第 1130 期

作者?/ 1許春燕 1李坤寅 2關(guān)永格 1范為之 1姜心禪

1廣州中醫(yī)藥大學 2廣州中醫(yī)藥大學第一附屬醫(yī)院

編輯 / 劉剛 ⊙ 校對?/ 許奇

《傅青主女科》為明末清初醫(yī)家傅山所著，該書分為婦科和產(chǎn)科兩部分內(nèi)容，全書共述80個病癥83首方劑，使用藥物共96味，其中方中使用熟地黃達42首，與山茱萸配伍同用達18證。由此可見，傅山先生在運用山茱萸時多與熟地黃配伍使用，這2味藥物在《傅青主女科》的配伍使用特點值得進一步深入探討研究。

1 熟地黃和山茱萸藥物特點

1.1 熟地黃養(yǎng)血益陰

地黃最早記載于《神農(nóng)本草經(jīng)》，被列為上品，其味甘、性微溫，入心、肝、腎經(jīng)。《本草綱目》曰:熟地黃“填骨髓，長肌肉，生精血……女子傷中胞漏，經(jīng)候不調(diào)，胎產(chǎn)百病。”《傅青主女科》中對于熟地黃和山茱萸的藥量及品種都有詳細說明，可見傅山對于用藥的嚴謹及考究。該書著于明末清初，當時的熟地炮制方法多用清蒸和酒蒸，后世對于“九蒸”是否為筆誤，認為應該是“酒”的錯字，存在爭議。筆者對比書中其他藥味后也有標注“酒炒”、“酒蒸”等字眼，惟獨熟地使用“九蒸”，認為此處應無筆誤，所指正是熟地炮制過程中九蒸九曬的炮制方法，此法首見于宋·《普濟本事方》地黃“灑酒九蒸九曝，焙干”。

熟地黃滋陰養(yǎng)血、生精補髓，大補腎中元氣。明清時期，醫(yī)藥學家明確熟地黃補腎填精和養(yǎng)血益陰之效，首選用于腎精不足和陰血虧虛等證。民國時期醫(yī)家張錫純在《醫(yī)學衷中參西錄》中高度概括熟地黃的功效，認為各臟腑陰分的虛損“熟地黃皆能補之”。現(xiàn)代藥理學研究表明，熟地黃具有多種藥理學活性，如益智、抗焦慮、抗腫瘤、免疫增強、抗氧化等作用。

1.2 山茱萸補腎填精

山茱萸最早見于漢·《金匱玉函經(jīng)》，其藥味甘、酸、性溫，入肝、腎經(jīng)。《本草綱目》載:“山茱萸，主治心下邪氣寒熱，溫中，逐寒溫痹，去三蟲，久服輕身，有強陰益精、安五胎、通九竅、止小便淋瀝之功?！蹦媳背ぁ独坠谥苏摗诽岢觥笆股杰镙琼毴?nèi)核……核能滑精”?！陡登嘀髋啤肥褂蒙杰镙且嘌匾u此法，書中對于山茱萸還有另外兩種表述分別為山萸和山萸肉。山萸和山茱萸為山萸合核而用，山萸肉為去核之用，有時候也會在山萸旁標注去核之用。張錫純亦認為“山茱萸之核不可入藥，以其能令人小便不利也”。

現(xiàn)代應用山茱萸已無合核和去核之分，為核肉混用?，F(xiàn)代藥理學研究表明，山茱萸及其果核除了提取物中含有相似的有效成分外，還都具有抗炎、抗休克、抗心律失常、免疫調(diào)節(jié)等作用。山茱萸其功用在于補益肝腎、收斂元氣、固澀滑脫。

2 兩藥配伍，一補一斂

熟地黃主要用法體現(xiàn)在一個“補”字，山茱萸的妙用在“斂”，兩藥配伍使用一補一斂，強陰益精，大補元氣。蓋元氣者元陰元陽也，山萸肉、熟地伍用元陰元陽俱補。傅山在《傅青主女科》對此2味藥材的運用有其獨特見解，現(xiàn)分述如下。

2.1 補氣血以止非時之血

傅山診治病人做到審證求因，如其《傅青主女科》治血崩，每一病癥均明辨其病因病機，綜合全本包括婦科和產(chǎn)科兩部分，治療陰道不規(guī)則出血中同用熟地和山茱萸的共六證六方，包括固氣湯、引精止血湯、清海丸、安老湯、加減四物湯和救敗求生湯。

婦人以血為本，最易出現(xiàn)陰血虧虛之狀。如文中有“經(jīng)水過多”一條:“婦人有經(jīng)水過多，行后復行……人以為血熱有余之故，誰知是血虛而不歸經(jīng)乎”。方用加減四物湯，方中用熟地一兩、山萸三錢大補陰精，且山萸止中有行;當歸、白芍補血活血;白術(shù)健脾以生血;續(xù)斷補腎強腰;黑荊芥穗止血并引血入肝經(jīng);加甘草調(diào)和諸藥，此方重在補氣血，以補血為主，其氣自足。臨床見此病狀常喜用血余炭、蒲黃炭類止血之品，是因其病因病機辨之不清，治宜大補血而引之歸經(jīng)。

六方中以引精止血湯組方特點尤妙，該方出現(xiàn)在原文婦科血崩門中，治交感血出，即因經(jīng)期同房后出血不止。文中曰:“治法須通其胞胎之氣，引舊日之集精外出，而益之以補氣補精之藥，則血管之傷，可以補完矣”。方中用山茱萸五錢、熟地一兩，重在補精，精氣既旺則血流通暢。方以泄火行氣、益陰補氣補精，旨在“調(diào)和氣血，平衡陰陽”。全方另有人參、白術(shù)補氣;茯苓、車前子淡滲利濕、水濕利則脈道通暢;黑荊芥、炮姜以溫通止血;黃柏可祛除腎中虛火，諸藥合用效果顯著，至今仍為臨床醫(yī)師手頭常用之方。

隨著醫(yī)療衛(wèi)生的發(fā)展，人們的衛(wèi)生意識觀念日益增強，很少人會在經(jīng)期同房。該方目前現(xiàn)多用于更年期功能失調(diào)性子宮出血、同房出血、同房后下腹隱痛等。綜觀全書，熟地、山茱萸同用治療主要取其補益陰精之用，以達水旺則血旺。

2.2 補腎精以安其他臟腑

《傅青主女科》中常同用熟地、山茱萸補腎中之精，以安其他臟腑?；蜓a腎而平肝，如養(yǎng)精種玉湯“治法必須大補腎水而平肝木，水旺則血旺，血旺則火消”;或補心，順經(jīng)兩安湯治療心腎不交引起的經(jīng)前大便下血，“補肝腎，肝乃腎之子，心之母也”，使心腎之氣既濟，胞胎之氣穩(wěn)固，大腸之血就不會妄行;或助脾胃運化，如并提湯中脾胃之氣雖充于脾胃之間，實生于兩腎之內(nèi)，無腎中水氣則胃之氣不能升騰;或溫胃，溫腎止嘔湯中補腎之藥多于治胃之品，腎氣升騰，胃寒自解;或潤肺，如潤燥安胎湯中填補腎中精氣，兼有補肺的功效等。

以《傅青主女科》中條文“身瘦不孕”為例，“婦人有瘦怯身軀……人以為氣虛之故，誰知是血虛之故乎”，方用養(yǎng)精種玉湯。該方純于補精，方中熟地、山茱萸大補腎精，水旺則血旺，用當歸、白芍補血養(yǎng)陰加以活血，通過大補母(腎)精而生子(肝)血，從而同補肝腎。傅青主云:“此方之用，不特補血，而純于填精?！睂嶒炑芯勘砻?，養(yǎng)精種玉湯可對卵細胞的發(fā)育及質(zhì)量都有一定的促進作用?，F(xiàn)代醫(yī)學常應用于臨床治療多囊卵巢綜合征、排卵障礙性不孕、月經(jīng)過少、試管嬰兒術(shù)前術(shù)后調(diào)理等，具有一定的療效。

2.3 著重扶正，標本同治

傅山對于本虛標實之婦人病注重以扶正為主、標本同治之法。如文中“妊娠大便干結(jié)小產(chǎn)”一條，婦人出現(xiàn)口舌生瘡、兩唇腫裂、大便干結(jié)等一派熱象，辨其陰虛血熱，法以清胞中之火，補腎中之精，方用加減四物湯。熟地和山萸，四物加山萸肉使止中有行，血足而歸經(jīng)，歸經(jīng)而自靜，此方可加黃芩以佐清胞中之火。四物湯在《傅青主女科》中被多次巧妙加減運用，時至今日仍是婦科疾病診療應用的基本方劑之一。

又如產(chǎn)后病中，因任督二脈無力，帶脈崩墜所致“產(chǎn)后肉線出”，法以補任督，方用兩收湯。帶脈失約，腰為腎之府，帶脈“約束諸經(jīng)”的功能最終也必然由腎所主。山萸、狗脊入肝腎、益元陽、壯腰膝、強筋骨而實帶脈;熟地入腎肝滋陰血、填精補髓，可助腎陽生化，與山萸同用可抑制其方中補陽藥燥性補腎固澀，以治其本。

綜上所述，傅山在《傅青主女科》中對于熟地和山茱萸的運用有其獨特見解，關(guān)鍵是審證求因，明辨病機。在婦人經(jīng)期、妊娠期、產(chǎn)褥期、圍絕經(jīng)期各個重要時期，重視肝脾腎辨證，善調(diào)補氣血，補益肝腎，寓祛邪于扶正之中。該書詳細闡述了婦人各個時期病機獨特的治法且方藥齊全，在遣方用藥方面獨具匠心，不僅是醫(yī)學典籍中值得珍而重之的寶貴遺產(chǎn)，也為現(xiàn)代中醫(yī)婦科臨床實踐提供了寶貴的經(jīng)驗和用藥依據(jù)。