河南中醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院兒科  

馬丙祥老師為河南中醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院兒科主任醫(yī)師，碩士生導(dǎo)師。馬師從事中醫(yī)兒科臨床２４年，治學(xué)嚴(yán)謹(jǐn)，學(xué)驗(yàn)俱豐，尤其在小兒多發(fā)性抽動(dòng)癥的病因病機(jī)、辨病辨證、遣方用藥等方面形成了較為成熟的治療思路，臨床療效顯著。現(xiàn)將其經(jīng)驗(yàn)總結(jié)如下。

兒童多發(fā)性抽動(dòng)癥（ＴＳ））是兒童時(shí)期起病的慢性神經(jīng)精神疾病，是兒童時(shí)期最常見(jiàn)的一種行為異常，以學(xué)齡兒童和青少年多見(jiàn)。以慢性多發(fā)運(yùn)動(dòng)性抽動(dòng)和（或）發(fā)聲抽動(dòng)為特征的神經(jīng)精神性疾病，常伴有強(qiáng)迫、多動(dòng)等行為和情緒障礙。患病率高達(dá)１％～２％［１］ ，近年來(lái)發(fā)病率又有增加的趨勢(shì)。發(fā)病后如不能很快控制，對(duì)患兒學(xué)習(xí)、生活、社會(huì)交往造成危
害，給家庭帶來(lái)沉重心理負(fù)擔(dān)，故越來(lái)越引起人們的重視。

1　病因病機(jī)探討

中醫(yī)歷代文獻(xiàn)無(wú)多發(fā)性抽動(dòng)癥病名的記載，但可見(jiàn)相似癥狀的描述。多發(fā)性抽動(dòng)癥臨床表現(xiàn)復(fù)雜多樣，但究其病因，馬師皆責(zé)之于“風(fēng)”、“痰”，為風(fēng)痰擾動(dòng)所致，病位在肝、脾。枟素問(wèn)· 至真要大論枠云：“諸暴強(qiáng)直，皆屬于風(fēng)??諸風(fēng)掉眩，皆屬于肝。”枟雜病源流犀燭枠認(rèn)為，怪病多責(zé)之于痰，而脾為生痰之源。小兒脾常不足，又飲食不節(jié)，使脾運(yùn)化失健，痰濕內(nèi)生；小兒肝常有余，情緒易有波動(dòng)，家長(zhǎng)若寵慣溺愛(ài)，或來(lái)自社會(huì)、學(xué)習(xí)、生活的壓力大，則肝氣不舒，氣郁化火，肝風(fēng)內(nèi)動(dòng)；且肝、脾兩臟相互影響，脾虛易致肝旺，肝亢則克伐脾土導(dǎo)致脾虛。風(fēng)痰相挾，流竄經(jīng)絡(luò)，擾及咽喉，以致出現(xiàn)上述各種癥狀。總之，本病病位在肝、脾，病因病機(jī)為風(fēng)痰擾動(dòng)。如枟證治準(zhǔn)繩· 幼科· 慢驚枠描述：“水生肝木，木為風(fēng)化，木克脾土，胃為脾之腑，故胃中有風(fēng)，瘛瘋漸生，其瘛疚癥狀，兩肩微聳，兩手下垂，時(shí)復(fù)動(dòng)搖不已，名日慢驚?！睔v代中醫(yī)學(xué)者多把本病歸于“瘛?！?、“慢驚風(fēng)”、“抽搐”、“筋惕肉明”、“肝風(fēng)證”、“風(fēng)痰證”范疇，也有將其歸于“顫震”、“痙風(fēng)”、“心悸”、“怔忡”、“胸痹”、“梅核氣”、“郁證”等范疇者［２］ 。多數(shù)醫(yī)家治療本病多從風(fēng)、痰、肝、腎論治，并多以祛風(fēng)化痰、滋補(bǔ)肝腎為主要治則。

2　辨證論治

1　從肝常有余論治

肝主疏泄，治以疏肝調(diào)肝。素問(wèn)“諸風(fēng)掉眩，皆屬于肝”及小兒藥證直訣“風(fēng)病或新或久，皆引肝風(fēng)，風(fēng)動(dòng)而上于頭目。目屬肝，風(fēng)入于目，上下左右如風(fēng)吹，不輕不重，兒不能勝任”等理論。認(rèn)為多發(fā)性抽動(dòng)癥的病位在肝。馬師認(rèn)為，由于肝常有余，正常情況下，肝行少陽(yáng)之職，發(fā)揮其生發(fā)功能，小兒表現(xiàn)出勃勃生機(jī)。而病理情況下，小兒由于臟腑嬌嫩，形氣怯弱，體屬稚陰稚陽(yáng)，受情志和外邪等因素的影響，則可出現(xiàn)肝氣郁結(jié)，甚至郁而化火，火極生風(fēng)，風(fēng)陽(yáng)鼓動(dòng)，肝風(fēng)循經(jīng)而上的癥狀，表現(xiàn)為眨眼、皺眉、咧嘴、聳鼻、仰頸等頭面肌肉的抽動(dòng)；又肝主筋，主疏泄，肝氣失調(diào)則風(fēng)動(dòng)痙攣，則見(jiàn)擺臂、甩手、握拳、踢腿、跺腳等。癥狀此起彼伏，反復(fù)發(fā)作?；純憾喟橛星橹井惓１憩F(xiàn)，如急躁易怒、睡臥不安等。現(xiàn)今，獨(dú)生子女居多，大多嬌養(yǎng)任性。一旦所求不得，則肝常有余的病理特征表現(xiàn)更為突出。正如朱丹溪所說(shuō)“小兒易怒，肝病最多”因肝為風(fēng)木之臟、喜條達(dá)主疏泄。治療當(dāng)疏肝調(diào)肝順其風(fēng)木之性，漸之肝風(fēng)諸癥可平，故對(duì)初診病程不長(zhǎng)或肝氣郁結(jié)明顯的患者，主要以四逆散加減，舒暢氣機(jī)，并加強(qiáng)疏風(fēng)調(diào)氣之品的應(yīng)用藥物多選柴胡、川楝子、佛手、枳實(shí)、荔枝核、香附、菊花、蟬蛻、蔓荊子、桑葉、谷精草、白蒺藜、木賊、防風(fēng)等；具體應(yīng)用時(shí)根據(jù)藥物歸經(jīng)的不同。又有所區(qū)別，眨眼明顯者加桑葉、菊花、谷精草、白蒺藜、木賊、防風(fēng)；鼻抽動(dòng)者加辛夷、蒼耳子、白芷。

肝為剛臟，治以柔肝平肝清肝　葉天士提出“肝為風(fēng)木之臟，體陰而用陽(yáng)，其性剛，主升主動(dòng)，全賴腎水以涵之，血液以濡之，則剛勁之質(zhì)，得為柔和之體，遂其條達(dá)暢茂之性” 肝體陰言其藏血之功能，具有滋潤(rùn)并涵養(yǎng)肝陽(yáng)之作用，使肝陽(yáng)不亢，肝用陽(yáng)是指肝以氣為用。發(fā)揮著疏泄升發(fā)之功能，正是由于肝的陽(yáng)氣升發(fā)和肝血滋養(yǎng)的功能。才使陰陽(yáng)調(diào)和而剛?cè)嵯酀?jì)，保證小兒正常的生長(zhǎng)發(fā)育。而肝主筋。也有賴肝血之滋養(yǎng)才能維持正常的運(yùn)動(dòng)但小兒又為稚陰稚陽(yáng)之體。較易發(fā)生陰陽(yáng)失調(diào)。如肝陽(yáng)過(guò)亢，亢而失制，化火生風(fēng)，風(fēng)火相煽，擾動(dòng)清竅，就會(huì)出現(xiàn)抽動(dòng)癥狀。此時(shí)治療應(yīng)以平肝清肝為主，并注意柔肝。同時(shí)，馬師指出小兒心常有余，故臨床上肝火常挾心火，表現(xiàn)為性情偏執(zhí)、沖動(dòng)任性、多言穢語(yǔ)、煩躁不安等心肝火旺之癥。正如清代沈金鰲“蓋心有熱而肝有風(fēng)，二臟乃陽(yáng)中之陽(yáng)，心火也，肝風(fēng)也，風(fēng)火陽(yáng)物也。風(fēng)主乎動(dòng)，火得風(fēng)則煙焰起”，治療還應(yīng)輔以清心。方劑選擇瀉青丸加減，清瀉肝火，常用藥物有柴胡、郁金、梔子、龍膽草、大黃、夏枯草、黃連等。肝亢明顯，重用平肝藥如龜版、珍珠母、龍骨、牡蠣、鉤藤、蟬蛻、僵蠶、地龍、全蝎、蜈蚣等以平肝熄風(fēng)。有的患兒體秉虛弱，肝、腎不足，或病情遷延。風(fēng)火囂張，也會(huì)進(jìn)一步損耗陰血。此時(shí)需以柔肝平肝為主，方選大定風(fēng)珠，并根據(jù)肝陽(yáng)偏亢或肝陰肝血虛損的側(cè)重不同加減用藥。肝陰虛為主重用熟地黃、當(dāng)歸、白芍、旱蓮草、枸杞子等。

肝為風(fēng)木之臟，扶土可抑肝木，難經(jīng)“見(jiàn)肝之病，則知肝當(dāng)傳之于脾，故先實(shí)其脾氣”，馬師認(rèn)為肝常有余，脾常不足，肝為風(fēng)木之臟，而脾屬于濕土，二者生理上相互促進(jìn)，相互制約，病理上常會(huì)發(fā)生相乘相侮。如情志異常。使肝氣升發(fā)太過(guò)，失于疏泄，氣機(jī)郁滯，則肝氣橫逆犯脾，而脾虛又不能制約肝木，致肝木更為亢而無(wú)制，漸生肝風(fēng)由于小兒常恣食肥甘厚味及生冷炙焯之品，易致脾胃功能不足或生痰生濕，“脾土虛弱，清者難升，濁者難降。留中滯膈，凝聚為痰”，肝風(fēng)挾痰或上擾清竅，或走竄經(jīng)絡(luò)，同樣會(huì)出現(xiàn)抽動(dòng)癥狀。治療上當(dāng)先實(shí)脾土，后瀉其肝木，即用扶土抑木法，健脾平肝，此時(shí)可選擇六君子湯合瀉青丸加減，藥如黨參、白術(shù)、茯苓、半夏、陳皮、葛根、鉤藤、蟬蛻、僵蠶、白芍等。除此之外，馬師認(rèn)為由于風(fēng)善行數(shù)變，癥狀多端，故非常重視引經(jīng)藥的應(yīng)用，尤其善用風(fēng)藥，因“高巔之上，唯風(fēng)可到”，并強(qiáng)調(diào)對(duì)癥選藥，根據(jù)抽動(dòng)的部位選擇適當(dāng)藥物。如頭部抽動(dòng)選用葛根、鉤藤、夏枯草；口角抽動(dòng)加白附子；喉部異常加射干、蚤休、青果、錦燈籠等；腹肌抽動(dòng)以白芍配甘草；四肢抽動(dòng)加桑葉、桂枝、雞血藤、木瓜、伸筋草等。小兒體屬稚陰稚陽(yáng)，臟腑嬌嫩，形氣怯弱，機(jī)體發(fā)育未臻完善，易被情志精神等因素困擾。若所欲不遂，情緒抑郁而致五志過(guò)極，肝郁化火，火極生風(fēng)，風(fēng)陽(yáng)鼓動(dòng)，肝風(fēng)循經(jīng)而上，故見(jiàn)眨眼、皺鼻、舉眉、喉部發(fā)聲等；或肝氣郁結(jié)，漸耗真陰，陰虧血少不能滋養(yǎng)肝經(jīng)，肝虛風(fēng)動(dòng)，筋脈失養(yǎng)，故見(jiàn)面肌及肢體抽搐；肝為剛臟，性喜條達(dá)，情志所傷，肝失疏泄，故精神緊張時(shí)可加重。

2　從脾虛生痰論治

認(rèn)為本病屬“痰飲”范疇，病機(jī)與“痰”和“瘀”有關(guān)。因痰可影響氣機(jī)升降和氣血運(yùn)行，因而可產(chǎn)生多種病變。一旦痰濁形成，注于血脈，就會(huì)壅塞脈道，影響血流，阻滯氣血運(yùn)行，使脈絡(luò)瘀阻，痰瘀相兼為患的病證臨床表現(xiàn)不但廣泛，而且復(fù)雜、嚴(yán)重，甚至離奇古怪。諸多疑難雜癥、重癥，纏綿久病，常常與痰瘀互結(jié)有關(guān)。馬師認(rèn)為小兒脾常不足，易為飲食所傷，“脾為生痰之源”，脾失健運(yùn)，濕聚成痰，痰濁內(nèi)伏蘊(yùn)久釀熱，痰氣互結(jié)，上擾咽喉則可見(jiàn)吐痰、喉間發(fā)出奇特叫聲等；血失脾統(tǒng)而成瘀，流竄經(jīng)隧，閉阻竅路，又可擾及心神，神失所藏則呼叫穢語(yǔ)，抽動(dòng)不安。脾虛痰濕型加生薏苡仁、蒼術(shù)、白術(shù)、茯苓、白蔻仁、半夏、厚樸以健脾祛濕化痰。

3　重視動(dòng)物類(lèi)藥物的應(yīng)用

馬師治療本病時(shí)重視運(yùn)用動(dòng)物類(lèi)藥物，如蜈蚣、全蝎、蟬蛻、僵蠶、煅龍骨、煅牡蠣、石決明、珍珠母、龜板等藥物。此類(lèi)藥物“體陰而用陽(yáng)”，故對(duì)病位較深，一般植物類(lèi)藥物難以取效時(shí)適當(dāng)選用易于提高療效［３］ 。對(duì)于反復(fù)出現(xiàn)抽動(dòng)癥狀的患兒多選用蟬蛻、僵蠶、蜈
蚣、全蝎等平肝熄風(fēng)止痙；煅牡蠣、珍珠母、石決明平肝潛陽(yáng)；龜板滋陰力甚，對(duì)病久腎陰虛則不能涵養(yǎng)肝木而肝陽(yáng)亢動(dòng)的患兒重用以滋陰潛陽(yáng)。

4　針灸   

取穴：百會(huì)、四神聰、風(fēng)府、風(fēng)池、神門(mén)、內(nèi)關(guān)、印堂、大椎、腰俞、合谷、太沖、太溪、額中線、頂中線、頂旁Ⅰ線、頭部舞蹈震顫區(qū)及精神情感控制區(qū)。方法：其中腰俞采用３ 寸針平刺入骶管裂孔２ ～２暢５ 寸， 留針１０ｍｉｎ，留針期間不做提插、捻轉(zhuǎn)；太沖取瀉法，太溪取補(bǔ)法，余穴平補(bǔ)平瀉。開(kāi)始每日治療１ 次，癥狀緩解后改為隔日１ 次或每周１ ～２ 次，以鞏固療效。３ 個(gè)月為１ 個(gè)療程。耳針：取皮質(zhì)下、心、神門(mén)、腦干、肝、膽、腎、耳尖、肝陽(yáng)、交感，淺刺不留針，３ 日一次，或用王不留行籽壓穴，３ 日一次，療程同上。健脾養(yǎng)血之功，為治療肝郁血虛證的主要方劑。以該方為基本方進(jìn)行辨證加減，用于乳腺癌及癌前病變、術(shù)后以及不宜手術(shù)、放、化療的患者，在防止腫瘤轉(zhuǎn)移、術(shù)后復(fù)發(fā)、改善癥狀和體征，提高生存質(zhì)量等方面，均發(fā)揮了較好的療效。本實(shí)驗(yàn)選取表達(dá)有人雌激素受體ＣＭＦ-７ 細(xì)胞株
進(jìn)行模型制備［６］ ，將培養(yǎng)好的ＣＭＦ-７ 乳腺癌細(xì)胞接種于裸鼠腋窩皮下，４ 天后，每只裸鼠均可見(jiàn)瘤體生長(zhǎng)，６天后對(duì)瘤組織進(jìn)行ＨＥ 染色發(fā)現(xiàn)與人乳腺癌的病理形態(tài)一致，證實(shí)乳腺癌裸鼠荷瘤模型建立成功。之后我們用試驗(yàn)藥物對(duì)乳腺癌裸鼠進(jìn)行干預(yù)，發(fā)現(xiàn)高劑量的逍遙散可以明顯抑制腫瘤的生長(zhǎng)，而當(dāng)歸組在灌胃第９ 天時(shí)，腫瘤的生長(zhǎng)明顯高于模型組，而去掉當(dāng)歸的逍遙散組對(duì)腫瘤的生長(zhǎng)沒(méi)有明顯的抑制作用。這一結(jié)果提示：當(dāng)歸有雌激素樣作用，這與他人體外細(xì)胞增殖結(jié)果相一致［７，８］ ，而逍遙散對(duì)乳腺癌的抑制作用確實(shí)與當(dāng)歸這種具有植物雌激素樣作用的藥物相關(guān)。這可能與中醫(yī)學(xué)治療疾病的原則即在整體的前提下，進(jìn)行
“辨證論治”，組方要符合“君臣佐使” 的原則相關(guān)。由于組成方劑的藥物在其中所起作用的不同分為君、臣、佐、使。君指方劑中針對(duì)主證起主要治療作用的藥物。臣指輔助君藥治療主證，或主要治療兼證的藥物。佐指配合君臣藥治療兼證，或抑制君臣藥的毒性，或起
反佐作用的藥物。使指引導(dǎo)諸藥直達(dá)病變部位，或調(diào)和諸藥的藥物。而當(dāng)歸的這種“雌激素樣”作用，在此方劑中并不起“君藥” 的作用，可能起到了“佐” 或“使”的作用。由此，我們認(rèn)為當(dāng)歸具有植物雌激素樣效應(yīng)，但是在逍遙散方劑中不表現(xiàn)其雌激素樣作用，而去除當(dāng)歸的逍遙散方劑并不能抑制乳腺癌的發(fā)生發(fā)展，高劑量的逍遙散可以明顯抑制乳腺癌瘤體的生長(zhǎng)。