)慢性乙肝新增病例。故為了實(shí)現(xiàn)2030年的目標(biāo)，我們?nèi)孕枰嘤行Т胧?/p>

出生后12-24小時(shí)內(nèi)接種首針乙肝疫苗是目前效果最明顯的干預(yù)措施。但在2015年，僅39%分娩中實(shí)行了這一措施。而在部分低收入地區(qū)，在2017年這一數(shù)據(jù)僅有19%。因此應(yīng)當(dāng)進(jìn)一步增加?jì)雰撼錾鷷r(shí)疫苗的可及性，如提高在家分娩者嬰兒的疫苗接種比例、提高個(gè)別地區(qū)疫苗補(bǔ)貼比例等。

我國(guó)在接種乙肝疫苗預(yù)防的執(zhí)行上可圈可點(diǎn)，對(duì)嬰兒0-1-6乙肝疫苗的接種覆蓋率達(dá)99%，顯著降低了我國(guó)HBV新發(fā)感染率。

圍生期傳播

慢性乙肝孕婦的圍生期傳播也是新生兒感染乙肝的重要原因之一，故對(duì)孕期HBV DNA水平超過(guò)200,000 IU/mL的孕婦進(jìn)行抗病毒治療、乙肝孕婦所分娩嬰兒接種疫苗及免疫球蛋白等圍生期傳播控制手段是實(shí)現(xiàn)WHO目標(biāo)的重要措施。

研究結(jié)果顯示，嬰兒出生時(shí)及時(shí)接種首診疫苗的條件下，孕婦治療產(chǎn)生的附加獲益相對(duì)較小。例如，在一個(gè)模型中，將常規(guī)疫苗接種率從2015年的84%增加至2030年的90%可預(yù)防430萬(wàn)HBV新病例，將出生時(shí)首針疫苗接種率增加至80%可另外預(yù)防1,870萬(wàn)病例；加用圍生期抗病毒治療只能另外預(yù)防60萬(wàn)病例。當(dāng)出生首針疫苗無(wú)法接種或推遲時(shí)（如，在家分娩），孕婦采取治療措施相對(duì)收益最大。因此在經(jīng)濟(jì)欠發(fā)達(dá)地區(qū)，無(wú)法同時(shí)滿(mǎn)足孕婦治療及嬰兒預(yù)防接種時(shí)，或許可在干預(yù)措施上有所側(cè)重。

慢性乙肝的新發(fā)病例也可是成人，例如不安全注射、性傳播等。嬰兒期的疫苗接種可以預(yù)防成人期慢性乙肝。但在普遍推行嬰兒免疫接種計(jì)劃前出生的人仍易患乙肝。對(duì)此，可將成人乙肝疫苗接種范圍擴(kuò)大至高危人群，同時(shí)降低不安全注射行為（醫(yī)療及注射吸毒等）。

消除與乙肝相關(guān)的死亡

目前約有2.57至2.91億人有慢性乙肝感染，而降低乙肝病毒相關(guān)死亡的根本在于改善檢測(cè)和治療。

目前乙肝表面抗原HBsAg的檢測(cè)具有即時(shí)性、高度靈敏性及特異性。在治療方面，乙肝抗病毒治療也可以有效降低肝硬化、肝癌的發(fā)生率及死亡率。但2015年，全球僅9%慢性HBV感染者被確診，而有抗病毒治療適應(yīng)癥者中僅不到10%得到治療。

為實(shí)現(xiàn)到2030年乙肝相關(guān)死亡率下降65%的目標(biāo)，乙肝慢性感染的診斷率應(yīng)至少增加至90%，治療率增加至80%，可謂任務(wù)艱巨。

與丙肝一樣，初級(jí)醫(yī)療資源有限地區(qū)居住者及未常規(guī)接受初級(jí)醫(yī)療保健者的確診率低，乙肝感染造成的影響大。而且即便是在乙肝感染為主要死亡原因的地區(qū)，民眾對(duì)這一疾病的認(rèn)識(shí)也相當(dāng)匱乏，故即便確診也難以讓患者長(zhǎng)期接受治療?？共《局委熧M(fèi)用是長(zhǎng)期治療的另一障礙。

而值得稱(chēng)贊的是我國(guó)在此方面也作出了很大程度的努力，將強(qiáng)效、高耐藥屏障的乙肝一線(xiàn)抗病毒藥物恩替卡韋及替諾福韋納入醫(yī)療保險(xiǎn)。尤其是2018年12月由國(guó)家醫(yī)保局主導(dǎo)的“4+7”城市藥品帶量集中采購(gòu)開(kāi)標(biāo)，使這兩種藥物的治療降至約18元/月，增加了藥物可及性。

影響HBV相關(guān)死亡率的另一因素是年齡。慢性感染者的肝臟相關(guān)死亡率預(yù)計(jì)將隨著受感染人群的老齡化而上升。因此，若在未來(lái)十年中希望乙肝相關(guān)死亡人數(shù)減少65%的目標(biāo)，死亡人數(shù)需要凈減少72%以上。

與丙肝治療相比，乙肝的治療相對(duì)復(fù)雜。根據(jù)WHO對(duì)中低收入國(guó)家乙肝感染指定的治療指南中，僅10-30%感染者適合抗病毒治療，且治愈比例很低、多需要“無(wú)限期”治療。這使得在全球范圍內(nèi)進(jìn)一步推動(dòng)慢性乙肝治療十分困難。但從長(zhǎng)遠(yuǎn)來(lái)看，在降低死亡率上，治療的不足或許可以通過(guò)預(yù)防接種消除新發(fā)感染來(lái)彌補(bǔ)。