由上海市醫(yī)學(xué)會、上海市醫(yī)學(xué)會心血管病分會主辦的“第十三屆東方心臟病學(xué)會議（OCC2019）”于5月30日在上海世博中心盛大開幕，來自全國各地的心血管病專家齊聚一堂，共同探討心血管疾病的診療新進展。其中，來自同濟大學(xué)附屬同濟醫(yī)院心內(nèi)科的徐文俊教授對“心電圖預(yù)測下壁心肌梗死罪犯血管的臨床實踐”進行了分享報告。

急性下壁心肌梗死約占急性心肌梗死的40%-50%，而在下壁心肌梗死的相關(guān)罪犯血管的定位診斷中，右冠約占80%，回旋支約占20%，少數(shù)為繞過心尖部的前降支；通過心電圖預(yù)判下壁心肌梗死的罪犯血管對預(yù)后的判斷有重要意義。

圖1:心臟的血管系統(tǒng)（膈面觀）.

徐文俊教授為我們詳細地介紹了應(yīng)用常規(guī)心電圖來預(yù)測下壁心肌梗死相關(guān)罪犯血管的幾種常用且可靠的方法。

理論依據(jù)：

• 右冠脈（RCA）近段閉塞時，損傷ST段綜合向量指向右下方，與Ⅲ導(dǎo)聯(lián)電極方向的夾角小于Ⅱ?qū)?lián)，心電圖應(yīng)表現(xiàn)為Ⅲ導(dǎo)聯(lián)ST段抬高大于Ⅱ?qū)?lián)；

• 左旋支（LCX）閉塞時，損傷ST段綜合向量指向左下方，心電圖應(yīng)表現(xiàn)為Ⅱ?qū)?lián)ST段抬高大于Ⅲ導(dǎo)聯(lián)。

Zimetbaum等報道采用ST↑_Ⅲ>ST↑_Ⅱ預(yù)測RCA近中段閉塞，陽性預(yù)測值為97%，陰性預(yù)測值77%。

ST↑_Ⅲ>ST↑_Ⅱ也可用于預(yù)測右室心肌梗死，有研究表明ST↑_Ⅲ>ST↑_Ⅱ比V_4RST段抬高預(yù)測右室心肌梗死的敏感性更高(97% vs 65%)。

 圖2: 男，45歲，冠脈造影提示右冠近段閉塞.

圖3: 男，59歲，冠脈造影提示右冠近中段閉塞.

圖4:男，60歲，冠脈造影提示回旋支近段閉塞.

• avL導(dǎo)聯(lián)是Ⅲ導(dǎo)聯(lián)的鏡像導(dǎo)聯(lián)，RCA閉塞常表現(xiàn)為ST↓_avL>ST↓_Ⅰ；
  

• avL導(dǎo)聯(lián)ST段不壓低或抬高，提示LCX病變；

• ST↓ _avL導(dǎo)聯(lián)>1 mm診斷RCA病變的特異性達100%。

圖5: 男，45歲，冠脈造影提示右冠近段閉塞.

圖6:男，46歲，造影提示右冠近段閉塞，avL壓低大于I.

圖7: 男，53歲，冠脈造影提示回旋支近段閉塞.

• 近半數(shù)下壁心肌梗死患者出現(xiàn)avR導(dǎo)聯(lián)ST段改變；
  

• 多數(shù)患者表現(xiàn)為avR導(dǎo)聯(lián)ST段壓低，avR導(dǎo)聯(lián)ST抬高>0.5 mm提示RCA閉塞的特異性為100%。

• V_4RST↑>1 mm提示右冠近段病變；

• 若右冠近段病變，V_4RST段不抬高可能由于后壁V7-V9ST段抬高消弱了V_4R的ST段抬高。

• V1導(dǎo)聯(lián)ST段抬高提示右冠近段閉塞。

• V1導(dǎo)聯(lián)ST段抬高型預(yù)測RCA近段閉塞的敏感性為70%，特異性87%。

• ST↓_V1-V3壓低明顯提示回旋支病變可能性大。

Fiol等入選了152例急性下壁心肌梗死患者，其中64例為RCA近段病變（RCA開口至第一右室支），69例為RCA遠端病變（第一右室支以遠），19例為LCX病變。

• V3導(dǎo)聯(lián)ST段下降<1.5 mm預(yù)測RCA近段閉塞的敏感性為78%，特異性為76%。

• 1.5 mm<V3導(dǎo)聯(lián)ST段下降<3 mm，提示RCA遠端閉塞（敏感性49%，特異性80%）。

• V3導(dǎo)聯(lián)ST段下降>3 mm,提示LCX閉塞，敏感性58%，特異性86%

圖8: 男，61歲，V1導(dǎo)聯(lián)ST段抬高，造影提示右冠近段閉塞.

圖9: 男，61歲，造影提示右冠彌漫性痙攣，V1導(dǎo)聯(lián)ST段抬高.

圖10: 男，66歲，造影提示右冠遠段閉塞，V1-V3導(dǎo)聯(lián)ST段壓低，V3導(dǎo)聯(lián) ST段壓低約1.5mm.

圖11: 男，57歲，造影提示回旋支近段閉塞，V1-V3導(dǎo)聯(lián)ST段明顯壓低.

V5、V6導(dǎo)聯(lián)面向左室心尖部的后側(cè)壁，此部分心肌可由LCX的大鈍緣支，前降支（LAD） 的對角支，RCA的左室后支供血；

因此僅憑有無V5、V6導(dǎo)聯(lián)ST段抬高難以界定罪犯血管，但可提示巨大的冠脈閉塞伴較大面積心肌梗死。

Assali等將141例下壁心肌梗死患者分成2組，一組為V5、V6導(dǎo)聯(lián)ST段抬高組（34例），一組為不抬高組(107例)，兩組中出現(xiàn)巨大冠狀動脈閉塞的比例為94%和2%。

V5、V6導(dǎo)聯(lián)ST 段抬高預(yù)測巨大冠脈閉塞的敏感性和特異性為94%和98%。

圖12: 男，46歲，V5、V6導(dǎo)聯(lián)ST段抬高，造影提示巨大右冠近段閉塞.

圖13: Fiol三步法

圖14:Ⅰ導(dǎo)聯(lián)ST段壓低大于0.5 mm,提示RCA閉塞

圖15: 女，81歲，Ⅰ導(dǎo)聯(lián)ST段壓低小于0.5 mm，造影提示LCX閉塞

 圖16: Tierala三步法

圖17:avR導(dǎo)聯(lián)ST段壓低大于avL，提示LCX病變.

圖18:avR導(dǎo)聯(lián)ST段壓低小于avL，提示RCA病變.