手術(shù)入路的選擇

• 外側(cè)入路：

• 對(duì)于外踝的骨折，采取該入路固定；

• 如果合并Chaput骨折，可以采取腓骨前外側(cè)切口；

• 如果決定將鋼板放置在腓骨后外側(cè)，可以采取腓骨后外側(cè)切口。

• 內(nèi)側(cè)入路：

• 如果內(nèi)踝為垂直骨折，需要向近端延伸切口，可采取前內(nèi)側(cè)入路，該入路皮瓣血供來自脛后動(dòng)脈；

• 如果內(nèi)踝骨折合并脛骨后側(cè)骨折，可采取后內(nèi)側(cè)切口，該切口可以顯露后內(nèi)側(cè)骨折塊，行拉力螺釘固定。

體位及術(shù)前準(zhǔn)備

• 全麻、硬膜外麻醉。

• 平臥于可透視的手術(shù)臺(tái)上。

• 采取外側(cè)入路時(shí)，患側(cè)髖關(guān)節(jié)體位墊略墊高，抵消患肢的外旋，便于暴露腓骨；若同時(shí)需要內(nèi)側(cè)入路，則完成外踝固定后撤掉體位墊，方便復(fù)位內(nèi)踝。

• 患肢大腿根部扎止血帶。

• 術(shù)中C形臂透視。

切口體表投影及手術(shù)入路

• 外側(cè)切口體表投影：

• 多采取腓骨后外側(cè)切口，沿腓骨后緣切口，可根據(jù)軟組織情況適當(dāng)調(diào)整切口位置。

• 如果需要固定Chaput骨塊，可沿腓骨前方切開。

• 注意在腓骨前方的腓淺神經(jīng)，特別是在切口近端，該神經(jīng)損傷可能形成痛性神經(jīng)瘤；在腓骨后方注意保護(hù)腓腸神經(jīng)和小隱靜脈。

• 如果需要增加關(guān)節(jié)的顯露，切口遠(yuǎn)端可向前弧形延伸至外踝尖。

外側(cè)切口手術(shù)入路：

• 在切口正下方切開深部組織，于腓骨長短肌后方和第三腓骨前方間隙暴露腓骨。

• 應(yīng)注意保持皮瓣的全層厚度，減少分層剝離；

• 腓淺神經(jīng)位于切口前方，分離時(shí)應(yīng)注意保護(hù)，尤其在切口近端操作時(shí)需特別注意；

• 在解剖后方時(shí)，應(yīng)當(dāng)注意小隱靜脈和腓腸神經(jīng)的保護(hù)。

• 在骨折部位剝離骨膜。

• 為保護(hù)腓骨血供，只剝離開折斷端周圍骨膜，足夠直視下復(fù)位骨折即可，而不需要大面積剝離。

• Volkmann骨塊的顯露：通常采取間接復(fù)位Volkmann骨折塊，當(dāng)無法間接復(fù)位該骨塊時(shí)，可經(jīng)外側(cè)入路切口手術(shù)進(jìn)行顯露。

• 于腓骨遠(yuǎn)端后緣切開筋膜，注意保護(hù)腓側(cè)肌腱腱鞘。

• 向背側(cè)牽開腓骨長肌及肌腱，顯露脛骨遠(yuǎn)端后外側(cè)緣。

• 如有限暴露不足以復(fù)位和固定大的Volkmann骨塊，可在屈拇長肌邊緣，腓骨肌后方切開筋膜。注意后方的腓腸神經(jīng)。向前牽引腓骨肌并向后牽開屈拇長肌和跟腱。

• 暴露脛骨后表面，顯露骨折，骨膜做有限剝離，復(fù)位后方脛骨骨折塊。

內(nèi)側(cè)切口體表投影：

• 自內(nèi)踝尖前方，再往遠(yuǎn)側(cè)2cm開始做切口，向內(nèi)踝前緣和脛骨遠(yuǎn)端中央做弧形延伸；若內(nèi)踝僅為撕脫骨折，可在骨折線附近做一小切口。

• 如需要更多的踝關(guān)節(jié)前方暴露，可選則圖中虛線標(biāo)記的切口。然而該切口跨越大隱靜脈和神經(jīng)，故應(yīng)特別保護(hù)。

內(nèi)側(cè)切口手術(shù)入路：

• 切口與大隱靜脈平行，可以凹向前或凹向后，觀察前內(nèi)側(cè)關(guān)節(jié)面。

骨折復(fù)位及固定

腓骨的復(fù)位和固定：

• 對(duì)于下脛腓聯(lián)合遠(yuǎn)端的外踝骨折（AO-A型），以張力帶鋼板或克氏針鋼絲張力帶固定，前者適用于遠(yuǎn)端骨折塊較大者，后者適用于骨折塊較小者。

張力帶鋼板固定外踝骨折：

• 清理骨折斷端的血腫，在骨折線附近少量剝離骨膜，足夠辨識(shí)骨折線獲得解剖復(fù)位即可；

• 應(yīng)用點(diǎn)式復(fù)位鉗復(fù)位骨折；

• 選擇合適長度的1/3管型鋼板，預(yù)彎后將鋼板貼服于腓骨外側(cè)，近端螺釘固定雙層皮質(zhì)；

• 遠(yuǎn)端螺釘為了避免置入下脛腓關(guān)節(jié)內(nèi)，可略微指向后方，按計(jì)劃置入所有螺釘完成固定。

克氏針鋼絲張力帶固定外踝骨折：

• 用2.0mm的鉆頭在骨折線近端3cm垂直于腓骨長軸鉆孔，并沿骨道穿入預(yù)先留有袢的0.8mm鋼絲；

• 徹底清理斷端的血腫，特別是延遲固定的骨折，應(yīng)用點(diǎn)式復(fù)位鉗復(fù)位骨折；

• 沿腓骨長軸，鉆入兩枚1.6mm克氏針；

• 8字盤繞鋼絲，提起鋼絲并旋轉(zhuǎn)，使兩側(cè)同時(shí)加壓。

• 由于外踝軟組織薄弱，需要剪短鋼絲的末端，并折彎貼附于腓骨表面，克氏針遠(yuǎn)端折彎后，打入腓骨末端，減少刺激；

• 如果骨折疏松，放置鋼絲切出，可以采用一枚雙皮質(zhì)瀘定，作為近端的固定。

• 對(duì)于下脛腓聯(lián)合水平的外踝骨折（AO-B型），可以選擇防滑鋼板，拉力螺釘結(jié)合中和鋼板固定，對(duì)于B.3型腓骨較粉碎者可采取橋接鋼板固定，若骨質(zhì)疏松嚴(yán)重也可選用鎖定鋼板進(jìn)行固定。

防滑鋼板（antiglide plate）固定外踝骨折：

• 防滑鋼板采用合適長度的1/3管型鋼板，使骨折線近端、遠(yuǎn)端至少各2枚螺釘；

• 鋼板置于斜行骨折的凸側(cè)（通常為腓骨后外側(cè)），起到輔助復(fù)位、支撐、放置移位的作用；

• 應(yīng)用時(shí)先將鋼板遠(yuǎn)端折彎塑形；

• 首先在近端置入一枚螺釘，將鋼板壓緊在腓骨表面，起到輔助復(fù)位的作用，然后置入第二枚近端螺釘；

• 如果骨折線位置允許，盡量通過鋼板垂直骨折線置入一枚拉力螺釘，置入遠(yuǎn)端螺釘完成固定。

拉力螺釘結(jié)合中和鋼板固定外踝骨折：

• 應(yīng)用點(diǎn)式復(fù)位鉗復(fù)位骨折。

首先垂直骨折線置入一枚3.5mm皮質(zhì)骨螺釘作為拉力螺釘：

• 選擇同軸套筒（2.5~3.5mm）的3.5mm套筒，用3.5mm的鉆在近側(cè)皮質(zhì)上打孔；

• 然后使用2.5mm套筒，套筒尖端插入3.5mm皮質(zhì)孔，用2.5mm的鉆打遠(yuǎn)側(cè)皮質(zhì)孔；

• 注意為了防止應(yīng)力集中造成腓骨的骨折，可在鉆孔后用埋頭器鉆埋頭孔。

• 中和鋼板減少拉力落定所受的剪切力，放置于腓骨外側(cè)，選擇合適的1/3管型鋼板（多采取6孔鋼板），預(yù)塑形以適合腓骨外側(cè)的形狀。

• 在拉力螺釘近端遠(yuǎn)端置入3.5mm皮質(zhì)骨螺釘，注意遠(yuǎn)端螺釘不要過長，否則將進(jìn)入下脛腓關(guān)節(jié)。

• 如果螺釘位置與拉力螺釘相重合，則可空出相應(yīng)的釘孔。

橋接鋼板固定外踝骨折：

• 粉碎骨折采取間接復(fù)位，牽引足部，盡量減少骨膜剝離的范圍，保護(hù)血液供應(yīng)；

• 術(shù)中透視，通過放射學(xué)征象來確定已經(jīng)恢復(fù)腓骨的長度和旋轉(zhuǎn)畸形；

• 以克氏針臨時(shí)保持復(fù)位；

• 1/3管型鋼板安放于腓骨外側(cè)，塑形后置入3.5mm皮質(zhì)骨螺釘，若遠(yuǎn)端骨質(zhì)疏松可采用松質(zhì)骨螺釘；

• 如果遠(yuǎn)端骨塊較小，或骨質(zhì)疏松明顯，可選用腓骨外側(cè)LCP鎖定鋼板進(jìn)行固定。

• 對(duì)于下脛腓聯(lián)合近端的外踝骨折（AO-C型），采取鋼板螺釘內(nèi)固定的目的是恢復(fù)腓骨的長度、軸線和旋轉(zhuǎn)并獲得力學(xué)的穩(wěn)定；

• C1型骨折可采用1/3管型鋼板、LC-DCP或LCP進(jìn)行加壓固定；

• C2型骨折可以應(yīng)用橋接固定；

• C3型骨折腓骨骨折位于上1/3，在恢復(fù)腓骨的長度和旋轉(zhuǎn)畸形后，不需特殊固定，而應(yīng)固定下脛腓關(guān)節(jié)。

• Wagstaffe骨塊的固定：通常骨折塊較小，需將其縫合，若足夠大，也可應(yīng)用螺釘固定。

• Tillaux-Chaput骨塊的固定：復(fù)位后應(yīng)用4.0mm松質(zhì)骨螺釘固定

        如果骨折塊過小，也可應(yīng)用更小的皮質(zhì)骨螺釘固定 或縫合骨膜上。

內(nèi)踝的固定

• 對(duì)于內(nèi)踝的撕脫骨折，如果骨折塊較大可以采取2枚4.5mm空心拉力螺釘固定；

        如果骨折塊較小可以采取克氏針鋼絲張力帶固定。

• 顯露骨折斷端后，清除骨折線間的血腫，應(yīng)用點(diǎn)式復(fù)位鉗復(fù)位骨折。

• 在后丘和三角韌帶的位置，沿脛骨常駐分別平行置入1枚克氏針作為空心螺釘?shù)膶?dǎo)針并起到臨時(shí)固定骨折塊的作用。

• 沿導(dǎo)針擴(kuò)開皮質(zhì)：經(jīng)三角韌帶做小切口。在鉆套保護(hù)下，使用2.5mm空心鉆頭。但不要鉆到骨折線對(duì)側(cè)骨皮質(zhì)，并注意避免穿透踝關(guān)節(jié)；

• 螺釘?shù)拈L度選擇，螺紋部分應(yīng)全部停留在對(duì)側(cè)骨折塊內(nèi)，但不穿越密度較高的骺部松質(zhì)骨；

• 為了防止螺帽沉入薄的皮質(zhì)骨內(nèi)，應(yīng)使用墊圈；

• 擰入空心螺釘并逐一加壓，半螺紋松質(zhì)骨螺釘?shù)穆菁y應(yīng)當(dāng)全部超過骨折線，在骨質(zhì)疏松區(qū)域應(yīng)當(dāng)使用墊圈降低局部壓迫，避免擰入時(shí)過緊。

• 對(duì)于內(nèi)踝的縱向劈裂骨折（AO-A2.2/3型），除使用拉力螺釘固定外，如骨折線向近端延伸還應(yīng)使用支撐鋼板或支撐螺釘防止其向近端移位：

• 暴露骨折斷端，注意若有內(nèi)上角部分的關(guān)節(jié)面壓縮骨折，應(yīng)翻書樣翻開內(nèi)踝骨塊，沖洗關(guān)節(jié)腔，并將內(nèi)上角的碎骨塊按關(guān)節(jié)軟骨的形狀恢復(fù)其解剖位置，然后關(guān)書樣復(fù)位內(nèi)踝骨塊，若壓縮較大，可取自體松質(zhì)骨或其他植骨材料植骨；

• 在脛骨前后距離脛骨關(guān)節(jié)面約1cm處，平行置入2枚導(dǎo)針；

• 沿導(dǎo)針置入3.5mm或4.5mm空心螺釘；

• 如果骨折線向近端延伸，為避免位置丟失，可以使用支撐螺釘或支撐鋼板技術(shù)：

• 支撐螺釘技術(shù)：此方法對(duì)軟組織干擾小，可經(jīng)皮完成，透視下找到骨折線頂端，經(jīng)皮靠近骨折線鉆孔，使得墊圈可以覆蓋骨折塊尖端，注意此時(shí)測深應(yīng)增加2mm預(yù)留墊圈厚度；

• 支撐鋼板技術(shù)：此方法需要暴露較多，但固定效果更加確實(shí)，取3孔的1/3管型鋼板，在骨折尖端近端3mm鉆孔，通過中間的孔置入第一枚螺釘，支撐遠(yuǎn)端骨折片，再置入近端的第二枚螺釘。

三角韌帶的處理：

• 由于三角韌帶的位置和結(jié)構(gòu)難以修復(fù)，一般不單獨(dú)顯露與修復(fù)三角韌帶。

• 外踝固定后，復(fù)位距骨困難時(shí)，應(yīng)考慮是否是斷裂的三角韌帶進(jìn)入關(guān)節(jié)內(nèi)，阻擋了距骨的復(fù)位，此時(shí)應(yīng)做一小切口，顯露三角韌帶，將其斷端從關(guān)節(jié)內(nèi)移除。

• 通常在腓骨解剖復(fù)位并固定之后，恢復(fù)距骨的解剖位置，從而恢復(fù)了三角韌帶正確的解剖關(guān)系后，通過術(shù)后制動(dòng)，使三角韌帶獲得愈合。

• 如前所述Tornetta等的研究指出，當(dāng)內(nèi)踝骨塊較大，三角韌帶一般完整附著于骨塊上，單獨(dú)固定內(nèi)踝骨塊即可獲得內(nèi)側(cè)穩(wěn)定；而當(dāng)內(nèi)踝撕脫骨折塊較小時(shí)，有可能伴隨三角韌帶深部的撕裂，此時(shí)即使固定了內(nèi)踝骨折塊，仍存在術(shù)后三角韌帶失效的風(fēng)險(xiǎn)，應(yīng)注意制動(dòng)。

后踝骨折（Volkmann骨塊）的復(fù)位和固定

• 通常采取間接復(fù)位，外踝、內(nèi)踝固定后，將踝關(guān)節(jié)極度背屈，通過周圍韌帶和軟組織的牽拉將Volkmann骨塊復(fù)位。

• 如果復(fù)位滿意，骨折可以用空心拉力螺釘從前向后固定。

• 垂直骨折線方向，注意不僅在橫截面上垂直骨折線，在矢狀面也要垂直骨折線，否則擰緊螺釘時(shí)Volkann骨塊有可能想近端或遠(yuǎn)端移位，透視下經(jīng)皮目前向后鉆入2枚空心釘導(dǎo)針。

• 由于Volkmann骨折塊內(nèi)側(cè)更薄，因此半螺紋松質(zhì)骨螺釘?shù)穆菁y不能完全通過骨折線，因此選擇的螺釘長度可能需要比實(shí)際測量的長度更長，這樣就會(huì)造成螺釘尖端突出對(duì)側(cè)骨皮質(zhì)。也可以使用權(quán)螺紋松質(zhì)骨螺釘，將骨折線近端的骨折用3.5mm鉆頭擴(kuò)孔，使得螺釘近端在骨折線近端無拉力作用，以拉力螺釘?shù)姆绞焦潭╒olkmann骨塊。

• 如果間接復(fù)位失敗，或在復(fù)位內(nèi)踝時(shí)顯露了脛骨后方，也可以經(jīng)后方打入拉力螺釘固定Volkmann骨塊。

• 如果Volkmann骨塊向近端延伸過長，應(yīng)采用支撐鋼板，放置其向近端移位。

下脛腓聯(lián)合的固定

下脛腓聯(lián)合穩(wěn)定性的評(píng)估：

• Ymaguchi等推薦術(shù)前通過X線等方式?jīng)Q定是否需要固定下脛腓聯(lián)合，一般需要固定的包括：內(nèi)踝三角韌帶損傷，腓骨骨折高于關(guān)節(jié)間隙上方3cm的骨折；下脛腓聯(lián)合損傷合并腓骨近段骨折，如Maisonneuve骨折；陳舊的下脛腓聯(lián)合損傷。

• 但我們推薦術(shù)中固定了腓骨、內(nèi)踝損傷后，通過實(shí)驗(yàn)來判斷下脛腓聯(lián)合的穩(wěn)定性決定是否需要手術(shù)固定，常用的方法如下：

• Hook實(shí)驗(yàn)：在內(nèi)外踝骨折固定后，用點(diǎn)狀復(fù)位鉗鉗夾或使用骨鉤勾住固定后的腓骨，施加外側(cè)應(yīng)力，在踝穴位透視下，如果下脛腓聯(lián)合出現(xiàn)2mm以上的側(cè)向移位，則考慮其不穩(wěn)定，需要手術(shù)固定。

• 今年我院采取外旋應(yīng)力試驗(yàn)檢測下脛腓韌帶的完整性，在內(nèi)外踝骨折固定后，固定脛骨遠(yuǎn)端，對(duì)足施以外旋應(yīng)力，在踝穴位透視下，如果下脛腓聯(lián)合出現(xiàn)2mm以上的側(cè)向移位，則考慮其不穩(wěn)定，需要手術(shù)固定。

• Harri Pakarinen等的研究表明，采用7.5Nm的力矩進(jìn)行標(biāo)準(zhǔn)化的外旋應(yīng)力試驗(yàn)，敏感性、特異性分別為0.58、0.96，高于Hook試驗(yàn)的0.25、0.98。

下脛腓關(guān)節(jié)的復(fù)位：

• 由于距骨滑車前寬后窄的形態(tài)學(xué)特點(diǎn)，在復(fù)位和固定下脛腓關(guān)節(jié)時(shí)，用支撐物墊起踝關(guān)節(jié)，踝關(guān)節(jié)極度背屈；否則若以較小的距骨滑車后部為模板恢復(fù)踝穴寬度，有可能造成術(shù)后背屈角度減小。

• 術(shù)中復(fù)位下脛腓關(guān)節(jié)，應(yīng)根據(jù)其脫位方向施力復(fù)位，下脛腓關(guān)節(jié)分離，腓骨通常向后、向外移位，此時(shí)向前、向內(nèi)推擠腓骨，將其準(zhǔn)確復(fù)位與脛骨遠(yuǎn)端外側(cè)的切跡內(nèi)。

• 以大的點(diǎn)狀復(fù)位鉗夾住下脛腓關(guān)節(jié)，點(diǎn)狀復(fù)位鉗應(yīng)垂直遠(yuǎn)端脛腓關(guān)節(jié)，即自后外側(cè)向前內(nèi)側(cè)鉗夾。

• 術(shù)中透視，正位像注意觀察下脛腓關(guān)節(jié)間隙和脛腓骨之間重疊區(qū)域的寬度；側(cè)位像注意腓骨的投影應(yīng)位于脛骨影的后半，以保證腓骨位于脛骨后外側(cè)；距骨滑車整個(gè)位于脛骨遠(yuǎn)端無外移。

下脛腓螺釘?shù)闹萌爰记桑?/span>

• 下脛腓螺釘?shù)臄?shù)量和直徑：對(duì)于采取1枚或2枚螺釘，選取3.5mm或4.5mm螺釘目前仍有爭議，我院通常選用1枚4.5mm空心螺釘，對(duì)于一些特殊的骨折類型，如Maisonneuver骨折，也可采取兩枚下脛腓螺釘固定。

下脛腓螺釘?shù)闹萌胛恢茫?/span>

• Bryan和Gregoryd等通過生物力學(xué)實(shí)驗(yàn)證明下脛腓螺釘距離關(guān)節(jié)面越近，穩(wěn)定性越高。

我院通常選擇距離關(guān)節(jié)面2~4cm范圍置入下脛腓螺釘：

• 該位置位于下脛腓關(guān)節(jié)上緣以上，空心螺釘不經(jīng)過下脛腓關(guān)節(jié)內(nèi)部；

• 距離關(guān)節(jié)面更遠(yuǎn)則脛骨腓骨之間距離加大且腓骨位置靠后增加固定難度，固定后腓骨易出現(xiàn)畸形；

• 在該范圍內(nèi)，固定后的下脛腓關(guān)節(jié)穩(wěn)定性接近韌帶斷裂前的生理水平；若距離更近則穩(wěn)定性過高，反之穩(wěn)定性下降。

下脛腓螺釘?shù)闹萌虢嵌龋?/span>

• 下脛腓螺釘應(yīng)平行于脛距關(guān)節(jié)面置入，否則有可能造成腓骨長度的改變；

• 下脛腓螺釘應(yīng)向前約30°垂直于下脛腓關(guān)節(jié)，否則有可能造成腓骨前后移位。

下脛腓螺釘?shù)闹萌肷疃龋?/span>

• 下脛腓螺釘并非拉力螺釘而是位置螺釘，如果過度加壓將導(dǎo)致踝穴變窄，導(dǎo)致踝關(guān)節(jié)背屈受限；

• 因此按前述位置和方向鉆孔后，應(yīng)用絲攻將腓骨、脛骨均攻絲；

• 無拉力擰入4.5mm空心螺釘。

• 下脛腓螺釘?shù)娜〕觯合旅勲杪葆斎〕鰰r(shí)機(jī)爭議較大，從比較激進(jìn)的6周取出到12周，甚至同其他內(nèi)固定物一同拆除，亦或不需取出。我院通常于固定8周后拆除下脛腓螺釘。

術(shù)后處理

• 手術(shù)后，用石膏托或支具將踝關(guān)節(jié)固定于中立位。

• 如果術(shù)中固定效果不確實(shí)，則適當(dāng)延長固定時(shí)間，踝關(guān)節(jié)骨折預(yù)后取決于踝關(guān)節(jié)的解剖復(fù)位和精確匹配，為此可以適當(dāng)犧牲早期功能鍛煉。

• 對(duì)于三角韌帶斷裂的患者，術(shù)后石膏制動(dòng)。

• 24~48h去除傷口引流。

• 根據(jù)軟組織腫脹情況決定是否能用拐杖活動(dòng)。

• 去除引流后進(jìn)行X線檢查。

• 如果放置了遠(yuǎn)端脛腓聯(lián)合維持螺釘，建議術(shù)后型雙側(cè)踝關(guān)節(jié)CT檢查；特別注意與健側(cè)對(duì)比腓骨在下脛腓聯(lián)合部的旋轉(zhuǎn)移位。

• 物理治療期間允許并鼓勵(lì)關(guān)節(jié)活動(dòng)。讓患足無支持下負(fù)重20~30kg。

• 使用石膏固定或踝關(guān)節(jié)支具的患者可以完全負(fù)重。

• 如果放置了遠(yuǎn)端脛腓聯(lián)合維持螺釘，由于存在螺釘斷裂的風(fēng)險(xiǎn)，早期不允許完全負(fù)重。位置螺釘通常在術(shù)后8~10周取出。

經(jīng)驗(yàn)與教訓(xùn)

• 腓骨優(yōu)先原則：對(duì)于新鮮骨折，應(yīng)當(dāng)首先復(fù)位外踝，恢復(fù)腓骨長度。

• 以下情況應(yīng)忽略“腓骨優(yōu)先”原則：

• 腓骨嚴(yán)重粉碎骨折，應(yīng)首先復(fù)位內(nèi)踝，恢復(fù)距骨在踝穴內(nèi)的位置；

• 旋后-內(nèi)收型損傷。

外踝的復(fù)位和固定：

• 前外側(cè)切口避免損傷腓淺神經(jīng)；

• 恢復(fù)腓骨長度；

• 放置腓骨鋼板應(yīng)考慮韌帶聯(lián)合固定部位；

• 固定外踝（腓骨）后檢查韌帶聯(lián)合。

內(nèi)踝的復(fù)位和固定：

• 通常使用4.0mm空心螺釘；

• 螺釘垂直骨折線可獲得最佳的加壓效果；

• 2枚螺釘應(yīng)當(dāng)分別擴(kuò)孔后擰入，放置擴(kuò)孔后骨折塊出現(xiàn)移位；

遠(yuǎn)端脛腓聯(lián)合的固定：

• 使用3.5mm或4.5mm螺釘；

• 螺釘不能有拉力；

• 如果用外側(cè)鋼板，經(jīng)鋼板的釘孔置入螺釘；

• 如果使用后側(cè)鋼板，下脛腓螺釘要在鋼板外的外側(cè)皮質(zhì)打入。