|
慢性阻塞性肺病是一組進行性呼吸系統(tǒng)疾病。其主要癥狀為“咳、痰、喘、炎”。目前臨床上應(yīng)用較多的辨證模式是辨痰之寒、熱，與肺、脾、腎三臟受損情況相結(jié)合。各種證型的辨證是通過四診抓主癥外，再參照現(xiàn)代醫(yī)學的理化檢查而作出的具體的辨證分型。并以慢性支氣管炎的咳喘多痰、肺氣腫之胸悶氣短、肺心病之血瘀心悸等癥狀為主要矛盾加以解決。和主要靠抓主癥，靠現(xiàn)代醫(yī)學理化檢查作為辨證的主要依據(jù)不痛，許公巖對于慢性阻塞性肺部疾患的辨證依據(jù)更多的來源于患者的生活史及望舌、切脈，而且所要解決的主要矛盾不是單個癥狀，而是病人體內(nèi)的痰濕水飲。許老認為咳、痰、喘三者中，痰濕論治的中心。這里的痰是廣義的痰，并且水、濕、飲、痰同源，水停成濕，濕盛則成飲，飲凝成痰。因此，提出痰是論治中心也包含了對濕、飲的論治。 選擇痰濕水飲作為論治慢阻肺所要解決的主要矛盾，其特點有：1.慢阻肺患者體內(nèi)痰濕水飲的存在是正虛邪實的表現(xiàn)。病人體內(nèi)水液代謝失常，病深日久，形成支氣管粘膜水腫，認為不改變患者體內(nèi)的這種內(nèi)環(huán)境，本病的治療不可能徹底，只能起到控制癥狀之作用。在病理上，認為肺、脾、腎功能之失常，是氣化功能的不足，是痰飲留伏的主要原因，也是慢阻肺發(fā)病的根本所在。同時亦重視體內(nèi)痰濕水飲的存在對三焦氣化功能的損害作用，十分重視《寓意草》中所分析的“飲食入胃，既以精華輸我周身，又以敗濁填彼竅隧”的病理象。因此，在治療上強調(diào)祛除體內(nèi)蓄積之痰濕水飲之必要性，同時也強調(diào)根除生痰成飲之源，調(diào)補臟腑功能。許氏一并指出，用一般化痰、除濕、健脾之法，很難改變支氣管粘膜水腫這種病理變化，很難扭轉(zhuǎn)慢阻肺患者的發(fā)病內(nèi)環(huán)境。他強調(diào)從二便徹底排除“敗濁”，通過祛邪與扶正，力圖使病人水谷精微代謝轉(zhuǎn)為正常，為徹底治療本病提供了一種實踐方法。首先明確提出以體內(nèi)痰、濕、水、飲的存在情況作為療效的考核依據(jù)，而不以咳、痰、喘等癥狀的增減作為治療目的。而對于體內(nèi)痰濕水飲情況的考察，則主要通過舌診，藉此以候臟腑氣化之功能，判斷津液的生成、輸布和排泄情況，很少依據(jù)咳吐之痰的形狀進行論治。 （一）四診 對慢性阻塞性肺病的辨證，實質(zhì)上就是對痰濕水飲和臟腑氣化功能的辨證，其特色歸納如下： 1.問診 重點有兩個方面。首先是病人的生活史，是否有損傷脾胃的不良嗜好；其次是與水液代謝有關(guān)的各個環(huán)節(jié)的病史搜集。 不良生活習慣如長期嗜酒、嗜茶、飲冷等，均成為脾胃寒濕的辨證依據(jù)之一。有上述生活史的肺系疾患病人，許氏認為必然存在寒濕內(nèi)阻，陽氣受損的病理改變。 水液代謝的各個環(huán)節(jié)，包括飲水量的多少，津液的生成、輸布和排泄。要求病人控制攝水是許氏治療肺系疾患的一個基本觀點，對病人飲水量的了解是必問之內(nèi)容?；颊唧w內(nèi)津液的生成、輸布的正常與否在問診中主要通過口渴來了解。在臨床上，一部分病人是習慣性飲水，并非因口渴而飲多，但相當一部分病人乃因口渴而飲，或咽喉不利而飲多，但病往往飲不解渴。其病機有二，或者因為體內(nèi)水濕過盛，氣機壅塞而致氣化失司；或者因為臟腑功能受損，氣化功能不健所致，更多見兩種因素共同作用。許公巖指出因熱盛而致口渴飲多在慢阻肺患者中出現(xiàn)的機會很少，熱象的出現(xiàn)多由于素體陽盛，痰濕內(nèi)郁化熱之趨勢。近代名醫(yī)程門雪指出“純寒宜溫的有，溫而兼清的也有，純熱宜清的就很少”。 對二便的詢問，不僅可以直接了解消化功能和水液代謝是否正常，也是判斷氣化功能是否減退的標志。如患者出現(xiàn)小便短少、大便不暢的病變趨勢，則該種病變趨勢又會加重體內(nèi)病理產(chǎn)物的堆積。此外，通過二便排除體內(nèi)痰濁水濕的用藥方法更要求對二便的情況做詳細的問診。 2.望診 主要內(nèi)容是舌診。舌診是了解體內(nèi)痰濕水飲，判斷臟腑功能最重要的診斷方法。 舌形： 在慢阻肺病人中，舌形異常者多見舌脹大，舌瘦小等。舌脹大為體內(nèi)水濕過盛，氣化不利的表現(xiàn)，脹大色暗者屬脾郁濕久，脹大而淡屬脾虛濕聚。舌瘦小常見于肺心病患者，多數(shù)氣陰雙竭。其他如裂紋舌、剝脫舌均為臟腑氣化不利，津液難布之表現(xiàn)。 舌質(zhì)：多見暗舌、淡白舌。舌色暗，即較正常之舌色略暗，屬久病氣傷無力流暢血脈，這說明血瘀也是慢阻肺容易出現(xiàn)的病理改變。舌色淡、無苔者病重。此外，嗜酒患者舌色多嫩紅，即舌色淡紅略帶紫色。呈玫瑰色之淺者，為酒毒傷肝，血脈瘀阻失暢之象。 舌苔： 慢阻肺病人苔多濕膩，苔色或白或黃或黃白相兼，可厚可薄。無論苔色如何，凡舌苔厚者均屬痰濁內(nèi)阻之舌苔，苔薄者多屬痰濕內(nèi)阻。前者體內(nèi)痰濕穢濁蘊積，氣機壅塞重。凡見舌苔濕膩，苔不厚或苔色不明顯者，多從痰濕水飲在肺論治。 舌之分部： 舌尖屬心，心陽虧損多見舌尖凈無苔，心肺氣虛或久咳肺虛型病人多見。舌前即舌前段三分之一部位，光而無苔屬肺虛氣陰并虧之象。舌中屬脾胃，多見苔膩厚，屬脾胃濕積中阻或痰濁壅留；若中光者屬脾胃氣陰并虧。舌根屬腎，多見厚膩之白苔覆蓋，為濕濁蘊聚不去，久病肺脾氣化不利所衍成。舌之兩側(cè)屬肝膽，舌尖紅與兩側(cè)相連，屬肝郁，為肝氣沖肺之辨證依據(jù)；兩側(cè)瘀斑為肝郁氣滯，全身有瘀血情況之表現(xiàn)。 3.切診 主要內(nèi)容為切脈。慢阻肺病人多見脈沉、滑、弦、細、緩等。 沉脈主要病在里，沉滯難起者為寒濕內(nèi)盛，陽郁不起之象?；}主痰濕水飲內(nèi)聚。弦屬肝脈，也是正氣與病邪抗爭有力的表現(xiàn)。細脈總屬正氣被困，抗爭無力之脈。脈緩者，多屬寒濕內(nèi)傷或肺脾氣虛，血脈運行無力之表現(xiàn)。 另外在慢阻肺患者中還多見動脈，其象為：脈形如至，厥厥動搖，滑數(shù)有力。動脈多出現(xiàn)在寸部，許氏認為這是病損及心，心陽被困之象。 （二）辨證 痰濕水飲是治療慢阻肺要解決的主要矛盾。而其辨證要點，在于何臟何腑以及對臟腑氣化功能影響的程度。 1.辨痰濕水飲 痰濕中阻：咳嗽或哮或喘或咳痰；舌苔白膩或滿白膩或濕膩；脈滑弦 痰濁中阻：舌苔厚膩或黃膩或滿黃膩或中根厚膩或中根厚或薄黃或黃厚；大便干燥或偏干或不爽或粘滯不暢；脈滑現(xiàn) 寒濕中阻：相關(guān)生活史；舌苔膩或厚或薄，舌質(zhì)暗脹；脈沉 寒濕傷中：相關(guān)生活史；舌苔膩或厚或薄，舌質(zhì)淡暗；脈緩或沉細 2.辨何臟何腑 痰濁阻痹：胸憋悶或胸痛或咳引胸痛；大便干燥或大便不爽或大便粘滯不暢；脈滑。注：若無大便異常癥狀，而見舌苔黃膩或厚膩或中根厚膩或薄黃膩，亦可辨證為此型。 痰濕阻痹：胸憋悶或胸痛或咳引胸痛；舌苔白膩或滑膩或滿白膩者；脈滑。 痰濁壅肺：胸憋悶或胸痛或咳引胸痛；脈滑；而無大便異常者。 水濕壅肺：咳嗽或哮或喘或咯痰白粘；舌質(zhì)或暗或暗脹，舌苔滑膩不厚；脈不緩。 寒濕壅肺：咳嗽或哮或喘或咯痰白粘；舌質(zhì)淡，舌苔滑膩不厚；脈沉細緩。 濕濁下結(jié)：咳嗽或哮或喘或咯痰；舌苔白膩或薄黃膩；小便短赤；脈沉滑弦。 陰虛肺燥：干咳或咳嗽已久痰少；口干思飲；舌質(zhì)紅或欠津；脈沉細。 脾肺兩虛：痰白量多或痰白質(zhì)粘；納少或氣短或乏力或便溏，具備其中至少兩點；舌質(zhì)暗或淡暗。 心脾兩虛，水濕不化：浮腫或畏寒或四肢厥逆；心悸；喘促或動則喘甚或氣短重。 氣陰雙竭：喘促日久或盜汗或潮熱顴紅或五心煩熱或口渴思飲；舌體瘦小或舌質(zhì)光紅或舌質(zhì)紅欠津或舌質(zhì)紅絳或舌暗紅苔少。 （三）治療 在數(shù)十年的臨床實踐中，許氏體會到慢性阻塞性肺疾患的病變實質(zhì)是各種因素所導致的水液代謝失常，痰濕水飲積于體內(nèi)。治療本病，一方面通過用藥消除這些病理變化產(chǎn)物，另一方面糾正臟腑功能之偏盛偏衰，杜絕生痰成飲之源。這一核心思想貫穿在其治療咳痰喘的各個方面。 吳某，男，62歲。初診時間：1990年12月18日 主訴：患者慢性咳喘史30余年，2月前因受涼致咳喘加重?，F(xiàn)癥：咳嗽痰多，色白粘稠，胸悶喘憋，動則喘息氣急，心悸氣短加重，夜間不能平臥，腹脹便溏，尿少肢腫。雖屢經(jīng)中、西醫(yī)治療，病情未見好轉(zhuǎn)，遂至我院就診。 診查：慢性喘息狀態(tài)，呼吸困難，面色晦暗，雙側(cè)球結(jié)膜水腫，唇甲紫紺，頸靜脈怒張，胸廓呈桶狀，肋間隙增寬，雙肺呼吸音粗，散在干鳴音，兩肺底可聞及濕羅音，腹部稍膨隆，肝于肋緣下4厘米處可及，雙下肢可凹形水腫。舌質(zhì)紫暗、有瘀斑，舌苔滿白薄膩，脈沉細滑弦略數(shù)。 辨證：寒濕傷脾，痰濁阻肺，久病正虛。 治法：健脾宣肺，溫化寒濕，扶正祛邪。 處方： 蒼 術(shù) 12g 麻 黃 2g 萊菔子 30g 苦桔梗 10g 澤 瀉 30g 葶藶子 30g 茯 苓 10g 干 姜 30g 丹 參 30g 二診（1990年12月25日）：服藥后咳嗽明顯減輕，咳痰減少，喘憋浮腫亦減輕，夜間睡眠較前平穩(wěn)，便軟不成形，每日2-3次。脈細弦滑略數(shù)，舌質(zhì)暗紫，舌苔薄白膩。仍擬前法加減。 處方： 蒼 術(shù) 12g 麻 黃 2g 炒萊菔子 30g 苦桔梗 10g 澤 瀉 30g 葶藶子 30g 黨 參 30g 茯 苓 10g 車前子 15g 干 姜 15g 丹 參 30g 本例患者年過六旬，久患咳喘，雖屢經(jīng)中、西醫(yī)診治，效果并不理想，后經(jīng)中藥治療，而迅速好轉(zhuǎn)，其關(guān)鍵所在是辨證準確與用藥得當。通過審因辨證，確認證屬寒濕傷脾、痰濁阻肺、久病正虛而呈本虛表示。按急則治其標，法以健脾宣肺、溫化寒濕祛邪為主，輔以益氣扶正為治。藥用蒼術(shù)、麻黃為主題，蒼術(shù)以其辛溫之氣味燥濕健脾，使脾氣散精，上歸于肺；麻黃辛溫，有發(fā)汗利尿、宣通肺氣、通調(diào)下輸之能；兩藥協(xié)同，健脾宣肺而利尿除濕。輔以干姜，溫脾散寒以化濕。佐黨參、茯苓益氣扶正；炒萊菔子、葶藶子、澤瀉、車前子化痰利水。藥后腫消咳去，邪去正復。 2016/5/12 14:48:14 |
|
|
來自： 踏遍青山的中醫(yī) > 《醫(yī)藥》
