甘草低血鉀

鴻漸與陸 2019-06-18

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患者男性，55歲，因血壓控制不穩(wěn)定1個月余，于2012年5月14日入院。
現(xiàn)病史患者患高血壓病30年，間斷服用復方降壓片，每日1～2片不等，不經常監(jiān)測血壓?；颊呷朐呵?周口服社區(qū)診所開具的硝苯地平(20mg，2次/天)和卡托普利(25mg，3次/天)，血壓最高達160/100mmHg。2年前由社區(qū)診所診斷為糖尿病，患者未接受藥物治療，僅采用飲食控制，未定期監(jiān)測血糖變化。
既往史無吸煙和飲酒史，無藥物過敏史。
體格檢查體溫36.5℃，脈搏60次/分，呼吸16次/分，血壓140/100mmHg。心、肺、腹部和四肢檢查未見異常。
實驗室檢查血常規(guī)各項指標在正常范圍;空腹葡萄糖7.4mmol/L，糖化血紅蛋白9.0%;丙氨酸氨基轉移酶(ALT)74U/L，天冬氨酸氨基轉移酶(AST)38U/L，γ-谷氨酰轉肽酶(γ-GT)712U/L;鉀3.4mmol/L，鈉136mmol/L，氯101mmol/L;肌酐(Cr)68μmol/L，尿素氮(BUN)4.2mmol/L，尿酸(UA)192μmol/L;肌酸激酶(CK)53U/L，CK同工酶13.7U/L，乳酸脫氫酶(LDH)210U/L;尿常規(guī)檢查未見異常。
診斷①高血壓病;②2型糖尿病;③肝功能異常;④低血鉀。
治療經過入院當日給予硝苯地平緩釋片30mg、1次/天口服，貝那普利10mg、1次/天口服，阿卡波糖片25mg/次、三餐前嚼服。入院第2天開始靜脈滴注復方甘草酸苷注射液120mg/d，并給予氯化鉀1.0g、3次/天口服。用藥第14天，患者出現(xiàn)下肢無力伴全身肌肉疼痛，四肢肌力為Ⅳ級，血鉀為1.1mmol/L。停用復方甘草酸苷和貝那普利，口服氯化鉀片2.0g，并將10%氯化鉀40ml入0.9%氯化鈉注射液1000ml緩慢靜脈滴注。停用復方甘草酸苷后4h，血鉀1.5mmol/L，給予螺內酯40mg、3次/天口服;24h，血鉀2.9mmol/L，患者四肢無力明顯減輕;48h，血鉀3.1mmol/L，但患者全身肌肉疼痛加重，雙下肢脹痛伴胸部憋悶，尿液呈深茶色改變。實驗室檢查顯示，CK50904U/L，CK-MB441U/L，LDH1992U/L，AST441U/L，肌鈣蛋白T(cTnT)0.20ng/ml，Cr317μmol/L，BUN18.2mmol/L，UA533μmol/L，二氧化碳結合力35.5mmol/L。考慮為嚴重低血鉀、橫紋肌溶解合并腎功能不全。繼續(xù)給予補鉀補液、營養(yǎng)支持、保護腎功能等對癥治療。停用復方甘草酸苷后5d，患者血鉀3.3mmol/L，CK10292U/L，Cr252μmo/L，BUN16.3mmol/L，UA472μmol/L;10d，血鉀4.6mmol/L，CK107U/L，Cr116μmol/L，BUN6.4mmol/L，UA189μmol/L。此間血壓維持在130～160/70～90mmHg。患者四肢無力、全身肌肉疼痛癥狀消失，于6月14日出院。
討論
本例患者靜脈滴注復方甘草酸苷14d后出現(xiàn)嚴重低血鉀，進而出現(xiàn)橫紋肌溶解合并急性腎功能不全，停藥并給予補鉀補液、營養(yǎng)支持、保護腎功能等對癥治療后，患者實驗室相關指標和臨床癥狀逐漸好轉，提示其低血鉀、橫紋肌溶解及腎功能損傷系復方甘草酸苷所致。
復方甘草酸苷的活性成分甘草次酸的分子結構與醛固酮相類似，可模擬醛固酮發(fā)揮鹽皮質激素樣作用，通過競爭性抑制醛固酮在肝臟的代謝和其代謝過程中的5-α還原酶、17-羥固醇脫氫酶等，延長醛固酮的作用時間，促進腎臟集合管的排鉀作用。低血鉀可導致鈉鉀泵功能障礙，細胞外鈣進入細胞內，細胞內游離鈣離子濃度升高，鈣超載激活細胞內蛋白酶引起肌細胞和肌纖維壞死，有害成分釋放到細胞外液和血液，最終引起腎功能損傷。低血鉀還可影響糖原合成，使肌肉收縮過程中能量生成減少，肌細胞膜轉運電位降低，導致肌肉損傷。本例患者有糖尿病史且基礎血鉀低，入院用藥后出現(xiàn)的嚴重橫紋肌溶解是復方甘草酸苷引發(fā)嚴重低血鉀所致，還是復方甘草酸苷的直接作用,抑或是兩者共同作用的結果，值得進一步探討。此外，本例患者在使用復方甘草酸苷的同時還服用基礎降壓藥硝苯地平緩釋片、貝那普利和阿卡波糖片，聯(lián)用藥物之間的相互作用有可能引起橫紋肌溶解。
本例患者出現(xiàn)的不良反應與用藥不當有關，患者的原發(fā)疾病為高血壓病和糖尿病，甘草酸苷的類醛固酮效應可影響血壓和血糖，故使用復方甘草酸苷作為保肝藥物不妥。本例提示，臨床醫(yī)師在使用甘草酸苷類藥物時應了解藥物作用機制、不良反應并嚴格把握適應證，用藥過程中注意監(jiān)測血鉀，觀察有無肌痛、肌無力等現(xiàn)象，并常規(guī)檢測CK。