關(guān)刺四縫穴對(duì)中風(fēng)后手指痙攣性癱手功能的影響

(1黑龍江中醫(yī)藥大學(xué)附屬第一醫(yī)院針灸一科，哈爾濱150040;2黑龍江中醫(yī)藥大學(xué))

中風(fēng)病是臨床的常見病、多發(fā)病，其發(fā)病率與病死率較高，常遺留后遺癥，近年來(lái)更有年輕化趨勢(shì)，是威脅人們生活質(zhì)量的重大疾患。據(jù)資料報(bào)道，全國(guó)每年新發(fā)腦卒中患者約為200萬(wàn)人，每年死于腦卒中的患者為150萬(wàn)~200萬(wàn)人[1]。中風(fēng)后患者常遺留多種功能障礙,手指痙攣性癱是中風(fēng)后肢體康復(fù)的難點(diǎn)，手指的功能障礙不同程度地影響患者的生活質(zhì)量[2]。筆者在中醫(yī)經(jīng)筋理論的指導(dǎo)下，結(jié)合現(xiàn)代解剖、康復(fù)醫(yī)學(xué)知識(shí)，探討采用關(guān)刺四縫穴結(jié)合常規(guī)針刺治療中風(fēng)后手指痙攣性癱的療效，并與常規(guī)針刺比較，現(xiàn)報(bào)告如下。

1.1  一般資料

本研究病例均為2016年1月至2018年1月黑龍江中醫(yī)藥大學(xué)附屬第一醫(yī)院針灸一科住院部中風(fēng)后手指痙攣性癱的患者，共64例。采用隨機(jī)數(shù)字表法隨機(jī)分為觀察組和對(duì)照組，每組32例。兩組患者性別、年齡、病程及疾病類型等方面比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)，具有可比性，詳見表1。

(1)西醫(yī)診斷參照《中國(guó)腦血管病防治指南》[3]腦出血、腦梗死的診斷標(biāo)準(zhǔn)。

(2)中醫(yī)診斷參照《中醫(yī)內(nèi)科學(xué)》[4]，符合中風(fēng)病恢復(fù)期(2周后到半年以內(nèi))和后遺癥期(半年以后)。

①符合上述西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)，并經(jīng)CT或MRI檢查確診腦部病變者;②符合上述中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)，處于中風(fēng)恢復(fù)期或后遺癥期;③患者意識(shí)清楚，生命指征穩(wěn)定，能夠配合治療;④手部活動(dòng)功能評(píng)定，參照Brunnstrom運(yùn)動(dòng)功能評(píng)定法(6級(jí))[5]，符合2~5級(jí);⑤既往沒(méi)有因外傷或其他疾病引起手指拘攣，如骨折等外傷或腦寄生蟲病、腦腫瘤、類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎等疾病;⑥無(wú)嚴(yán)重并發(fā)癥的患者，如肺、心、肝、腎等系統(tǒng)病變。

①病情不符合上述診斷標(biāo)準(zhǔn)和納入標(biāo)準(zhǔn)的患者;②雖符合上述標(biāo)準(zhǔn)，但手指拘攣癥狀只是其他疾病的一個(gè)癥狀表現(xiàn)，即由其他原因引起的肢體痙攣;③查體不合作，對(duì)治療配合欠佳，對(duì)醫(yī)生治療服從性和依從性差的患者;④貧血、低血壓或凝血功能障礙等不適宜針灸治療的患者;⑤實(shí)施治療的部位有血管瘤或不明原因腫塊。

兩組患者根據(jù)病情給予常規(guī)藥物治療，包括抗血小板聚集、穩(wěn)定斑塊、改善腦部血液循環(huán)、營(yíng)養(yǎng)腦細(xì)胞、促進(jìn)腦代謝等對(duì)癥治療，同時(shí)控制血脂、血壓、血糖等。指導(dǎo)患者及其家屬對(duì)偏癱側(cè)肢體正確擺放及進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練。

參照“十二五”普通高等教育本科國(guó)家級(jí)規(guī)劃教材《針灸學(xué)》[6]，予常規(guī)針刺治療。取穴：主穴：水溝，患側(cè)內(nèi)關(guān)、三陰交、極泉、尺澤、委中、腕骨、大陵;配穴：上肢不遂加患側(cè)肩髃、曲池、手三里、合谷、曲澤，下肢不遂加患側(cè)環(huán)跳、風(fēng)市、陽(yáng)陵泉、足三里、懸鐘、太沖。操作：患者仰臥位，皮膚常規(guī)消毒，選用0.30 mm×40 mm毫針，水溝用雀啄法，以眼球濕潤(rùn)為度;內(nèi)關(guān)直刺12~25 mm用瀉法;針刺極泉時(shí)，在標(biāo)準(zhǔn)定位下1寸心經(jīng)上取穴，避開腋毛、動(dòng)脈，直刺進(jìn)針7~12 mm，用提插瀉法，以患者上肢有麻脹感和抽動(dòng)感為度;尺澤直刺20~30 mm、委中直刺25~37 mm，均用提插瀉法，使肢體抽動(dòng);三陰交直刺25~37 mm，用提插補(bǔ)法;大陵直刺7~12 mm，用提插瀉法;腕骨直刺7~12 mm，用提插補(bǔ)法;余配穴按虛補(bǔ)實(shí)瀉進(jìn)行操作。每日1次，留針40 min。針刺治療6 d、休息1 d，治療周期為2周。

在對(duì)照組的基礎(chǔ)上，配合關(guān)刺四縫穴治療。

常規(guī)治療結(jié)束后，予關(guān)刺法。取穴：四縫穴(位于第二至第五指掌側(cè)，近端指間關(guān)節(jié)的中央，左右共8穴)。操作：針刺之前仔細(xì)檢查患者患側(cè)四縫穴的位置，確認(rèn)無(wú)血管瘤或不明原因腫塊后，在該處輕輕按揉片刻。四縫穴位置予常規(guī)皮膚消毒，選用0.30 mm×40 mm毫針，一手掐捏固定被刺部位，另一手持針，對(duì)準(zhǔn)四縫穴部位，直刺2~5 mm，疾速進(jìn)針，刺入手指近端指間關(guān)節(jié)的指屈肌腱處，施以拇指向后、示指向前手法進(jìn)行捻轉(zhuǎn)，使被刺部位得氣后徐徐出針。也可增加左右45°進(jìn)針，針刺指屈肌腱處，施以同樣捻轉(zhuǎn)得氣后出針。行針手法以輕柔為佳，避免強(qiáng)手法刺激。常規(guī)關(guān)刺因針刺較深，需在關(guān)節(jié)附近的肌腱上進(jìn)行針刺,在針刺時(shí)應(yīng)避免刺中血脈而出血，但是四縫穴常規(guī)操作便是針刺放血且肌腱位置不深，所以可以避免。出針后用消毒干棉球按壓止血片刻,囑患者保持手部衛(wèi)生。每天1次，針刺治療6 d、休息1 d，治療周期為2周。

3.1  觀察指標(biāo)

(1)手功能評(píng)分：應(yīng)用Fugl-Meyer評(píng)價(jià)量表(FMA)[5]中的手指評(píng)分部分，共7項(xiàng)，分別是：①手指共屈曲。0分：不能屈曲;1分：能屈曲但不充分;2分：能完全主動(dòng)屈曲。②手指共同伸展。0分：不能伸展;1分：能放松主動(dòng)屈曲的手指;2分：能完全主動(dòng)伸展。③鉤狀抓握。0分：不能保持鉤狀;1分：能保持鉤狀但握力微弱;2分：能夠抵抗相當(dāng)大的阻力抓握。④側(cè)捏：0分：手指不能保持正確位置;1分：能捏住一張紙，但不能抵抗拉力;2分：可捏住一張紙，且能抵抗拉力。⑤對(duì)捏。0分：完全不能;1分：捏力微弱;2分：能夠抵抗相當(dāng)大的阻力。⑥圓柱狀抓握。0分：不能保持位置要求;1分：握力微弱;2分：能夠抵抗相當(dāng)大的阻力抓握。⑦球形抓握。0分：不能保持位置;1分：握力微弱;2分：能夠抵抗相當(dāng)大的阻力抓握。評(píng)分越高，偏癱手功能障礙越小，恢復(fù)越好。

(2)手主動(dòng)運(yùn)動(dòng)功能分級(jí)評(píng)定：采用Brunnstrom運(yùn)動(dòng)功能評(píng)定法，評(píng)定手指功能的恢復(fù)情況，分為6級(jí)。1級(jí)：遲緩，無(wú)隨意運(yùn)動(dòng)。2級(jí)：無(wú)主動(dòng)手指屈曲。3級(jí)：能全指屈曲，鉤狀抓握，但不能伸展，有時(shí)可由反射引起伸展。4級(jí)：能側(cè)方抓握及拇指帶動(dòng)松開，手指能半隨意的、小范圍的伸展。5級(jí)：用手掌抓握，能抓住圓柱及球形物，但不熟練;能隨意全指伸開，但范圍大小不等。6級(jí)：能進(jìn)行各種抓握;全范圍的伸指;可進(jìn)行單個(gè)指活動(dòng)但比健側(cè)稍差。等級(jí)上升1級(jí)或以上等級(jí)的數(shù)量越多，偏癱手功能障礙越小，恢復(fù)越好。

(3)手被動(dòng)運(yùn)動(dòng)功能分級(jí)評(píng)定：運(yùn)用修訂的 Ashworth 痙攣評(píng)定量表[5]評(píng)定手指被動(dòng)運(yùn)動(dòng)功能的恢復(fù)，分為6個(gè)等級(jí)。0級(jí)：無(wú)肌張力的增加;Ⅰ級(jí)：肌張力輕微增加;Ⅰ+級(jí)：肌張力輕度增加;Ⅱ級(jí)：肌張力明顯增加;Ⅲ級(jí)：肌張力嚴(yán)重增加;Ⅳ級(jí)：僵直。等級(jí)下降1級(jí)或以上等級(jí)的數(shù)量越多，偏癱手功能障礙越小，恢復(fù)越好。

數(shù)據(jù)采用SPSS 17.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差()表示，組內(nèi)比較，符合正態(tài)性用配對(duì)樣本t檢驗(yàn)，不符合正態(tài)性用配對(duì)樣本秩和檢驗(yàn);組間比較，符合正態(tài)性用兩樣本參數(shù)檢驗(yàn)，不符合正態(tài)性用兩樣本秩和檢驗(yàn)。等級(jí)資料應(yīng)用兩樣本秩和檢驗(yàn)。以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

(1)兩組患者治療前后Fugl-Meyer運(yùn)動(dòng)功能評(píng)分比較

兩組治療前Fugl-Meyer評(píng)分比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。兩組治療后與治療前比較，F(xiàn)ugl-Meyer評(píng)分均增加(P<0.01)，觀察組高于對(duì)照組(P<0.01)，說(shuō)明觀察組手功能的改善優(yōu)于對(duì)照組。見表2。

(2)兩組患者治療前后Brunnstrom運(yùn)動(dòng)功能分級(jí)比較

兩組治療前Brunnstrom運(yùn)動(dòng)功能分級(jí)比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。兩組治療后與治療前比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01);兩組治療后比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)，說(shuō)明觀察組手主動(dòng)運(yùn)動(dòng)功能改善優(yōu)于對(duì)照組。見表3。

(3)兩組患者治療前后修訂的 Ashworth 痙攣評(píng)定量表分級(jí)比較

兩組治療前Ashworth痙攣評(píng)定比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。兩組治療后與治療前比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05);兩組治療后比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)，說(shuō)明觀察組手被動(dòng)運(yùn)動(dòng)功能改善優(yōu)于對(duì)照組。見表4。

中醫(yī)學(xué)認(rèn)為中風(fēng)是由于外感、飲食、情志等因素致機(jī)體陰陽(yáng)失調(diào)，氣血逆亂，上犯于腦，臨證以猝然昏仆、不省人事，伴口眼斜、言語(yǔ)不利、半身不遂或不經(jīng)昏仆而僅以僻不遂為主癥的一類疾病。中風(fēng)后手指痙攣性癱屬于中醫(yī)的“經(jīng)筋病”“筋痹”“痿病”等病癥范疇。《內(nèi)經(jīng)》中指出關(guān)刺和恢刺治療筋痹，臨床應(yīng)用也取得良好效果[7]?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為手部精細(xì)活動(dòng)是指在感知覺(jué)、注意等一些心理活動(dòng)的配合下，憑借手部及手指部等的小肌肉或小肌肉群的運(yùn)動(dòng)完成特定任務(wù)[8]。西醫(yī)治療主要以康復(fù)鍛煉為主，缺乏一定的系統(tǒng)性，療效評(píng)價(jià)可因操作人員而異[9]。

本研究對(duì)照組采用傳統(tǒng)針刺方法，根據(jù)“十二五”普通高等教育本科國(guó)家級(jí)規(guī)劃教材《針灸學(xué)》選取穴位，以腕骨和大陵穴為主治療手指屈伸不利，腕骨位于手掌尺側(cè)，當(dāng)?shù)?掌骨基底與鉤骨之間的凹陷的赤白肉際處?！夺樉募滓医?jīng)》有云：“偏枯臂腕發(fā)痛，肘屈不得伸手……五指掣不可屈伸，戰(zhàn)怵，腕骨主之。”大陵位于腕掌橫紋的中點(diǎn)處，當(dāng)掌長(zhǎng)肌腱與橈側(cè)腕屈肌腱之間?！夺樉募滓医?jīng)》有云：“兩手?jǐn)伈皇丈旒耙钙莶蝗剩织€偏小筋急，大陵主之。”

《靈樞·終始》所言：“手屈而不伸者，其病在筋”;《素問(wèn)·長(zhǎng)刺節(jié)論》言：“病在筋，筋攣節(jié)痛，不可以行，名曰筋痹”;《靈樞·經(jīng)筋》言：“經(jīng)筋之病，寒則筋急，熱則筋弛縱不收，陰痿不用。”所以中醫(yī)認(rèn)為經(jīng)筋病主要是在經(jīng)筋分布之處的筋肉攣急、痹痛、強(qiáng)直、弛緩、肢體不用等癥。故中風(fēng)后遺癥手指屈伸不利、不能抓握等精細(xì)動(dòng)作障礙可歸為“經(jīng)筋病”范疇。關(guān)刺屬于古代五刺法之一，《靈樞·官針》曰：“關(guān)刺者，直刺左右，盡筋上，以取筋痹，慎無(wú)出血，此肝之應(yīng)也，或曰淵刺，一曰豈刺”。其要點(diǎn)是針刺多在關(guān)節(jié)附近的肌腱上進(jìn)行，因筋會(huì)于節(jié)，四肢筋肉的盡端都在關(guān)節(jié)附近，故名關(guān)刺，可治療筋痹癥[10]。關(guān)刺法，是《內(nèi)經(jīng)》中治療經(jīng)筋病的主要針刺方法之一，以針刺經(jīng)筋匯聚之處的關(guān)節(jié)附近肌腱周圍的穴位，以舒利關(guān)節(jié)，調(diào)達(dá)筋脈，且關(guān)刺應(yīng)之于肝，調(diào)達(dá)全身經(jīng)筋。

筆者根據(jù)《內(nèi)經(jīng)》中經(jīng)筋病治療的理論指導(dǎo)，選取四縫穴治療，因四縫穴位手少陰之筋和手厥陰之筋上，可治療所過(guò)之部位的轉(zhuǎn)筋之癥，同時(shí)其西醫(yī)解剖位置位于近端指間關(guān)節(jié)中央且在指屈肌腱上[11]，符合關(guān)刺法選穴要點(diǎn)，臨床應(yīng)用以舒利手部關(guān)節(jié)，調(diào)達(dá)手部經(jīng)筋，以治療手部痙攣的經(jīng)筋病。西醫(yī)認(rèn)為針灸可誘發(fā)患者癱患側(cè)肌梭興奮，而后產(chǎn)生沖動(dòng)興奮運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元導(dǎo)致肌肉興奮收縮，并且傳入沖動(dòng)會(huì)通過(guò)傳入通路最大限度地上傳到腦內(nèi)，激活受損腦細(xì)胞，促進(jìn)腦內(nèi)功能重組，以實(shí)現(xiàn)對(duì)低位中樞的調(diào)控并促進(jìn)中樞神經(jīng)與周圍神經(jīng)的聯(lián)系，最終促使偏癱手部精細(xì)動(dòng)作的恢復(fù)[12]。

本研究結(jié)果顯示，治療后，兩組患者Fugl-Meyer 評(píng)分均較治療前提高，觀察組Fugl-Meyer評(píng)分較對(duì)照組明顯改善;兩組治療后Brunnstrom運(yùn)動(dòng)功能評(píng)定分級(jí)、修訂的Ashworth痙攣評(píng)定分級(jí)均改善,且觀察組優(yōu)于對(duì)照組。表明與對(duì)照組比較，觀察組通過(guò)對(duì)患手四縫穴進(jìn)行關(guān)刺，進(jìn)一步改善了手指痙攣的狀態(tài)，促進(jìn)患手精細(xì)動(dòng)作的恢復(fù)。究其原因，可能是針灸治療起到雙向治療作用，對(duì)患側(cè)手部肌肉的刺激作用，抑制其過(guò)亢，興奮其不足[13]。

本研究的目的是為了觀察關(guān)刺四縫穴對(duì)中風(fēng)后手指痙攣性癱的療效，四縫穴自《奇效良方》最早記載其定位主治后，臨床應(yīng)用較為局限，近些年應(yīng)用逐漸廣泛，但與中風(fēng)后手指痙攣性癱的治療聯(lián)系起來(lái)的較少。關(guān)刺法，在臨床應(yīng)用較多，治療中風(fēng)后偏癱較常見，臨床以大關(guān)節(jié)處附著的肌腱處穴位應(yīng)用較常見，但小關(guān)節(jié)處應(yīng)用較少。

綜上所述，關(guān)刺四縫穴用于治療筋痹，可有效改善中風(fēng)后手指痙攣性癱的狀態(tài)，臨床有一定的應(yīng)用價(jià)值。（選自《中國(guó)針灸》雜志2019年第6期）