既往回顧性分析,Ⅰ期和Ⅱ期研究提示對于可手術Ⅰ期NSCLC，SABR可取得接近手術的療效。2015年發(fā)表在柳葉刀腫瘤上一項2個研究匯總，對比SABR和肺葉切除在可手術Ⅰ期NSCLC的Ⅲ期隨機研究，分別是MD. Anderson癌癥中心發(fā)起的國際多中心臨床研究（STARS）和荷蘭開展的全國多中心臨床研究（ROSEL）。58例入組，手術組及SABR組的3年OS分別為79%和95%；3年無復發(fā)生存率分別是80%和86%。SABR組中3級毒性反應發(fā)生率較手術組低。結果提示SABR在可手術Ⅰ期患者中應用的耐受性好，OS可能要優(yōu)于手術，可作為可手術Ⅰ期NSCLC的重要治療選擇。然而，該研究也引起了廣泛的關注和質疑。問題主要是：提前終止的臨床研究匯總分析；入組病例太少；部分患者無病理；部分患者病理分期、淋巴結分期和手術指征不明確；手術組中非腫瘤相關死亡率高、胸腔鏡手術使用率低；隨訪期短；手術組療效與歷史對照比較偏低等。盡管存在以上問題，勿庸置疑的是該研究給我們帶來了更多的啟示。SABR副作用小，具有不差于手術的療效，因目前臨床證據(jù)可能存在樣本量限制和選擇性偏倚，仍需要更大樣本的隨機研究。該研究另一貢獻在于為進一步開展此類研究具備了倫理基礎；患者及家屬參與研究的依從性顯著提高。目前，美國、英國和中國正開展更大樣本的Ⅲ期研究對比SABR和手術的療效差異；同時，SABR需要在高水平技術平臺上實施，不同放療技術實施的SABR療效差異以及SABR的患者選擇和遠處轉移管理問題是進一步個體化精準醫(yī)學研究的方向。

        PORT對R1/R2切除患者的價值得到證實  2015年JCO上一項大樣本回顧性研究結果提示PORT對不完全切除NSCLC能提高生存療效，病例資料來自美國國立癌癥數(shù)據(jù)庫（NCDB），選擇2003-2006年1304例Ⅱ～Ⅲ期pN0-2 NSCLC接受肺葉或全肺切除、不完全切除者進入生存分析，PORT組和未放療組的中位生存時間分別是33.5月和23.7月，5年OS分別是32.4%和23.7%，多因素顯示PORT組相比未放療組降低20%死亡風險，PORT在各N分期亞組中均有明顯生存獲益。該研究結果說明并驗證了若手術切除狀態(tài)為R1或R2切除，無論N分期的狀態(tài)，PORT實施具有生存獲益的價值。

        PORT對R0切除pN2期患者的價值更加明確  若在手術完全切除狀態(tài)下，既往臨床研究發(fā)現(xiàn)若不行臨床期別的區(qū)分來實施PORT，并未發(fā)現(xiàn)有臨床療效提高；若針對Ⅲa（N2）期患者，即使手術完全切除的狀態(tài)下，PORT具有生存獲益的可能。2015年發(fā)表在JCO上一項來自NCDB研究分析，4971例患者中接受PORT共1850例，在平衡了預后因素的影響后，結果顯示對這組經(jīng)輔助化療的pN2期患者，PORT能夠提高OS。但根據(jù)既往文獻報道，pN2患者完全手術切除術后局部區(qū)域復發(fā)風險是30%～40%，將這部分局部區(qū)域復發(fā)高風險人群篩選出來，從而指導個體化精準PORT的實施仍是我們后續(xù)研究的方向。

        Ⅲa（N2）的新輔助放療的價值仍有爭議  Ⅲa（N2）的新輔助治療中，關于新輔助化療的地位是比較確切的。而新輔助放療的價值一直是爭議較多的問題。來自于歐洲多中心的SAKK16/00研究給我們提供更多需要思考的空間。該研究比較兩種不同新輔助治療（新輔助化療 vs 新輔助化療聯(lián)合放療的序貫治療）對Ⅲa（N2）期是否存在療效差異。結果顯示毒副反應方面兩組無顯著差異。新輔助化放序貫治療的臨床療效并不優(yōu)于新輔助化療組。但該研究也存在一定局限性：樣本量相對小，統(tǒng)計效力存在欠缺；新輔助治療中放療參與組采用化放療序貫治療而非同步放化療；采用的化療方案劑量高，導致放療完成程度差，如此高的化療劑量并不適合中國人群，故在中國人群難以重現(xiàn)；參與中心多，時間跨度11年，面臨放療質量控制、質量保障的擔憂；由于N2患者手術參與價值并不肯定，以基于手術為基礎的臨床綜合性治療是否能夠找到最佳綜合治療策略仍步履艱難。

        手術參與的價值仍未明確 2015年JCO報道了ESPATUE研究結果，該Ⅲ期臨床研究入組可手術的Ⅲa（N2）期和部分ⅢB期患者，經(jīng)誘導化療和超分割同步放化療后，評估根治性手術和根治性同步放化療的療效。結果提示這兩種治療策略的療效無顯著性差異。該研究由于患者入組慢等原因而提前終止，但值得肯定的是采用這兩種治療模式5年OS均維持在40%以上。因此，這兩種綜合治療策略均可用于Ⅲ期患者。

        同步放化療仍是治療的核心，但提高療效困難重重  對于局部晚期NSCLC若內科和腫瘤條件適合，其標準和核心治療是放化療同步治療。若無法耐受同步化放療，序貫化放療優(yōu)于單純放療，若無法耐受化放療綜合性治療，單純放療是標準治療。

        鞏固化療的價值并不明確現(xiàn)有證據(jù)并不支持在化放療同步治療之前加誘導化療和之后加鞏固化療能提高患者生存療效。2015年JCO發(fā)表一項Ⅲ期臨床研究顯示對于局部晚期、不可手術的Ⅲ期患者，同步放化療后加鞏固化療較單純同步放化療未進一步提高臨床療效。

        最佳放療劑量強度是研究熱點  RTOG 0617在常規(guī)分割條件下將放療物理劑量由60 Gy提高到74 Gy并未提高同步放化療的療效。然而，在新放療技術條件下，局部晚期患者同步放療劑量遞增研究的探索仍在繼續(xù)，是2015年美國放射腫瘤協(xié)會大會（ASTRO）熱點問題。

        化療方案的選擇是臨床關心問題  VP-16+DDP（EP）和泰素＋卡鉑（PC）仍是目前與放療同步應用最常見的化療方案。來自于美國退伍軍人健康登記系統(tǒng)信息顯示：EP與PC生存療效相似，但EP同步應用副反應大。2015年WCLC報道關于同步化療方案療效的系統(tǒng)綜述提示：EP和PC方案療效相當，EP血液學毒性較PC高，但3/4級食管炎和肺炎發(fā)生率上無差異。近期一項系統(tǒng)綜述顯示培美曲塞同步放療應用有效，且與鉑類聯(lián)合足量應用是安全的。Proclaim研究結果顯示，培美曲塞+DDP聯(lián)合放療加單藥鞏固化療有延長PFS趨勢且藥物相關3/4級不良反應發(fā)生率低，但經(jīng)濟成本相對提高，但遺憾的是總體上仍是陰性結果。

        在單發(fā)或轉移灶≤3個腦轉移的治療中，立體定向放射外科（SRS）或手術（S）是重要的局部治療手段和方法。對于SRS或手術后是否需要輔助全腦放療（WBRT），主要有兩項研究結果的報道。來自于歐洲的一項臨床研究結果顯示對于1～3個腦轉移灶患者，術后或SRS后輔助WBRT能夠減少顱內復發(fā)，但未能轉換成生存獲益。來自于美國N0574試驗的研究結果顯示，SRS后輔助WBRT治療與對照組相比能夠提高顱內腫瘤控制水平，伴有一定程度回憶功能的影響，但并未提高OS。根據(jù)目前證據(jù)：①S+WBRT或SRS+WBRT組較單純WBRT組有更高的顱內腫瘤控制和更長的OS，特別是對于單發(fā)顱內轉移患者；②雖然S+WBRT或SRS+WBRT組較單純S或SRS組有更高的顱內腫瘤控制，但是OS并未延長。因此，針對顱內單發(fā)或腦轉移灶數(shù)目≤3個的治療，SRS仍是核心治療。

        近來，研究顯示放療除作用于局部受照射的腫瘤組織外，還能對遠處的轉移腫瘤組織產(chǎn)生抑制作用。局部腫瘤受射線照射后，對免疫系統(tǒng)的影響似乎是這一效應的推動者。2015年發(fā)表的一項研究發(fā)現(xiàn)局部放療聯(lián)合粒細胞-巨噬細胞集落刺激因子（GM-CSF）應用能觀察到遠離放療區(qū)域的腫瘤退縮，該研究先后納入共70例具有至少3個轉移灶的實體瘤患者，某個轉移灶接受放療并同時接受GM-CSF。研究顯示聯(lián)合治療的安全性、耐受性良好。發(fā)生遠隔效應者對比未發(fā)生者，總生存期顯著延長。但GM-CSF促進放療遠隔效應作用的機制仍有待進一步研究。2015年Nature報道提示將免疫檢驗點抑制劑聯(lián)合放療，將取得更顯著的療效，研究發(fā)現(xiàn)聯(lián)合抗體和放療，可以通過不同的，非重復性的機制，有效地促進抗腫瘤免疫。但臨床實踐中，放療聯(lián)合免疫治療面臨著很多挑戰(zhàn)，如最佳組合、最佳時機、分割模式、總劑量、照射部位以及適合治療的患者選擇標準等。因此，放療聯(lián)合免疫治療是值得探索的重要方向。