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一、心臟解剖 1、心臟位置及毗鄰 心臟位于兩肺之間的中縱隔，1/3位于正中線的右側(cè)，2/3位于正中線的左側(cè)。上與大血管移行，下坐落于橫膈上，兩側(cè)為肺臟，前為胸骨和肋骨覆蓋，后與支氣管、食管、降主動(dòng)脈毗鄰。 心臟外形類似倒置梨形或不規(guī)則圓錐形，心臟的長(zhǎng)軸指向左前下方，與人體正中線之間約呈45度夾角，心尖指向左前下方，心底朝向右后上方。 心臟的兩側(cè)和前方大部分為肺臟和縱隔胸膜覆蓋，只有靠近胸骨和第3～6肋軟骨的部分沒有被肺臟覆蓋，成為心臟裸區(qū)，是超聲心動(dòng)圖檢查和心包心腔穿刺最常用的部位。 2、心臟大血管各部位解剖 四個(gè)腔：左房、左室、右房、右室 兩個(gè)隔：室間隔、房間隔 兩條大動(dòng)脈：主動(dòng)脈、肺動(dòng)脈 四組瓣膜：二尖瓣、三尖瓣、主動(dòng)脈瓣、肺動(dòng)脈瓣 （1）左心房 位于心臟的左上后方，四個(gè)入口（四支肺靜脈），一個(gè)出口（左房室口）。 體部：光滑，接受肺靜脈回心的血液。 左心耳：小梁化內(nèi)腔，是最容易形成血栓的部位。 （2）左心室 位于心臟左后方，一個(gè)入口（左房室口），一個(gè)出口（主動(dòng)脈口） 二尖瓣乳頭肌分前、后兩組，前乳頭肌呈單個(gè)，后乳頭肌有2個(gè)或3個(gè)，它們分別起自左室心尖區(qū)的前外側(cè)和后中部，在室間隔面沒有乳頭肌附著。在乳頭肌的頂端有許多腱索附著于二尖瓣。 左室腔以二尖瓣前葉為界，分為左室流入道和流出道。左室的入口瓣（二尖瓣）和出口瓣（主動(dòng)脈瓣）在其底部是并列的，兩者之間靠二尖瓣前瓣將其分隔。 （3）右心房 位于心臟右前方，三個(gè)入口（ 上腔靜脈口、下腔靜脈口、冠狀靜脈竇口），一個(gè)出口（右房室口） 右房分為耳部和體部 卵圓窩：房間隔中部偏下后方 （4）右心室 位于心臟的右前下方，整體呈三角錐形 室上嵴：房室瓣與肺動(dòng)脈瓣之間頂部突出的肌性結(jié)構(gòu)（右室流出道的標(biāo)志） 流入道：為三尖瓣和室上嵴間的部分，有粗細(xì)不等且較豐富的肌小梁。 流出道 ：為室上嵴和動(dòng)脈瓣間的部分，內(nèi)壁較光滑，肌小梁較稀少，流出道由胚胎的圓錐部發(fā)育而來，形似漏斗，亦稱為漏斗部。 節(jié)制束：有一條粗大肌肉從室間隔連至前壁前乳頭肌根部。（鑒別左、右室） 右心室乳頭肌分前、后、隔側(cè)3群 （5）房間隔 較薄，位于左房和右房之間，呈長(zhǎng)方形，房間隔的卵圓窩處最薄，主要由結(jié)締組織組成，多數(shù)已完全封閉，少數(shù)殘留部分卵圓孔瓣，覆蓋在卵圓窩上，形成未閉卵圓孔。 （6）室間隔 室間隔分為肌部和膜部。肌部室間隔較厚，占室間隔的大部分；膜部室間隔較薄，約1cm，纖維膜樣結(jié)構(gòu)。 三尖瓣隔瓣附著點(diǎn)較二尖瓣前葉略低5-10mm，三尖瓣隔瓣橫過膜部間隔，將其分為膜部房間隔（即房室隔）和膜部室間隔。 （7）二尖瓣 二尖瓣環(huán)位于左房左室之間， 二尖瓣有前后兩葉，前葉長(zhǎng)而窄，后葉短而寬。二尖瓣主要腱索來自左室前、后兩大乳頭肌，腱索附著在瓣葉游離緣上，每個(gè)瓣葉同時(shí)接受來自兩個(gè)乳頭肌上的腱索。 （8）三尖瓣 三尖瓣環(huán)位于右房右室之間，三個(gè)瓣葉分別為前葉、后葉和隔葉，前葉最寬大，是三尖瓣的主要部分，后葉最小，位于三尖瓣環(huán)的后下位或背側(cè)，隔葉位于三尖瓣環(huán)內(nèi)側(cè)。右室內(nèi)有前后隔三組乳頭肌，通過相應(yīng)的腱索連接三尖瓣葉。 （9）主動(dòng)脈和主動(dòng)脈瓣 主動(dòng)脈從左室發(fā)出，分為升主動(dòng)脈、主動(dòng)脈弓和降主動(dòng)脈 主動(dòng)脈瓣由三個(gè)半月形瓣葉組成，故又稱半月瓣。各瓣膜后方主動(dòng)脈壁向外膨形成主動(dòng)脈竇。前瓣、左后瓣、右后瓣分別對(duì)應(yīng)于前竇（右冠竇）、左后竇（左冠竇）、右后竇（無冠竇）。左冠竇、右冠竇分別發(fā)出左、右冠狀動(dòng)脈。因而主動(dòng)脈瓣又可稱為右冠瓣、左冠瓣、無冠瓣。 （10）肺動(dòng)脈和肺動(dòng)脈瓣 肺動(dòng)脈起于右室圓錐部，位于升主動(dòng)脈左前方，隨后斜向左上后方行至升主動(dòng)脈左側(cè)。 在主動(dòng)脈弓下方，主肺動(dòng)脈分成左、右肺動(dòng)脈。 右肺動(dòng)脈較長(zhǎng)，左肺動(dòng)脈較短。 主肺動(dòng)脈分叉偏左肺動(dòng)脈處，附近有動(dòng)脈韌帶與主動(dòng)脈弓相連。（動(dòng)脈導(dǎo)管） 肺動(dòng)脈瓣由三個(gè)半月形瓣葉組成（后瓣、左前瓣、右前瓣）。 心臟纖維骨架 : 指以主動(dòng)脈瓣環(huán)為中心連接四個(gè)瓣膜及瓣環(huán)的纖維三角。四個(gè)瓣環(huán)大致在一個(gè)平面上，與心臟長(zhǎng)軸相垂直。 （11）心包 心包分為臟層和壁層心包。 臟層為漿膜層，緊貼在心肌和大血管表面。 壁層為纖維層，包裹在心臟的外面，臟壁層之間形成心包腔，心包腔內(nèi)含有少量的漿液，起潤(rùn)滑作用。 （12）室壁 心內(nèi)膜、心肌層、心外膜（即心包臟層） 二、心臟血液循環(huán) 1、體循環(huán) 左心室收縮（含氧高的動(dòng)脈血）→主動(dòng)脈及其各級(jí)分支→全身各部的毛細(xì)血管→靜脈→上、下腔靜脈→右心房。 2、肺循環(huán) 體循環(huán)回右心房的血→右心室→肺動(dòng)脈（靜脈血）→肺內(nèi)毛細(xì)血管網(wǎng)→肺靜脈（動(dòng)脈血）→左心房→左心室。 3、冠狀循環(huán) （1）左冠狀動(dòng)脈 左前降支：左右室前壁、心尖部、前室間隔等。 左回旋支：左室后壁和側(cè)壁。 （2）右冠狀動(dòng)脈 右室、后室間隔、左室下壁 （3）冠狀靜脈 少量經(jīng)肌竇或直接導(dǎo)入心腔。 冠狀動(dòng)脈血流特點(diǎn) 收縮期心肌收縮時(shí)，冠脈小分支受壓迫，血流減少、減慢甚至?xí)和?，舒張期心肌松弛時(shí)，冠脈小分支受到壓力減輕以至消失，冠脈血流增多。 冠狀動(dòng)脈血流以舒張期血流占優(yōu)勢(shì)。 三、心臟血流動(dòng)力學(xué) 1、等容收縮期 二尖瓣關(guān)閉→主動(dòng)脈瓣開放 在此期間左室內(nèi)壓力急劇升高，左室的形態(tài)發(fā)生變化，但容積并無變化，大約歷時(shí)80ms。 2、快速射血期 主動(dòng)脈瓣開放→左室內(nèi)血液大量快速射入主動(dòng)脈，主動(dòng)脈內(nèi)壓力達(dá)到最高 大約歷時(shí)120ms。 3、減慢射血期 主動(dòng)脈內(nèi)壓力達(dá)到最高，左室繼續(xù)收縮，射血速度減慢→主動(dòng)脈瓣關(guān)閉 大約歷時(shí)120ms。 4、收縮末期 主動(dòng)脈瓣基本上關(guān)閉→左室壓明顯低于主動(dòng)脈壓，歷時(shí)40ms左右。 5、等容舒張期 左室開始舒張，左室內(nèi)壓力迅速下降，容積未出現(xiàn)明顯變化，大約歷時(shí)80ms。 6、快速充盈期 二尖瓣開放，左房?jī)?nèi)血液迅速流入左室，此時(shí)左室快速充盈，容積迅速增加，其充盈量約占全部的70%，此期間大約歷時(shí)90ms。 7、慢速充盈期 左室迅速充盈后致左房室之間的壓差減小趨于相等，使二尖瓣處于半關(guān)閉狀態(tài)，血液從左房流入左室的速度緩慢，甚至接近于停止?fàn)顟B(tài)，此期歷時(shí)大約160ms。 8、心房收縮期 左房收縮，使二尖瓣再次開放，血液經(jīng)二尖瓣流入左室，直至左房收縮停止，二尖瓣關(guān)閉。 心房收縮期一般歷時(shí)100ms，左室到達(dá)舒張末期。 四、超聲心動(dòng)圖技術(shù)及正常表現(xiàn) 超聲心動(dòng)圖是利用超聲波檢查心臟及大血管結(jié)構(gòu)功能的非侵入性方法。 儀器條件 ：成人檢查用2.5MHz或3.0MHz的頻率，嬰幼兒可用5.0MHz。 1、二維超聲心動(dòng)圖 （1）胸骨旁左室長(zhǎng)軸斷面 探頭置于胸骨左緣第三、四肋間， 探頭指向9、10點(diǎn)鐘。 顯示結(jié)構(gòu)： 圖像左側(cè)由前至后：右室前壁、右室、室間隔、左室、左室后壁。 圖像右側(cè)由前至后：右室流出道、主動(dòng)脈、左房，三者內(nèi)徑之比1:1:1 主動(dòng)脈瓣（右、無）、二尖瓣、冠狀靜脈竇、降主動(dòng)脈 觀察內(nèi)容： 左房（35）、左室（50/55）、右室（25）是否擴(kuò)大；主動(dòng)脈根部（35）及主動(dòng)脈竇是否增寬 主動(dòng)脈瓣（右、無冠瓣）與二尖瓣的厚度、活動(dòng)幅度、有無脫垂及贅生物等 室壁厚度及運(yùn)動(dòng)情況（右室前壁、左室前間隔、后壁） 心腔內(nèi)有無異常（腫瘤、血栓） 有無心包積液、心包腫瘤 冠狀靜脈竇、降主動(dòng)脈內(nèi)徑 室間隔缺損 （2）大動(dòng)脈短軸斷面（心底短軸切面） 左室長(zhǎng)軸斷面將探頭順時(shí)針旋轉(zhuǎn)90度 顯示結(jié)構(gòu)： 右室流出道（ < 30）、肺動(dòng)脈瓣（左、右瓣）、肺動(dòng)脈主干（ < 25）及其左、右分支（ < 18）、左房、房間隔、右房、三尖瓣、右室流入道 觀察內(nèi)容： 主動(dòng)脈根部形態(tài)，有無擴(kuò)張，主動(dòng)脈竇有無擴(kuò)張 右室流出道有無狹窄及增寬 心腔有無擴(kuò)大、有無異?；芈?/p> 主動(dòng)脈瓣形態(tài)、厚度、活動(dòng)度，有無畸形 三尖瓣、肺動(dòng)脈瓣形態(tài)及活動(dòng) 肺動(dòng)脈主干及分支有無異常 左右冠狀動(dòng)脈有無狹窄或擴(kuò)張 房缺、室缺、主肺動(dòng)脈間隔缺損、動(dòng)脈導(dǎo)管未閉 （3）二尖瓣水平短軸斷面 大動(dòng)脈短軸斷面將探頭向下傾斜。 顯示結(jié)構(gòu)： 從前向后：右室前壁、右室（月牙形）、室間隔、左室（圓形）與二尖瓣（開放魚嘴狀；閉合弧線）。 室壁基底段 觀察內(nèi)容： 心臟形態(tài)，左右室的大小比例 室間隔厚度、活動(dòng)度、走向與彎曲度、有無連續(xù)性中斷 二尖瓣形態(tài)、活動(dòng)，有無狹窄、脫垂，測(cè)定面積 心腔內(nèi)有無異常(腫瘤、血栓)，有無心包積液 室壁運(yùn)動(dòng)情況 （4）乳頭肌水平短軸斷面 二尖瓣水平短軸斷面將探頭再向下傾斜或下移一個(gè)肋間。二尖瓣消失，乳頭肌取而代之。 圖像觀察左右室內(nèi)徑、室間隔形態(tài)、室壁厚度、乳頭肌、室壁運(yùn)動(dòng)。 各室壁中段 4-5點(diǎn)：前乳頭肌 7-8點(diǎn)：后乳頭肌 （5）心尖水平短軸斷面 在乳頭肌水平短軸斷面基礎(chǔ)上，將探頭再下移一肋間左右。 顯示心尖各段 觀察室壁厚度及有無運(yùn)動(dòng)異常，有無血栓、腫瘤等 （6）心尖四腔心斷面 探頭置于心尖搏動(dòng)處， 指向右側(cè)胸鎖關(guān)節(jié)。 圖像顯示四個(gè)心腔（左右房室腔）、兩組房室瓣（二尖瓣、三尖瓣隔葉和前葉）、室間隔、房間隔、肺靜脈（左上、左下、右上）、左室后間隔、側(cè)壁
觀察內(nèi)容： 各房室腔大小、形態(tài)、測(cè)量左右室長(zhǎng)徑、橫徑，測(cè)定心功能（單平面、多平面法） 房室間隔連續(xù)性（注意卵圓窩處回聲失落不要誤診房缺） 二、三尖瓣形態(tài)、厚度、活動(dòng)度、開口大小、腱索、乳頭肌有無異常 二、三尖瓣瓣葉附著位置是否正常，瓣葉有無瓣裂、脫垂、穿孔、贅生物等 室壁厚度及運(yùn)動(dòng)情況，有無室壁膨出 肺靜脈是否回流入左房 心腔內(nèi)外有無異常 （7）心尖五腔心斷面 將四腔探頭稍向上傾斜 掃描平面經(jīng)過主動(dòng)脈根部，四腔之間即出現(xiàn)主動(dòng)脈瓣（右、左冠瓣）口。
（8）心尖二腔心斷面 在心尖四腔心斷面基礎(chǔ)上，將探頭逆時(shí)針旋轉(zhuǎn)60度 圖像顯示二尖瓣、左室和左房，前壁、下壁 （9）劍下四腔心斷面 探頭置于劍下，指向左肩。 圖像顯示為肝臟、右房、右室、左房、左室、二尖瓣、三尖瓣、房間隔和室間隔等。 重點(diǎn)觀察右房、右室、房間隔、房缺 （10）胸骨上窩主動(dòng)脈弓長(zhǎng)軸斷面 探頭置于胸骨上窩，指向心臟 探測(cè)平面通過主動(dòng)脈長(zhǎng)軸 圖像顯示主動(dòng)脈弓及其分支、右肺動(dòng)脈及上腔靜脈等結(jié)構(gòu)。 2、M型超聲心動(dòng)圖 M型超聲心動(dòng)圖是利用單探頭發(fā)出一條聲束，記錄聲束方向上心臟各層組織的運(yùn)動(dòng)－時(shí)間圖。觀察心臟結(jié)構(gòu)隨時(shí)間運(yùn)動(dòng)變化的規(guī)律，準(zhǔn)確分析測(cè)定局部活動(dòng)幅度、速率等。 （1）心底波群
左心長(zhǎng)軸斷面，取樣線通過主動(dòng)脈根部,垂直于主動(dòng)脈和左房后壁；可顯示并測(cè)量右心室流出道（RVOT）、主動(dòng)脈根部（AO）及左心房（LA） 主動(dòng)脈前壁運(yùn)動(dòng)曲線：心室收縮曲線向上形成V峰，之后下降形成W點(diǎn)，心房收縮曲線稍向上形成重搏波V’，之后下降到最低點(diǎn)U 主動(dòng)脈瓣運(yùn)動(dòng)曲線：六邊形盒樣結(jié)構(gòu)的曲線，收縮期兩線分開，舒張期則迅速閉合，成一單線，位于中心處。上方曲線代表右冠瓣，下方曲線代表無冠瓣。 （2）二尖瓣波群
取樣線通過二尖瓣前后葉瓣尖；前葉呈“M” 形，后葉呈“W”形，后葉運(yùn)動(dòng)幅度小 顯示右心室（RV）、室間隔（IVS）、二尖瓣前葉（AMV）及后葉（PMV）、左室后壁 E:心室收縮；A:心房收縮 EPSS增寬：代表左室擴(kuò)大、左室收縮功能減低 EF斜率減低：代表左室舒張末壓增高，左房排空受阻 風(fēng)心二尖瓣狹窄：EF斜率減低，運(yùn)動(dòng)曲線平直，MV運(yùn)動(dòng)幅度減小，前后葉同向運(yùn)動(dòng)，呈城墻樣改變 擴(kuò)心：EPSS增寬，MV開放幅度減小，大心腔，小開口，鉆石樣改變 （3）心室波群
取樣線通過左心室腱索，與室間隔及左室后壁垂直 顯示右心室（RV）、室間隔（IVS）、左室腔（LV）、左室后壁（LVPW） 右室前壁與室間隔運(yùn)動(dòng)方向一致，左室后壁與室間隔反向運(yùn)動(dòng) SPWMD≥130ms：左室收縮不同步 （4）三尖瓣波群 胸骨旁四腔心切面經(jīng)三尖瓣前葉取樣 （5）肺動(dòng)脈瓣波群 只記錄一個(gè)后瓣的曲線 3、多普勒超聲心動(dòng)圖 多普勒效應(yīng)：聲源和接受物體的相對(duì)運(yùn)動(dòng)時(shí)，所接收的頻率發(fā)生改變的物理現(xiàn)象。 對(duì)向運(yùn)動(dòng)時(shí)，頻率增高；背離運(yùn)動(dòng)時(shí)，頻率減低 多普勒超聲心動(dòng)圖是利用多普勒效應(yīng)來測(cè)量心臟和大血管內(nèi)血流方向、流速和流量、心臟和大血管中壓力和容積等血流動(dòng)力學(xué)參數(shù)的方法。 （1）頻譜多普勒 ①脈沖多普勒PW 一組晶片間斷發(fā)射并接收超聲波。 有距離選通作用，可定點(diǎn)檢測(cè)；速度分辨率低；鑒定血流性質(zhì)。 ②連續(xù)多普勒CW 兩組晶片，一組發(fā)射，一組接收，連續(xù)發(fā)射接收，多點(diǎn)探測(cè)。 多點(diǎn)探測(cè)，無距離選通功能，不能定位探測(cè)；速度分辨率高，可檢測(cè)高速血流；不能鑒定血流性質(zhì) 頻移時(shí)間：橫坐標(biāo)，代表血流持續(xù)時(shí)間 頻移大?。?/strong>縱坐標(biāo)，代表血流速度大小 頻移方向：基線以上的頻移為正，表示血流方向朝向探頭 基線以下的頻移為負(fù)，表示血流方向背離探頭 頻譜輝度：反映取樣容積內(nèi)速度相同的紅細(xì)胞數(shù)量的多少。速度 相等的紅細(xì)胞數(shù)目越多，散射回聲越強(qiáng)，輝度越亮。 頻譜離散度：以頻移在垂直方向上的寬度表示，代表取樣容積中 紅細(xì)胞速度分布范圍的大小。 速度分布范圍大，頻譜寬；速度分布范圍小，頻譜窄 （2）彩色多普勒 以頻譜多普勒為基礎(chǔ)，運(yùn)用一系列復(fù)雜技術(shù)達(dá)到對(duì)血流的彩色顯像。 三原色原理：紅、藍(lán)、綠 血流方向：紅色為朝向探頭，藍(lán)色為背離探頭 血流速度：以色彩亮度表示速度的大小，速度愈快，紅藍(lán)色愈鮮亮 血流離散度：血流速度分布雜亂，離散度增大。綠色代表紊亂血流，紊亂程度越重，綠色越鮮亮。 五彩鑲嵌血流形成：血流方向有正有負(fù)，血流速度有快有慢時(shí) 紅＋綠→黃 藍(lán)＋綠→青 常見血流動(dòng)力學(xué)狀態(tài)多普勒表現(xiàn)： ①層流 血液流動(dòng)方向一致，中心血流速度最快，周圍逐漸減慢。 CDFI:血流圖色彩單一 PW:空窗窄帶型，常見于正常瓣口和管腔。 ②湍流 血液經(jīng)較輕狹窄處，血液流動(dòng)狀態(tài)快慢不一，但方向基本一致。 CDFI:血流圖色彩明亮，為紅中帶黃或藍(lán)中帶青 PW:空窗消失，常見于輕度二尖瓣狹窄和主動(dòng)脈瓣狹窄。 ③渦流 血液流經(jīng)重度狹窄處，速度有快有慢，方向紊亂，有向前和有返回。 CDFI:五彩相間 CW:為高速、寬帶、充填型，常見于室間隔缺損和重度瓣膜狹窄。 ④漩流 血液流經(jīng)狹窄處進(jìn)入一大的空腔，其主流方向朝前，達(dá)腔頂壁后發(fā)生折返，在主流旁形成方向相反的血流。 |
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