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前言：The New England Journal of Medicine 于2019年6月7日提前發(fā)表的一篇臨床試驗結(jié)果顯示（Pittas AG et al. N Engl J Med. 2019 Jun 7. doi: 10.1056/NEJMoa1900906. [Epub ahead of print]），補充最高劑量為4000 IU/d的維生素D3并不能降低2型糖尿病的發(fā)病風(fēng)險。本文即整理并綜述了近兩年內(nèi)發(fā)表的考察各種維生素對糖尿病及其并發(fā)癥的防治效果的研究文獻。 1 維生素D 研究1. 補充維生素D與預(yù)防2型糖尿?。∟CT01942694） 【第一作者單位】美國Tufts醫(yī)療中心 【出處（最新影響因子）】The New England Journal of Medicine（79.258） 【研究類型】隨機、安慰劑對照試驗 【受試者人數(shù)與研究時長】2423名糖尿病前期患者，中位隨訪時間為2.5年 【主要結(jié)論】對于易患2型糖尿病但不存在維生素D缺乏癥的受試者而言，補充最高劑量為4000 IU/d的維生素D3并不能降低其2型糖尿病的發(fā)病風(fēng)險。 研究2. 妊娠早期補充維生素D對妊娠期糖尿?。℅DM）發(fā)病風(fēng)險的影響 【第一作者單位】中國疾病控制與預(yù)防中心 【出處（最新影響因子）】Wei Sheng Yan Jiu（N/A） 【研究類型】隨機對照試驗 【受試者人數(shù)與研究時長】101名妊娠早期婦女，至分娩 【主要結(jié)論】每天補充700 U維生素D有助于改善受試者的維生素D營養(yǎng)水平，但不能顯著降低妊娠期糖尿?。℅DM）的發(fā)病風(fēng)險。 研究3. 考察補充維生素D對GDM婦女血糖控制效果的影響的系統(tǒng)性評價與薈萃分析 【第一作者單位】英國格林威治大學(xué) 【出處（最新影響因子）】Int J Environ Res Public Health.（2.145） 【研究類型】薈萃分析 【納入的試驗數(shù)量】5 【主要結(jié)論】妊娠期糖尿病患者補充維生素D可能有助于改善其血糖控制水平（空腹血糖、HbA1c、血清胰島素），但作者表示，由于納入薈萃分析的臨床試驗數(shù)量較少，因此對結(jié)果的解釋須加謹慎，而且需要進一步的試驗驗證。 研究4. 考察妊娠期前習(xí)慣性攝入膳食維生素D與GDM風(fēng)險的關(guān)系的前瞻性隊列研究 【第一作者單位】美國愛荷華大學(xué) 【出處（最新影響因子）】J Diabetes.（7.372） 【研究類型】前瞻性隊列研究 【受試者人數(shù)】21356名妊娠期婦女 【主要結(jié)論】妊娠期前維生素D補充劑的攝入量與GDM風(fēng)險顯著反向相關(guān)，從而證實育齡期婦女增加維生素D攝入量有助于預(yù)防GDM。 研究5. 考察維生素D補充劑對2型糖尿病患者部分炎癥性生物標記物水平的影響的隨機對照試驗的系統(tǒng)性評價與薈萃分析 【第一作者單位】我國天津醫(yī)科大學(xué) 【出處（最新影響因子）】Ann NutrMetab（3.051） 【研究類型】薈萃分析 【納入的試驗數(shù)量】13項隨機對照試驗 【主要結(jié)論】補充維生素D有助于改善2型糖尿病患者的hs-CRP水平（-0.34~-0.31μg/mL），但對2型糖尿病患者的TNF-α與IL-6無顯著影響。 研究6. 考察維生素D補充劑對心血管疾病與2型糖尿病標記物影響的隨機對照試驗的單個受試者數(shù)據(jù)薈萃分析 【第一作者單位】美國流行病學(xué)與生物統(tǒng)計學(xué)部 【出處（最新影響因子）】Am J ClinNutr.（6.549） 【研究類型】薈萃分析 【納入的試驗數(shù)量】12項隨機對照試驗 【主要結(jié)論】補充維生素D對2型糖尿病患者的血壓水平與HbA1c水平無顯著影響，但能升高各種25(OH)維生素D水平的2型糖尿病患者的甲狀腺激素水平。 研究7. 考察維生素D補充劑對合并有維生素D缺乏癥的2型糖尿病患者血糖控制效果的影響的平行組、安慰劑對照、隨機化、先導(dǎo)研究 【第一作者單位】印度軍隊 【出處（最新影響因子）】Diabetes MetabSyndr.（2.413） 【研究類型】隨機化、平行組、安慰劑對照試驗 【受試者人數(shù)】60例合并維生素D缺乏癥的2型糖尿病患者 【主要結(jié)論】維生素D補充劑與合并維生素D缺乏癥的2型糖尿病患者的血糖控制效果及其他代謝參數(shù)的改善有關(guān)。 研究8. 考察維生素D補充劑對2型糖尿病患者的效果的DDM2試驗 【第一作者單位】美國Tufts醫(yī)療中心 【出處（最新影響因子）】J Endocr Soc.（1.911） 【研究類型】雙 盲、隨機化、安慰劑對照試驗 【受試者人數(shù)】127名只采用生活方式聯(lián)合二甲雙胍治療的穩(wěn)定型2型糖尿病患者 【主要結(jié)論】4000 IU/d劑量下的維生素D3補充劑不能改變只采用二甲雙胍治療且不存在維生素D缺乏癥的2型糖尿病患者的胰島素分泌率或HbA1c。 研究9. 考察維生素D補充劑對2型糖尿病患者血糖控制效果的影響的系統(tǒng)性評價與薈萃分析 【第一作者單位】北京大學(xué)公共衛(wèi)生學(xué)院 【出處（最新影響因子）】Nutrients.（4.196） 【研究類型】薈萃分析 【納入的試驗數(shù)量】20，n=2703 【主要結(jié)論】維生素D補充劑能有效地降低2型糖尿病患者的血清25(OH)D水平并降低其胰島素抵抗。當維生素D劑量大或用藥時間短，或服用者不存在肥胖癥、來自中東、存在維生素D缺乏癥、基線血糖控制效果較優(yōu)時，則上述效果尤其明顯。 研究10. 考察維生素D補充劑對2型糖尿病患者慢性低級別炎癥的改善效果的隨機對照試驗的系統(tǒng)性評價與薈萃分析 【第一作者單位】澳大利亞蒙納士大學(xué) 【出處（最新影響因子）】Nutr Rev.（5.788） 【研究類型】薈萃分析 【納入的試驗數(shù)量】20項隨機對照試驗 【主要結(jié)論】該項薈萃分析提供的1級證據(jù)顯示，維生素D補充劑能顯著降低2型糖尿病患者的慢性低級炎癥水平，包括降低C-端反應(yīng)性蛋白、TNF-α與紅細胞沉降率，并升高瘦素水平。 研究11. 糖尿病患者服用維生素D補充劑后神經(jīng)病特異性生活質(zhì)量的改善情況 【第一作者單位】英國利物浦大學(xué) 【出處（最新影響因子）】J Diabetes Res.（2.885） 【研究類型】前瞻性、開放標簽試驗 【受試者人數(shù)】143例2型糖尿病患者 【主要結(jié)論】維生素D補充劑能有效地改善疼痛性糖尿病性神經(jīng)病變的生活質(zhì)量。 研究12. 考察維生素D與ω-3脂肪酸聯(lián)合補充劑對GDM患者炎癥標記物、氧化應(yīng)激水平與妊娠結(jié)果的影響的試驗 【第一作者單位】伊朗阿爾達比爾醫(yī)科大學(xué) 【出處（最新影響因子）】NutrMetab (Lond)（3.483） 【研究類型】隨機、雙盲、安慰劑對照試驗 【受試者人數(shù)】120名GDM患者 【主要結(jié)論】GDM患者補充維生素D與ω-3脂肪酸能對其部分炎癥生物標記物、氧化應(yīng)激水平與妊娠結(jié)果產(chǎn)生有益的影響。 研究13. 考察維生素D補充劑對1型糖尿病患兒血糖控制的改善效果的隨機對照試驗 【第一作者單位】印度J ClinDiagn Res. 【出處（最新影響因子）】J ClinDiagn Res.（0.41） 【研究類型】隨機對照試驗 【受試者人數(shù)】52例年齡1~18歲的1型糖尿病患者。 【主要結(jié)論】口服維生素D作為胰島素的輔助療法用于1型糖尿病兒童患者時能加強其殘留的β-細胞功能，并改善胰島素分泌，然而該項研究中未見HbA1c水平與外源性胰島素需求量的下降。 研究14. 考察聯(lián)合補充維生素D與益生菌對GDM患者血糖穩(wěn)態(tài)、炎癥、氧化應(yīng)激與妊娠結(jié)果的影響的隨機、雙盲、安慰劑對照試驗 【第一作者單位】伊朗阿拉克大學(xué) 【出處（最新影響因子）】ClinNutr.（5.496） 【研究類型】隨機、雙盲、安慰劑對照試驗 【受試者人數(shù)】87例GDM患者 【主要結(jié)論】維生素D（50,000 IU/2周）聯(lián)合益生菌（8×109 CFU/day）能顯著改善GDM患者的代謝狀態(tài)，主要結(jié)果如表所示。 研究15. 維生素D補充劑對2型糖尿病患者心血管風(fēng)險的影響 【第一作者單位】美國Tufts醫(yī)療中心 【出處（最新影響因子）】ClinNutr.（5.496） 【研究類型】雙盲、隨機化、安慰劑對照的DDM2研究（NCT01736865.）的次級分析 【受試者人數(shù)】127例穩(wěn)定型2型糖尿病患者 【主要結(jié)論】維生素D3以4000 IU/d的劑量連續(xù)服用48周后可顯著提高2型糖尿病患者的血清25(OH)維生素D水平（20.5 ± 1.18 vs. -1.6 ± 1.2 ng/mL，P<0.001），但對大多數(shù)血脂指標、CRP或心血管疾病風(fēng)險無顯著影響，只能顯著降低未接受降膽固醇藥物治療的受試者（N=32）的甘油三酯 水平（-18.74 ± 8.91 vs. 9.69 ± 8.60 mg/dL，P=0.032）。 研究16. 考察補充維生素D對非糖尿病成人血糖及胰島素穩(wěn)態(tài)與偶發(fā)性糖尿病的影響的隨機對照試驗的薈萃分析 【第一作者單位】美國印第安納大學(xué) 【出處（最新影響因子）】Int J Endocrinol.（2.34） 【研究類型】薈萃分析 【納入的試驗數(shù)量】47項隨機對照試驗（44161例非糖尿病成人） 【主要結(jié)論】非糖尿病成人補充中位劑量為4000 IU/d的維生素D能使受試者的空腹血糖水平降低0.11?mmol/L，空腹胰島素水平降低1.47?mIU/L， HOMA-IR降低0.32，同時總25 (OH) D水平上升40.14?nmol/L。但維生素D對非糖尿病者的偶發(fā)性糖尿病的發(fā)病率無影響。 研究17. GDM預(yù)防的DALI維生素D隨機化對照試驗：除了補充維生素D外未見重大效益 【第一作者單位】西班牙巴塞羅那自治大學(xué) 【出處（最新影響因子）】ClinNutr.（5.496） 【研究類型】隨機化、多中心對照研究 【受試者人數(shù)】158 【主要結(jié)論】妊娠期補充維生素D（1600 IU/d）可提高血清內(nèi)25(OH)維生素D水平，但對GDM的預(yù)防效果有限。 研究18. 隨機化對照試驗的薈萃分析結(jié)果顯示維生素D能降低2型糖尿病患者的收縮壓，但對舒張壓無影響 【第一作者單位】伊朗沙赫羅德醫(yī)科大學(xué) 【出處（最新影響因子）】Int J VitamNutr Res（0.768） 【研究類型】薈萃分析 【納入的試驗數(shù)量】26項RCT 【主要結(jié)論】補充維生素D可顯著降低2型糖尿病患者收縮壓（-0.97 mmHg, 95 % CI: -1.94, -0.001, P = 0.050），但對其舒張壓（-0.10 mmHg, 95 % CI: -0.22, 0.02, P = 0.087）無顯著影響。 研究19. 考察補充維生素D對2型糖尿病患者血糖控制效果的影響的干預(yù)性研究的薈萃分析 【第一作者單位】我國解放軍454醫(yī)院 【出處（最新影響因子）】Medicine (Baltimore)（2.028） 【研究類型】薈萃分析 【納入的試驗數(shù)量】19項RCT 【主要結(jié)論】短期補充維生素D可顯著改善2型糖尿病患者的HbA1c、胰島素抵抗與胰島素水平，但長期補充維生素D對以上參數(shù)無顯著影響。 研究20. 同時補充鎂-鋅-鈣-維生素D對GDM患者炎癥生物標記物、氧化應(yīng)激與妊娠結(jié)果的影響 【第一作者單位】伊朗阿拉克醫(yī)科大學(xué) 【出處（最新影響因子）】BMC Pregnancy Childbirth（2.331） 【研究類型】隨機、雙盲、安慰劑對照試驗 【受試者人數(shù)與研究時長】60名GDM患者 【主要結(jié)論】GDM患者連續(xù)同時補充鎂、鋅、鈣與維生素D 6個月后有助于改善其炎癥生物標記物水平（hs-CRP、丙二醛）與氧化應(yīng)激水平（總抗氧化能力），而且妊娠結(jié)果（新生兒體重、巨嬰發(fā)生率）也有改善的趨勢。 2 B族維生素 研究1. 日本2型糖尿病患者中維生素B6攝入量與糖尿病性視網(wǎng)膜病變的關(guān)系：日本糖尿病并發(fā)癥研究（JDCS）的數(shù)據(jù)分析 【第一作者單位】日本新瀉大學(xué) 【出處（最新影響因子）】Eur J Nutr（4.423） 【研究類型】隊列研究 【受試者人數(shù)與研究時長】NRIA 【主要結(jié)論】在日本2型糖尿病患者中，攝入維生素B6與降低糖尿病性視網(wǎng)膜病變發(fā)病率有關(guān)。 研究2. 評價維生素B復(fù)合補充劑作為降低同型半胱氨酸療法用于治療兒科1型糖尿病患者早期糖尿病性腎病的隨機對照臨床試驗（NCT03594240） 【第一作者單位】埃及艾因·夏姆斯大學(xué) 【出處（最新影響因子）】ClinNutr.（5.496） 【研究類型】隨機對照試驗 【受試者人數(shù)】80名合并有微量白蛋白尿的兒科1型糖尿病患者 【主要結(jié)論】維生素B補充劑（維生素B1、B6、B12）能通過降低同型半胱氨酸水平而改善伴有微量白蛋白尿的1型糖尿病患者的血糖控制效果與腎功能。 3. 維生素E 研究1. 聯(lián)合補充鎂與維生素E對GDM患者血糖穩(wěn)態(tài)與脂代謝參數(shù)的影響 【第一作者單位】伊朗阿拉克醫(yī)科大學(xué) 【出處（最新影響因子）】Lipids Health Dis.（2.663） 【研究類型】隨機、雙盲安慰劑對照試驗 【受試者人數(shù)】60例GDM患者 【主要結(jié)論】與安慰劑相比，氧化鎂（250 mg/d）聯(lián)合維生素E（400 IU/d）連續(xù)干預(yù)6周能顯著改善GDM患者的血糖控制水平與除了HDL-膽固醇水平以外的脂代謝水平。 4. 維生素A 研究1. 維生素A對1型糖尿病患兒殘留胰腺β-細胞功能的保護作用 【第一作者單位】我國鄭州大學(xué)附屬兒童醫(yī)院 【出處（最新影響因子）】Zhongguo Dang Dai ErKeZaZhi（NA） 【研究類型】隨機對照試驗 【受試者人數(shù)】46例1型糖尿病患兒（0.5~1歲） 【主要結(jié)論】每天補充1500~2000 IU的維生素A可能能通過降低1型糖尿病患兒的IL-17水平，而保護其殘留的胰腺β-細胞功能。 5 維生素C 研究1. 縱向隊列研究結(jié)果顯示：提高膳食維生素C的攝入量與GDM風(fēng)險的降低有關(guān) 【第一作者單位】我國同濟醫(yī)科大學(xué) 【出處（最新影響因子）】ClinNutr.（5.496） 【研究類型】縱向隊列研究 【受試者人數(shù)】3009名妊娠期婦女 【主要結(jié)論】提高維生素C的攝入量與妊娠期糖尿病發(fā)病風(fēng)險的降低有關(guān)。具體的，維生素C攝入量>200 mg/d的妊娠期婦女與攝入量為115~250 mg/d相比的GDM發(fā)生風(fēng)險的比數(shù)比為0.68(95% CI: 0.49-0.95)，然而維生素C的總攝入量與GDM發(fā)生率無關(guān)聯(lián)（OR 1.04, 95% CI: 0.71-1.53）。 6. 復(fù)合維生素 研究1. 維生素型膳食與中國女性中GDM風(fēng)險的下降有關(guān)：中國太原一項病例對照研究結(jié)果 【第一作者單位】山西醫(yī)科大學(xué) 【出處（最新影響因子）】J Diabetes Res（2.885） 【研究類型】病例對照研究 【受試者人數(shù)】1464例 GDM病例與8092例非GDM對照 【主要結(jié)論】富含維生素A、胡蘿卜素、維生素B2、維生素B6、維生素C、膳食纖維、葉酸、鈣與鉀的膳食有助于降低妊娠期糖尿?。℅DM）的發(fā)病風(fēng)險。 7. 總結(jié) 根據(jù)本文的整理結(jié)果可以看出，就近兩年內(nèi)發(fā)表的文獻而言，維生素D是糖尿病防治效果研究最多的一種維生素，考察的指標涉及2型糖尿病與妊娠期糖尿病的預(yù)防、糖尿病患者血糖控制效果、心血管風(fēng)險因子、炎癥生物標記物、氧化應(yīng)激等指標的改善等多個方面。 最近公布的研究否定了維生素D降低糖尿病前期患者進展為2型糖尿病的風(fēng)險的有效性，而且多項研究也未能證實妊娠期補充維生素D對GDM的預(yù)防效果，但美國的一項大規(guī)模隊列研究卻證實育齡期女性在懷孕之前補充維生素D有助于降低GDM的風(fēng)險。 對于已經(jīng)確診的2型糖尿病患者而言，維生素D對各種指標的改善也存在較大的爭議，但由于相當數(shù)量的2型糖尿病患者會發(fā)生維生素D缺乏癥，因此，2型糖尿病患者仍然有必要適當補充維生素D。 《中國2型糖尿病防治指南（2017年版）》也指出，糖尿病患者容易缺乏B族維生素、維生素C、維生素D以及鉻、鋅、硒、鎂、鐵、錳等多種微量營養(yǎng)素，可根據(jù)營養(yǎng)評估結(jié)果適量補充。長期服用二甲雙胍者應(yīng)預(yù)防維生素B12缺乏。不建議長期大量補充維生素E、維生素C及胡蘿卜素等具有抗氧化作用的制劑，其長期安全性仍待驗證。 附：近年維生素與礦物質(zhì)非處方藥綜合排名變化情況 由于大多數(shù)維生素類產(chǎn)品，尤其是口服維生素類產(chǎn)品，均為OTC產(chǎn)品，故無法通過常用的樣本醫(yī)院數(shù)據(jù)反映維生素類產(chǎn)品的市場情況。下文根據(jù)中國非處方藥協(xié)會歷年公布的《中國非處方藥產(chǎn)品綜合統(tǒng)計排名》羅列了近年排名靠前的維生素與礦物質(zhì)類非處方藥。  需要指出的是，上述排名是非處方藥協(xié)會根據(jù)企業(yè)自主申報的數(shù)據(jù)進行編制，未申報的企業(yè)未在其中。 |
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