|
簡(jiǎn)單化的肺功能知識(shí)，一學(xué)就會(huì)！ 肺功能是呼吸內(nèi)科必須掌握的技能，是其他科室必須了解的知識(shí)。肺功能其實(shí)不難，難是因?yàn)槟惚粫锏囊淮蠖阎杏⒒齑畹奈淖謬樀搅?，今天我把它?jiǎn)單化，一學(xué)就會(huì)。 注 意 臨床上不常用的、用處不大的，暫時(shí)不講，比如小氣道阻塞，不能拿來(lái)診斷某個(gè)疾病，一般也沒(méi)人拿它來(lái)指導(dǎo)手術(shù)。 肺功能爭(zhēng)議很多，很多地方科學(xué)家還沒(méi)有研究明白，親們，地球上甚至連個(gè)公認(rèn)的參考值都有不起，所以每本書寫的不一樣，我的參考文獻(xiàn)主要是2014年發(fā)布在《中華結(jié)核和呼吸雜志》的肺功能檢查指南。 肺功能的英文縮寫多如牛毛，掌握這幾個(gè)就可以闖蕩江湖了。 VC（vital capcacity:）：肺活量； FVC（Forced vital capcacity）：用力肺活量； FEV1（Forced expiratory volume in one second）：第一秒鐘用力呼氣容積； TLC（ Total lung capacity）：肺總量； MVV（maximal voluntary ventilation）：最大自主通氣量； DL（Diffusing capacity）：彌散量。 如果你還記不住，掌握“TLC：肺總量；FVC：用力吹的肺活量；FEV1：第一秒鐘用力吹的氣體量”就可以搞定基本操作了。 適應(yīng)癥非常廣，連體檢都可以做個(gè)肺功能，患者就做個(gè)肺功能咋啦。連不明原因的胸悶都可以做個(gè)肺功能鑒別“胸悶變異性哮喘”！需要鑒別哮喘做支氣管舒張?jiān)囼?yàn)或激發(fā)試驗(yàn)。懷疑間質(zhì)性肺病等等疾病，加做肺彌散功能。所以，禁忌癥才是我們必須要掌握的。 ■ 支氣管激發(fā)試驗(yàn)的禁忌癥 在普通肺功能禁忌癥的基礎(chǔ)上，還要加上這幾條： 絕對(duì)禁忌證：
相對(duì)禁忌證：
■ 支氣管舒張?jiān)囼?yàn)的禁忌癥 在普通肺功能禁忌癥的基礎(chǔ)上，還要加上這幾條：
■ 肺彌散功能檢查的禁忌癥 在普通肺功能禁忌癥的基礎(chǔ)上，還要加上這幾條：
醉了，除非是慢性貧血，一般人血紅蛋白<70 g/L，還有力氣做肺功能嗎？ 肺功能的質(zhì)量控制很重要，非常、特別、十分、及其重要，肺功能都沒(méi)有吹好，還有看下去的必要嗎？看了只會(huì)誤診。我們辛辛苦苦打工一年，拿到工資，首先看看是不是假錢。如果是假幣你還有必要拿著回家過(guò)年嗎？ 首先，10歲以上的小伙伴，呼氣時(shí)間要大于或等于6秒，或T-V曲線顯示呼氣平臺(tái)出現(xiàn)（容積變化<0.025 L）持續(xù)1秒以上。 其次，呼氣有爆發(fā)力，外推容積（EV）應(yīng)小于FVC的5％或0.150 L（取較大值）。 再者，重復(fù)性好：在3次可接受的測(cè)試中，F(xiàn)VC和FEV1的最佳值與次佳值之問(wèn)的差異應(yīng)≤0.150 L。若FVC≤1.00 L，則差異應(yīng)≤0.100 L。 最后，多次測(cè)試時(shí)可作F-V曲線和T-V曲線的重疊打印，如曲線重疊，說(shuō)明測(cè)試的重復(fù)性佳；反之，則重復(fù)性不理想。 簡(jiǎn)略地說(shuō)：呼氣要快，有爆發(fā)力，不要像斷氣似的，呼氣時(shí)間要在6秒以上，三次吹氣的圖像要基本重疊。 肺功能要吹三次，有2次最好的FVC的差值要≤150 ml，至少不能超過(guò)250 ml。 比如吹三次，F(xiàn)VC分別是3.5 L、3.24 L、2.8 L，一看就亂七八糟，3.5-3.24 = 0.26 L = 260 ml，這個(gè)肺功能就沒(méi)有必要繼續(xù)分析了。 肺量計(jì)檢查質(zhì)量等級(jí)判斷標(biāo)準(zhǔn) 肺功能質(zhì)量控制圖示 1.阻塞性通氣功能障礙 很可惜，讓大家失望了，F(xiàn)EV1/FVC無(wú)公認(rèn)標(biāo)準(zhǔn)，原則上應(yīng)結(jié)合病史和其他肺功能指標(biāo)、檢查圖形進(jìn)行診斷，肺功能指南推薦以FEV1/FVC≥92％預(yù)計(jì)值為正常。避免與慢阻肺的診斷標(biāo)準(zhǔn)（FEV1/FVC<70%）混淆。 林黛玉，假如她的FEV1=1.95 L，F(xiàn)VC=2.6 L，那么他的實(shí)際FEV1/FVC=75%。乍一看，林妹妹的肺功能非常好，very good！ 然而，根據(jù)林黛玉的身高、體重、年齡等計(jì)算，她的FEV1/FVC至少應(yīng)該是83%。 那么，他的實(shí)際FEV1/FVC除以預(yù)測(cè)的FEV1/FVC，就是75%除以83%，大約等于90.4%，很明顯小于92％，即可診斷阻塞性通氣功能障礙。 一句話，實(shí)際FEV1/FVC除以預(yù)測(cè)FEV1/FVC，假如小于92％，即可診斷阻塞性通氣功能障礙。 2.限制性通氣功能障礙 TLC小于80%的預(yù)測(cè)值，即為限制性通氣功能障礙。 很多醫(yī)院的小肺功能機(jī)器不能檢測(cè)TLC，那么，測(cè)VC，VC小于80%的預(yù)測(cè)值，即為限制性通氣功能障礙。注意，這是無(wú)奈之舉，這個(gè)VC很不準(zhǔn)確！ 比如肺氣腫的患者，不是他沒(méi)氣了，而是有氣吹不出來(lái)，他的VC很小，但是殘氣量非常的大，他并沒(méi)有限制性通氣功能障礙。所以，肺功能報(bào)告單，要結(jié)合臨床。 3.混合型通氣功能障礙
圖三 肺功能障礙類型 注意，肺功能報(bào)告單要結(jié)合臨床。假如林黛玉的肺功能顯示，吸入支氣管舒張藥后FEV1/FVC< 70%，能否診斷慢性阻塞性肺疾??？ 內(nèi)科學(xué)明確寫了，吸入支氣管舒張藥后FEV1/FVC< 70%，在除外其他疾病后，可診斷為COPD。 林黛玉十七八歲的青春少女，怎么就慢阻肺了？可能是肺結(jié)核、支氣管擴(kuò)張、哮喘發(fā)作或者彌漫性泛細(xì)支氣管炎等等引起的阻塞性通氣功能障礙，要排除這些疾病，才能診斷慢阻肺。 肺通氣功能障礙的程度分級(jí) 那么，問(wèn)題來(lái)了，為什么不用FEV1/FVC的大小來(lái)判斷患者阻塞的嚴(yán)重程度呢？ 因?yàn)楫?dāng)嚴(yán)重氣流阻塞時(shí)，受試者難以完成充分呼氣，F(xiàn)VC也明顯下降（有氣吹不出來(lái)），F(xiàn)EV1/FVC反而有所升高。因此FEV1/FVC可反映氣流阻塞的存在，但不能準(zhǔn)確反映阻塞的程度。 早晨口服潑尼松，或者吸入沙丁胺醇，然后去做支氣管舒張?jiān)囼?yàn)，做了干什么？ 支氣管激發(fā)試驗(yàn)影響因素及其停用時(shí)間 支氣管舒張?jiān)囼?yàn)陽(yáng)性：
支氣管激發(fā)試驗(yàn)陽(yáng)性：
支氣管激發(fā)試驗(yàn)陰性：
支氣管激發(fā)試驗(yàn)陽(yáng)性：
支氣管舒張?jiān)囼?yàn)如上，陽(yáng)性不一定是哮喘，陰性不能排除哮喘，只能協(xié)助診斷哮喘。 DL：彌散量。 CO：一氧化碳。 DLCO：一氧化碳彌散量。因?yàn)閺浬⒘恳话愣际怯肅O來(lái)做，所以一氧化碳彌散量，也可簡(jiǎn)稱為“彌散量”。 血紅蛋白、PIO2（吸入氧分壓）和 COHb（碳氧血紅蛋白）等異?？捎绊懛螐浬⒐δ艿慕Y(jié)果，需進(jìn)行校正，并應(yīng)以DL-CO校正值來(lái)判讀正常與否，并在檢查報(bào)告中注明。吸煙會(huì)輕微一氧化碳中毒，建議吸煙者檢查當(dāng)天不要吸煙。 目前，彌散功能沒(méi)有統(tǒng)一的參考值，種族、工種、生存環(huán)境等很多因素都會(huì)影響參考值。各實(shí)驗(yàn)室應(yīng)盡量選取與其相適應(yīng)（如地區(qū)、種族等相似） 的正常參考值；如選用國(guó)外預(yù)計(jì)值，應(yīng)考慮加用矯正系數(shù)。 理論上，最準(zhǔn)確的參考值是正常值下限，但是這個(gè)計(jì)算很復(fù)雜，所以，彌散量的正常值是： 實(shí)測(cè)彌散量≥80%預(yù)計(jì)值 彌散功能嚴(yán)重程度分級(jí)：
彌散功能升高： 能使肺毛細(xì)血管流量增加，使正常情況下很少開放的肺毛細(xì)血管開放的生理或病理狀態(tài)，均能使彌散量增加，如：世居高原，運(yùn)動(dòng)、平臥體位，部分左向右分流的先天心臟病變，肥胖、部分早期的左心衰竭、早期的紅細(xì)胞增多癥、部分彌漫性肺泡出血。 彌散功能降低：
呼氣峰值流量又叫最大呼氣流量。
PEF變異率計(jì)算公式： 成人平均每日晝夜PEF變異率>10%，或者周變異率>20%，可協(xié)助診斷哮喘。 指南上沒(méi)有寫肺功能與手術(shù)的關(guān)系，因?yàn)檫@個(gè)問(wèn)題很復(fù)雜，現(xiàn)在還沒(méi)有搞清楚。 麻醉學(xué)教材提到，MVV<30%預(yù)計(jì)值，一般是手術(shù)禁忌癥。 那么，請(qǐng)問(wèn)，患者胃穿孔，怎么做肺功能評(píng)估手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)？ 假如患者之前做了肺功能，MVV<30%預(yù)計(jì)值，也不能做手術(shù)？ 患者現(xiàn)在腦出血、腦疝形成，曾經(jīng)肺功能示MVV<30%預(yù)計(jì)值，也不能做手術(shù)？ 所以，這個(gè)沒(méi)有統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)，要具體問(wèn)題具體分析。隨著麻醉技術(shù)、外科微創(chuàng)手術(shù)的進(jìn)步，以前風(fēng)險(xiǎn)大的手術(shù)，現(xiàn)在可能輕松搞定。 另外，MVV的檢查，要求患者以最大呼吸幅度、最快呼吸速度持續(xù)重復(fù)呼吸12秒或15秒，休息5～10分鐘后重復(fù)第2次檢查。簡(jiǎn)直是要命地吹，所以，這個(gè)檢查患者不容易配合，有時(shí)候很不準(zhǔn)確。 1993年，Miller提出：
2009年廣州呼研所鄭勁平老師寫的《肺功能檢查使用指南》，第92頁(yè)提到：MVV < 65%預(yù)計(jì)值，不建議全肺切除；MVV < 50%預(yù)計(jì)值，不建議肺葉切除。但是，能否手術(shù)，需要結(jié)合病情、手術(shù)方式、麻醉方法等等綜合考慮。 后 記 目前的肺功能機(jī)器，只能檢測(cè)肺的一部分功能。有些患者，肺功能是重度阻塞，仍然健步如飛。 肺功能檢查最主要的功能，仍然是診斷慢阻肺，協(xié)助診斷哮喘。肺功能的很多指標(biāo)及其臨床意義，有待進(jìn)一步研究。 其他參考文獻(xiàn)： [1]金遠(yuǎn)林, 薛慶亮, 肖永久. 肺通氣功能降低對(duì)胸肺手術(shù)耐受性的影響[J]. 中國(guó)臨床醫(yī)學(xué), 2007, 14(2):167-168. 本文作者：云南省一院 孫丹雄 |
|
|
來(lái)自： 板橋胡同37號(hào) > 《呼吸》
