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胰腺癌是臨床胰腺實(shí)性占位中最常見的疾病，2017年美國癌癥協(xié)會(huì)發(fā)布的數(shù)據(jù)顯示，美國胰腺癌新發(fā)病例數(shù)男性列第11位、女性列第8位，居惡性腫瘤死亡率第4位。 在我國2015年統(tǒng)計(jì)的惡性腫瘤發(fā)病率和死亡率中，胰腺癌分別排名第9和第6，其病理類型可分為導(dǎo)管腺癌（包括腺鱗癌、膠樣癌、肝樣腺癌、髓樣癌、印戒細(xì)胞癌、未分化癌、伴有破骨樣巨細(xì)胞的未分化癌等特殊亞型）和腺泡細(xì)胞癌。 胰腺癌平掃CT多表現(xiàn)為等密度，僅局限性胰腺輪廓改變或沒有改變，故平掃CT檢查易漏診，尤其早期胰腺癌。但有時(shí)可發(fā)現(xiàn)間接征象，特別是進(jìn)展期腫瘤，如腫瘤遠(yuǎn)端胰腺萎縮、胰管不同程度的擴(kuò)張、或伴有假性潴留性囊腫形成。 CT增強(qiáng)掃查時(shí)表現(xiàn)為乏血供，動(dòng)脈晚期表現(xiàn)為均勻或不均勻的低密度病灶，病灶較大時(shí)邊緣呈規(guī)則或不規(guī)則的環(huán)狀強(qiáng)化，靜脈期或延遲期仍為低密度，但與正常胰腺的對(duì)比不如動(dòng)脈期明顯。病灶多容易侵犯周邊血管，此時(shí)可發(fā)現(xiàn)病灶與血管之間的脂肪間隙消失，血管被包繞、狹窄、移位或閉塞。常累及腸系膜上動(dòng)脈、腸系膜上靜脈、腹腔干、脾靜脈、門靜脈。 腫塊在MRI的T1WI呈稍低信號(hào)，T2WI呈稍高信號(hào)，早期病灶類似神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤，呈類圓形；較大的病灶中央可發(fā)生壞死，此時(shí)中央T2WI呈高信號(hào)，表現(xiàn)為囊實(shí)性占位。增強(qiáng)掃查后，早期腫瘤的強(qiáng)化低于胰腺實(shí)質(zhì)，呈低信號(hào)，5-10分鐘后呈等信號(hào)或稍高信號(hào)。腫瘤侵犯周邊血管及組織時(shí)其表現(xiàn)類似與CT。 EUS顯示胰腺實(shí)質(zhì)內(nèi)邊緣不規(guī)則、呈蟹足樣生長的不均質(zhì)的低回聲腫塊，有時(shí)內(nèi)部可見囊性壞死，高回聲表現(xiàn)少見，部分病灶胰腺實(shí)質(zhì)萎縮，胰管囊性擴(kuò)張，累及周邊組織及血管可出現(xiàn)類似CT、MRI的間接征象。 因此典型的胰腺癌通過上述三種影像學(xué)檢查均容易確診，下面分享幾例典型胰腺癌病例。 病例一  圖1-1：CT平掃+增強(qiáng) 患者，女性，考慮胰腺癌。CT平掃胰腺體部可見低密度軟組織影，增強(qiáng)掃查病灶輕度欠均勻強(qiáng)化，強(qiáng)化程度低于周邊正常胰腺組織，腹腔干、脾動(dòng)脈及脾靜脈受累（圖1-1病灶：白色實(shí)箭頭；腹腔干：細(xì)短白色虛箭頭；脾動(dòng)脈：細(xì)長白色虛箭頭；脾靜脈：短粗黑實(shí)箭頭）。  圖1-2：MRI平掃+增強(qiáng) MRI提示胰腺體部見不規(guī)則團(tuán)塊，團(tuán)塊T2W-SPAIR呈稍高信號(hào)、T1WID呈等低信號(hào)，增強(qiáng)掃查可見病灶呈輕度漸進(jìn)性強(qiáng)化，病灶累及腹腔干及其分支（圖1-2病灶：白色實(shí)箭頭；腹腔干：細(xì)短白色虛箭頭；脾動(dòng)脈：細(xì)長白色虛箭頭；脾靜脈：短粗黑實(shí)箭頭）。  圖1-3：EUS EUS提示胰體低回聲病灶，病灶周邊呈鋸齒樣浸潤性生長，病灶累及脾動(dòng)脈、脾靜脈，穿刺病理提示胰腺導(dǎo)管細(xì)胞癌（圖1-3病灶：白色實(shí)箭頭；脾動(dòng)脈：細(xì)長白色虛箭頭；脾靜脈：短粗黑實(shí)箭頭）。 病例二  圖2-1：CT平掃+增強(qiáng) 患者，男性，62歲，胃大部切除術(shù)后，考慮胰腺癌。CT平掃胰腺體部可見低密度軟組織影，增強(qiáng)掃查病灶輕度強(qiáng)化，強(qiáng)化程度低于周邊正常胰腺組織，病灶內(nèi)可見腹腔干及脾動(dòng)脈通過，同時(shí)脾靜脈受累，門靜脈局部可見癌栓（圖2-1病灶：白色實(shí)箭頭；腹腔干：細(xì)短白色虛箭頭；脾動(dòng)脈：細(xì)長白色虛箭頭；癌栓：粗短白實(shí)箭頭）。  圖2-2：MRI平掃+增強(qiáng) MRI提示胰腺體部見不規(guī)則團(tuán)塊，團(tuán)塊T2W-SPAIR呈稍高信號(hào)、T1WI呈等低信號(hào)，增強(qiáng)掃查可見病灶呈不均勻性強(qiáng)化，強(qiáng)化程度低于正常胰腺組織，病灶累及腹腔干及其分支、脾靜脈，門靜脈可見癌栓（圖2-2病灶：白色實(shí)箭頭；腹腔干：細(xì)短白色虛箭頭；脾動(dòng)脈：細(xì)長白色虛箭頭；癌栓：粗短白實(shí)箭頭）。  圖2-3：EUS EUS提示胰體低回聲病灶，病灶周邊呈鋸齒樣浸潤性生長，病灶累及腹腔干、脾動(dòng)脈、脾靜脈，門靜脈可見栓子；穿刺病理提示胰腺導(dǎo)管細(xì)胞癌。（圖2-3病灶：白色實(shí)箭頭；腹腔干：細(xì)短白色虛箭頭；脾動(dòng)脈：細(xì)長白色虛箭頭；癌栓：粗短白實(shí)箭頭）。 病例三  圖3-1：CT平掃+增強(qiáng) 患者，男性，69歲，考慮胰腺癌。CT平掃胰腺體頸部可見低密度軟組織影，增強(qiáng)掃查明顯延遲強(qiáng)化，臨近腹腔干及其分支受累，肝左葉可見多發(fā)轉(zhuǎn)移灶（圖3-1腹腔干：黃色箭頭；脾動(dòng)脈：白色箭頭；肝臟轉(zhuǎn)移灶：紅色箭頭）。  圖3-2：EUS EUS提示胰腺低回聲蟹足樣生長病灶（圖3-2a），病灶累及腹腔干及其分支，肝左葉可見多發(fā)低密度轉(zhuǎn)移灶（圖3-2b和c）。 病例四 判斷胰腺癌的可切除性是EUS的臨床作用之一，因超聲內(nèi)鏡可貼近病灶觀察，且可以完整追蹤腹部大血管及其分支，故能準(zhǔn)確判斷病灶和血管的關(guān)系。下面的病例雖然病灶和血管緊鄰，但腫瘤和門脈，脾動(dòng)靜脈呈推擠關(guān)系，它們之間的界限始終存在，故判斷手術(shù)可切除  圖4-1：CT平掃+增強(qiáng) 患者，女性，考慮胰腺癌。CT平掃胰腺頸體部可見局部占位，增強(qiáng)掃查病灶呈欠均勻低強(qiáng)化并延長強(qiáng)化，強(qiáng)化程度低于周邊正常胰腺組織，病灶遠(yuǎn)端胰管擴(kuò)張，CT認(rèn)為鄰近血管受累（圖4-1病灶：白色實(shí)箭頭；腹腔干：細(xì)短白色虛箭頭；脾動(dòng)脈：細(xì)長白色虛箭頭；門靜脈：短粗黑實(shí)箭頭）。  圖4-2：EUS EUS提示胰腺頸部不均勻低回聲病灶，連續(xù)探查門脈系統(tǒng)及脾動(dòng)脈、腹腔干，發(fā)現(xiàn)血管結(jié)構(gòu)完整、走形連續(xù)，未見明顯侵犯。（圖4-2病灶：白色實(shí)箭頭；腹腔干：細(xì)短白色虛箭頭；脾動(dòng)脈：細(xì)長白色虛箭頭；脾靜脈門靜脈系統(tǒng)：短粗黑實(shí)箭頭）。  圖4-3：術(shù)中圖片 手術(shù)中證實(shí)該胰腺病灶并未累及鄰近血管（圖4-3）。連續(xù)探查腹部重大血管及其分支亦是初學(xué)者需要掌握的技巧之一。 影像學(xué)檢查確診典型的胰腺癌，尤其有明顯的惡性生物學(xué)行為（病灶累及周邊組織、血管、門靜脈癌栓及肝臟轉(zhuǎn)移灶）時(shí)通常易如反掌，臨床上容易被帶入“坑”的主要見于以下情況，就連“元老級(jí)”的EUS操作者碰到該類病例也會(huì)感到迷茫，現(xiàn)將我們操作中遇到的這類病例分享給大家。 1、早期胰腺癌誤診為神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤 早期胰腺癌與胰腺神經(jīng)內(nèi)分泌瘤、實(shí)性假乳頭狀瘤混淆。實(shí)性假乳頭狀瘤都有包膜容易與其他兩者鑒別，但其余兩者鑒別困難，而超聲造影為其鑒別的重要措施。 圖5 這三例患者，圖a為典型的實(shí)性假乳頭狀瘤（實(shí)性成分為主型）超聲特點(diǎn)，診斷較為容易；圖b和圖c我們當(dāng)時(shí)考慮為小胰腺癌，圖c我們還實(shí)施了EUS-FNA術(shù)，穿刺病理HE染色也考慮腺癌。但術(shù)后病理證實(shí)圖c病例為神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤。 事實(shí)上，惡性程度較高、分化較差的胰腺惡性腫瘤，其細(xì)胞形態(tài)和排列方式與神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤十分類似，EUS圖像也類似。后期再次回顧圖像時(shí)，我們可以發(fā)現(xiàn)圖c中的胰腺神經(jīng)內(nèi)分泌瘤EUS回聲更低，但這一判斷存在主觀性差異，所以我們建議辨別困難者可通過超聲造影加以鑒別，少數(shù)病例只能通過手術(shù)后病理方可解開謎底。 2、早期胰腺癌誤診為主胰管型的胰腺導(dǎo)管內(nèi)黏液腺瘤（IPMN） 如前期微信與大家分享的那樣，不僅神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤壓迫主胰管時(shí)容易誤診，小胰腺癌有時(shí)也容易誤診為主胰管型IPMN，超聲內(nèi)鏡仔細(xì)探查可見胰腺實(shí)質(zhì)內(nèi)清晰的結(jié)節(jié)，結(jié)節(jié)壓迫主胰管，而非主胰管內(nèi)的IPMN。 這兩例病例，CT、MRI均傾向主胰管型IPMN，通過超聲探查發(fā)現(xiàn)病灶均來源于胰腺實(shí)質(zhì)，視頻1已在前期微信與大家分享，起初我們檢查完后信心滿滿的給患者打了小胰腺癌的診斷，但術(shù)后病理提示神經(jīng)內(nèi)分泌瘤，后期回顧，該患者病灶呈類圓形，回聲偏低，仍符合神經(jīng)內(nèi)分泌瘤的超聲特點(diǎn)。 3、進(jìn)展期的胰腺癌誤診為自身免疫性胰腺炎 上述的特殊病例畢竟罕見，即便是EUS的高級(jí)操作者遇到以上情況也往往無法明察秋毫。對(duì)于初學(xué)者來說，掌握進(jìn)展期胰腺癌的典型超聲影像學(xué)特點(diǎn)即可。事實(shí)上，進(jìn)展期胰腺癌亦容易誤診，尤其與腫塊型的自身免疫胰腺炎難以鑒別。自身免疫性胰腺炎可分為兩型，其各自特點(diǎn)見表1。 表1：自身免疫性胰腺炎（Auto-Immune Pancreatitis，AIP）臨床特點(diǎn) 其中，進(jìn)展期胰腺癌主要難以與腫塊型自身免疫性胰腺炎鑒別，下面分享類似病例。 圖6 圖a病例CT、MRI提示胰頭部彌漫性腫大，考慮AIP；圖b病例CT、MRI提示胰體尾彌漫性腫大，考慮胰腺癌。當(dāng)然我們給兩位患者分別實(shí)施了EUS-FNA，術(shù)后驗(yàn)證了影像學(xué)診斷的準(zhǔn)確性。 現(xiàn)在回顧兩者的EUS圖像仍然非常具有迷惑性，圖b的EUS圖像與AIP的特點(diǎn)驚人的符合：胰腺彌漫性增大，呈“臘腸樣”，回聲減低，伴有散在的斑點(diǎn)狀高回聲，胰腺周邊可伴有低回聲“包膜樣邊緣（capsule-likerim）”。在后期的工作中發(fā)現(xiàn)碰到類似的病例越來越多，該類病例實(shí)施EUS-FNA穿刺可能是最有效的鑒別措施。 4、胰腺結(jié)核誤診為進(jìn)展期胰腺癌 胰腺結(jié)核臨床少見，EUS表現(xiàn)為邊界清楚的低回聲占位，病灶往往不規(guī)則，有時(shí)呈分葉狀，沒有胰腺癌蟹足樣的改變，且胰腺結(jié)核的回聲更低，EUS-FNB穿刺活檢為鑒別診斷的重要手段。 圖7 圖a為胰腺癌，圖b為胰腺結(jié)核。其實(shí)在我們前期的工作并未遇到過胰腺結(jié)核患者，探查完畢后我們僅給出了描述性的診斷，后期給患者實(shí)施了EUS-FNB穿刺，確診了胰腺結(jié)核。回顧我們的病例及相關(guān)文獻(xiàn)，可以發(fā)現(xiàn)胰腺結(jié)核EUS圖像界限清晰，回聲偏低，而胰腺癌則邊界模糊。 這期微信與大家分享了EUS探查及EUS-FNA中最常見的疾病——胰腺癌，當(dāng)我們?cè)竭^EUS漫長的學(xué)習(xí)曲線平臺(tái)期，后面的病例積累階段將更加漫長，只有積累了大量的病例才能在EUS診斷中游刃有余。 作者：吳偉 徐麗明 程桂蓮 胡端敏 來源：醫(yī)學(xué)界消化肝病頻道
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