1.顳下頜關(guān)節(jié)的觸診

檢查方法：檢查者將手指伸入患者外耳道并囑患者主動張口和閉口。（如圖1-1）

觀察：兩側(cè)是否同時運動和運動是否光滑，如果閉口時感到疼痛，則常常累及后側(cè)關(guān)節(jié)囊。

2. 髁突

檢查方法：檢查者用食指壓在下頜的髁突上，并感覺張口和閉口時有無引出的疼痛或壓痛。

3. 下頜

分為主體、角、與分支。

檢查方法：觸診下頜全長，感覺左右兩側(cè)有沒有區(qū)別。

觀察：當(dāng)沿著下頜角的上部移動時，手指經(jīng)過腮腺，病理改變時是“軟而濕”，而不是通常的硬度和多骨的感覺。

4. 乳突

沿著耳后檢查顱骨。

檢查方法：檢查者在顱骨上觸摸到使手指陷入的一點，降低部分的前面就是乳突。

5. 牙齒

檢查方法：檢查者戴上橡膠手套并觸診患者的口腔內(nèi)部，可同時檢查頰內(nèi)部和齒齦部有無病理改變。

觀察：記錄位置、缺失或牙齒的壓痛。

6. 舌骨

C2-C3椎體的前方

檢查方法：觸診時囑患者吞咽。

觀察：通常舌骨移動并無疼痛。

7. 甲狀軟骨

C4-C5 椎體的前方

檢查方法：當(dāng)頸部處于中立位時，甲狀軟骨可以很容易的被移動；當(dāng)處于伸展位時，它是緊繃且可以感覺到捻發(fā)感。（如圖1-2）

觀察：與軟骨相連的甲狀腺也可以被觸到，如果異常或炎癥，會變大且有壓痛。

8.頸椎

檢查方法：檢查者應(yīng)對稱地觸摸頸部后側(cè)結(jié)構(gòu)（棘突、關(guān)節(jié)面和枕骨下方肌肉），從頭到肩部。

觀察：在側(cè)方觸摸椎體的橫突、淋巴結(jié)以及肌肉，看是否有壓痛。

（1）觸診咬肌

解剖位置：咬肌分為深層和淺層兩個部分。

深層：找到兩側(cè)顴骨顴弓（位于TMJ前方），稍向下移動即可觸及附著于其上的咬肌。

淺層：指尖從上述位置向下移動至位于下頜升支下緣咬肌下附著處。（如圖2-1）

（2）觸診二腹肌（前腹）

解剖位置：二腹肌在下頜骨的下方，有前、后二腹。

前腹起自下頜骨二腹肌窩，斜向后下方；后腹起自乳突內(nèi)側(cè)，斜向前下；兩個肌腹以中間腱相連，中間腱借筋膜形成滑車系于舌骨。

觀察：觸診前二腹肌橫切并觀察觸痛位置。（如圖2-2）

提示：如果該地區(qū)有壓痛，應(yīng)該考慮并排除口腔疾病，以確保淋巴結(jié)病不是這種壓痛的原因。

觸診二腹肌后部

解剖位置：二腹肌后部從舌骨肌間隙，胸鎖乳突肌內(nèi)側(cè)延伸，并附著于乳突突起的內(nèi)側(cè)。 

觀察：通過將指尖置于下頜角和后內(nèi)側(cè)至胸鎖乳突肌的前緣并向后按壓來觸診該肌肉。（如圖2-3）

（3）顳肌

顳肌分為前中后三部分。

前束：顴骨顴弓以上、TMJ以前區(qū)域。

中束：顳下頜關(guān)節(jié)上方、顴弓上部區(qū)域。

后束：在耳后上方。

（如圖2-4/5）

（4）觸診胸鎖乳突肌

解剖位置：觸診從雙側(cè)耳后乳突窩外表面胸鎖乳突肌止點附近到其鎖骨附近的起點，肌肉全長可觸及。（如圖2-6）

（7）觸診翼內(nèi)肌

檢查方法：觸摸翼內(nèi)肌，將數(shù)手指滑到傳統(tǒng)插入部位口腔的后面，用于下牙槽神經(jīng)阻滯，到感覺到肌肉的位置，并橫向按壓。（如圖2-9）

頜骨反射（jaw reflex）

檢查體位：坐姿，顳頜關(guān)節(jié)在中立姿勢，檢查者拇指置于受測者下巴。正常會有閉合動作。

相關(guān)神經(jīng)：三叉神經(jīng)

Chvostek 測試

檢查方法：用手輕敲咬肌，正常會有肌肉抽搐、痙攣。

相關(guān)神經(jīng)：面神經(jīng)

Knuckle測試

即一般功能性張嘴指節(jié)測試

檢查方法：正常應(yīng)為25-35mm，本測試只要患者能將2-3根指頭近端指間關(guān)節(jié)放入即符合要求。（如圖3-1）

elimination test 彈響消除試驗

檢查方法：被檢查者張口兩次，

第一次張口期間有彈性，張口后下頜前伸位回來；第二次再保持前伸位張口，第二次張口就無彈響。

提示：重復(fù)三次這兩個步驟，若三次中至少有一次彈響的話就是陽性反應(yīng),為可復(fù)性關(guān)節(jié)盤脫位。

張口時顳下頜運動時下頜髁突、關(guān)節(jié)盤與顳骨關(guān)節(jié)面的關(guān)系如下圖3-2。

在介紹TMJ的影像學(xué)檢查之前，先回顧顳下頜關(guān)節(jié)的正常生理結(jié)構(gòu)。（如圖4-1）

解剖結(jié)構(gòu)：

顳下頜關(guān)節(jié)由下頜骨髁突、顳骨關(guān)節(jié)面、居于二者之間的關(guān)節(jié)盤、關(guān)節(jié)周圍的關(guān)節(jié)囊和關(guān)節(jié)韌帶（顳下頜韌帶、蝶下頜韌帶、莖突下頜韌帶）所組成。

關(guān)節(jié)盤的四周與關(guān)節(jié)囊相連，把關(guān)節(jié)分為上下二個腔。下腔小而緊，關(guān)節(jié)盤與髁狀突緊密連接，只允許髁狀突做轉(zhuǎn)動運動；上腔大而松，允許關(guān)節(jié)盤和髁狀突向前做滑動運動。

（一） X線平片（許勒位片、經(jīng)咽側(cè)位片）

特點：

X線平片可以顯示顳下頜關(guān)節(jié)的骨性部分，發(fā)現(xiàn)關(guān)節(jié)間隙改變和骨質(zhì)改變。

觀察要點：

后前位片：觀察髁突外形和正常輪廓。

側(cè)位片上：觀察髁突的外形和輪廓，張口和閉口時髁突尖的位置，髁突的運動（閉口相對于張口），以及顳下頜關(guān)節(jié)與顱骨和頸椎的骨性結(jié)構(gòu)關(guān)系。

（如圖4-2  開閉頜時顳下頜的運動下頜髁突，關(guān)節(jié)盤與顳骨關(guān)節(jié)面的關(guān)系）

異常模式：

髁突運動過大、過?。ㄈ鐖D4-3）；髁突硬化；髁突前移模糊不清；髁突凹陷缺損；髁突骨質(zhì)增生等

（二） MRI成像

MRI具有出色的對比度、分辨率、多層面以及動態(tài)成像能力等優(yōu)點。在正常的MRI影像中我們可以清晰地觀察顳下頜的骨性結(jié)構(gòu)、肌肉、軟組織等。（如圖4-4/5/6）

特點：MRI可直接清晰地顯示關(guān)節(jié)盤和翼外肌的影像，如關(guān)節(jié)盤各種移位(可復(fù)或不可復(fù)前移位側(cè)移位，旋轉(zhuǎn)移位等)；關(guān)節(jié)腔內(nèi)積液，翼外肌病變和關(guān)節(jié)盤穿孔。

根據(jù)2014年新版國際顳下頜關(guān)節(jié)紊亂病分類及診斷標(biāo)準(zhǔn)，TMD臨床診斷分為兩類。

臨床上多借助MRI成像觀察關(guān)節(jié)盤位置相對改變、退行性關(guān)節(jié)病變、顳下頜關(guān)節(jié)區(qū)的腫瘤及瘤樣等病變信息。

1.關(guān)節(jié)盤位置相對改變：正常關(guān)節(jié)盤在MRI中呈上下雙凹的黑色條帶影，稱為雙凹形。在關(guān)節(jié)結(jié)構(gòu)發(fā)生改變或是受到破壞性外力時，會發(fā)生關(guān)節(jié)盤位置前移（如圖4-7）、關(guān)節(jié)盤脫位（如圖4-8）、關(guān)節(jié)盤破裂（如圖4-9）、關(guān)節(jié)盤粘連（如圖4-10）等變化。

2.退行性關(guān)節(jié)病變：顳下頜關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)病 （temporomandibular joint osteoarthrosis，TMJOA）是常見的顳下頜關(guān)節(jié)疾病。

OA的較精確的診斷標(biāo)準(zhǔn)應(yīng)結(jié)合臨床癥狀、體征及影像學(xué)檢查，其中MRI影像學(xué)檢查在OA的診斷中較重要。

TMJOA在MRI上表現(xiàn)為髁突表面不規(guī)則（如圖4-11）、變平、軟骨下骨硬化、糜爛和骨贅形成、髁突水平角變大（如圖4-12）等。

3.顳下頜關(guān)節(jié)腫瘤及瘤樣病變：分為顳下頜關(guān)節(jié)良性腫瘤及瘤樣病變、顳下頜關(guān)節(jié)惡性腫瘤兩大類。

顳下頜關(guān)節(jié)腫瘤及瘤樣病變臨床上較少見，此處僅介紹彌漫型腱鞘巨細(xì)胞瘤。

彌漫型腱鞘巨細(xì)胞瘤是一種具有局部侵襲性的腫瘤，主要作用于負(fù)重關(guān)節(jié)，如膝、髖、踝及肩關(guān)節(jié)等，顳下頜關(guān)節(jié)少見。

MRI檢查 T1、T2加權(quán)像均呈現(xiàn)低信號表現(xiàn)(含鐵血黃素的泛磁效應(yīng)所致），是其經(jīng)典的特征性影像表現(xiàn)。（如圖4-13）

總結(jié)：X線平片可以顯示顳下頜關(guān)節(jié)的骨性部分，但這些影像具有明顯的變形和與其他結(jié)構(gòu)的重疊，只有用于檢查嚴(yán)重的退行性改變和評估髁突的移位。MRI使用的是磁場和射頻脈沖，而不是用來產(chǎn)生圖像，對人體無任何放射損害，對患者無侵犯性操作。

結(jié)合上兩期的推文，TMD的客觀評估內(nèi)容已全部放送完畢！

撒花慶祝！