血?dú)夥治鍪呛粑c危重癥醫(yī)學(xué)科的常見檢驗(yàn)，也是很多年輕醫(yī)師與醫(yī)學(xué)生的「噩夢」?？焖佟?zhǔn)確地解讀血?dú)夥治鼋Y(jié)果并將它高效地運(yùn)用到臨床實(shí)際中，是呼吸科醫(yī)師的必備技能。

6 月 27 日，在中國醫(yī)師協(xié)會呼吸醫(yī)師分會 2019 年會上，武漢大學(xué)中南醫(yī)院呼吸內(nèi)科的程真順教授就血?dú)夥治隽鞒踢M(jìn)行了介紹。

（圖為程真順教授正在授課）

血?dú)夥治龅呐R床意義主要體現(xiàn)在兩方面，一是幫助判斷缺氧、呼吸衰竭；二是幫助判斷酸堿平衡失調(diào)。因此作為呼吸科醫(yī)生，必須要會看血?dú)?。而首先，我們要弄明白報告單上的各種指標(biāo)指的是什么。

血?dú)夥治龅年P(guān)鍵指標(biāo)

我們能從血?dú)獾膱蟾鎲紊峡吹胶芏嗟闹笜?biāo)：

（表 1 血?dú)獾母黜?xiàng)指標(biāo)）

其中有幾個特別重要的，需要我們額外關(guān)注：

1.  動脈血氧分壓 PaO2

指物理溶解在血液中的氧分子所產(chǎn)生的壓力，正常值為 95-100  mmHg。  PaO₂  正常值隨著年齡增加而下降，預(yù)計  PaO₂  值（mmHg）＝100－0.33×年齡（歲）±5，也就是說，對于 80 歲的老年人來說，氧分壓 68  mmHg 也可能是正常的。

PaO₂ 能幫助我們判斷患者有無呼吸衰竭以及呼衰的類型：

• Ⅰ型呼吸衰竭：PaO₂ <60 mmHg

• Ⅱ型呼吸衰竭：PaO₂ <60 mmHg，和 PaCO₂＞50 mmHg

還能用來判斷有無缺氧及缺氧程度：

• 輕度  PaO₂：60-80 mmHg

• 中度  PaO₂：40-60 mmHg

• 重度  PaO₂：<40 mmHg

2. 血液中 CO₂ 相關(guān)的幾項(xiàng)指標(biāo)

（1）動脈血二氧化碳分壓  PaCO₂

指物理溶解在血中的 CO2 分子所產(chǎn)生的壓力，正常值為 35～45 mmHg，是判斷人體通氣狀態(tài)的唯一指標(biāo)，能幫助判斷呼吸衰竭的類型、呼吸性酸堿失衡和代謝性酸堿失調(diào)的代償反應(yīng)。

（2）實(shí)際碳酸氫鹽  actual bicarbonate HCO₃^-  

指在實(shí)際 PaO₂ 和動脈血氧飽和度（SaO₂）條件下所測得的血漿 HCO₃^-含量，正常值為 22～27 mmol/L , 平均值 24 mmol/L。

HCO3^-受呼吸及代謝因素的影響，當(dāng)出現(xiàn)呼吸性及代謝性酸堿平衡失調(diào)時均可出現(xiàn)升高或降低 。

（3）血漿 CO₂ 含量  T-CO₂

指血漿中結(jié)合的和物理溶解的 CO₂ 的總含量，經(jīng)計算其平均值為：TCO₂ = HCO₃^-+PaCO₂×a = 24+40x0.03 = 25.2 mmol/L。        

（圖 1 血漿中的 CO2）

3.pH 值

是體液酸堿度的指標(biāo)。血液中 PH 實(shí)際上是未分離紅細(xì)胞的動脈血漿中氫離子濃度的負(fù)對數(shù)，正常值為 7.35～7.45, 平均 7.40。

當(dāng) PH 正常時，可能無酸堿失衡，也有可能是混合性酸堿失衡或代償性酸堿失衡。

4. 陰離子間隙 (anion gap AG)

指血漿中未測定的陰離子（UA）與未測定陽離子（UC）的差值， AG = UA-UC。

（圖 2 點(diǎn)擊查看大圖）

如圖 2 所示，因?yàn)榧?xì)胞外液中陰陽離子的總當(dāng)量數(shù)是相等的，可以通過可測定的離子數(shù)算出 AG = Na⁺-(HCO₃^-+Cl^-)。

較高的 AG 一般是產(chǎn)酸過多所致；下文還會提到，AG 可用于三重酸堿失衡的判斷。

如何看酸堿平衡失調(diào)

1. 人體內(nèi)的酸堿平衡

我們都知道血液 pH 的正常范圍是 7.35 - 7.45，這離不開人體自身對酸堿度的調(diào)節(jié)：

（1）緩沖體系：HCO₃^-/H2CO₃ 最重要、其次紅細(xì)胞內(nèi)的 Hb^-/HHb，還有 HPO₄^2-/H₂PO^4-、Pr^-/HPr

（2）肺：呼出 CO2 ：數(shù)分鐘至數(shù)小時開始，2-3 天達(dá)最大代償

（3）腎臟：排出 H⁺，重吸收 HCO₃^-，6-18 h 開始，1 周達(dá)最大代償

2. 酸堿失衡的類型

當(dāng)人體出現(xiàn)異常且自身無法完成調(diào)節(jié)時，就會出現(xiàn)酸堿失衡。酸堿失衡有很多的類型：

（1）單純性酸堿失調(diào)

• 代謝性酸中毒（代酸）：HCO₃^-降低、 pH 下降

• 代謝性堿中毒（代堿）：HCO₃^-升高、 pH 升高

• 急或慢性呼吸性酸中毒（呼酸）：PaCO₂ 升高、HCO₃^-升高、 pH 下降

• 急或慢性呼吸性堿中毒（呼堿）：PaCO₂ 降低、HCO₃^-降低、 pH 升高

（2）混合性酸堿失調(diào)：呼酸+代酸、呼堿+代堿、呼酸+代堿、呼堿+代酸、代酸+代堿、高 AG 代酸+高 Cl^-性代酸。

（3）三重性酸堿紊亂：代酸+代堿+呼酸  或 代酸+代堿+呼堿

需牢記，原發(fā)失衡決定了 pH 值是偏酸抑或偏堿：

HCO₃^-和 PaCO₂ 呈相反變化，必有混合型酸堿失衡存在

PaCO₂ 和 HCO₃ 明顯異常同時伴有 pH 正常，應(yīng)考慮混合型酸堿失衡存在

3. 酸堿失衡的代償

一般酸中毒或堿中毒代償?shù)囊?guī)律為：HCO₃^-、PaCO₂ 任何一個變量的原發(fā)變化均可引起另一個變量的同向代償性變化。比如一名患者是單純性的呼吸性酸中毒，PaCO₂，那么因?yàn)榇鷥數(shù)淖饔?，他?HCO₃^-也很升高。當(dāng)然原發(fā)失衡變化必大于代償變化，否則也就談不上酸中毒或堿中毒了。

六步法看血?dú)夥治?/p>

判斷酸堿平衡的類型，應(yīng)注意以下要點(diǎn)：

1. 有無酸堿失衡

2. 分清原發(fā)性、代償變化

3. 分清單純性、混合性、三重

然后讓我們復(fù)習(xí)一下傳統(tǒng)的六步法：

Step 1：判定是否存在檢查誤差

根據(jù) Henderseon-Hasselbach 公式（[ H⁺ ] = 24 × PaCO₂ / HCO₃^-）評估血?dú)鈹?shù)值的內(nèi)在一致性。如果對比下表發(fā)現(xiàn) pH 和 [H⁺] 數(shù)值不一致，該血?dú)饨Y(jié)果可能是錯誤的，必須重新測定。

（表 2 點(diǎn)擊查看大圖  ）

Step2：pH 定酸堿

• pH ＞ 7.45      堿中毒

• pH ＜ 7.35      酸中毒

• pH 正常，看 PaCO₂ 、HCO₃^- 、AG

Step3：分清原發(fā)、代償

原發(fā)變化必然大于代償變化，決定了 pH 的變化方向。

pH 值改變的方向與 PaCO2 改變方向的關(guān)系如下表所示：

（表 3 點(diǎn)擊查看大圖）

Step 4：算代償定單、混

酸堿失調(diào)的預(yù)計代償極限是：

（表 4 點(diǎn)擊查看大圖）

通常情況下，代償反應(yīng)不能使 pH 恢復(fù)正常（7.35 - 7.45），如果觀察到的代償程度與預(yù)期代償反應(yīng)不符，很可能存在一種以上的酸堿異常。

Step5：計算 AG 和△AG

AG 的正常范圍是 8-16 mmol/l 。如果 AG 升高，首先判斷一下是否存在高 AG 代謝性酸中毒，然后評價 AG 升高與 [HCO₃^-] 的關(guān)系。

?AG = AG-12，潛在 [ HCO₃^- ]= ?AG +實(shí)測 HCO₃^-= NA⁺-Cl^--12

如果為非高 AG 代謝性酸中毒, 潛在 [ HCO₃^- ] 的值應(yīng)當(dāng)介于 22 和 26 之間。

如果這一比值在正常值以外, 則存在其他代謝紊亂：

• [HCO₃^-] < 22，則并存陰離子間隙正常的 (高氯）代謝性酸中毒。

• [HCO₃^-] > 26，則并存代謝性堿中毒。

（注意：低白蛋白血癥患者血漿白蛋白濃度每下降 10 g/L，陰離子間隙「正常值」下降約 2.5 mmol/L 。）

Step6 判斷血?dú)夥治鼋Y(jié)果是否與臨床相符

實(shí)戰(zhàn)演練

這里分享一個病例：

基本情況：男性 32 歲，長期酗酒，腹痛、惡心、嘔吐、3 天入院。神清，查體無特殊異常，入院前因腹痛禁食。

血?dú)怆娊赓|(zhì)如下：

（表 5 點(diǎn)擊查看大圖）

另有檢驗(yàn)結(jié)果：Bun 14 mmol/l ，血酒精濃度 106，尿常規(guī)：蛋白（-），酮體（-），有尿結(jié)晶

可以試著用六步法去解讀：

Step 1：是否存在檢查誤差

pH 值為 7.25，對應(yīng)表 2 ，H⁺應(yīng)為 56

[ H+ ] = 24 × PaCO2 / HCO3-= 24 ×10 / 4 = 60，酸堿數(shù)據(jù)基本符合。

Step2：PH 定酸堿

pH = 7.25 ＜ 7.35，酸中毒

Step3：分清原發(fā)、代償

對照表 3 得到：

• pH   = 7.25         酸中毒

• PaCO2 = 10 mmHg     pH 偏堿

• HCO3- = 4 mmol/l      pH 偏酸

故原發(fā)變化是代謝性酸中毒。

Step 4：算代償定單、混

通過表 4 算出：PaCO₂ = 1.5 × 4 + 8 ± 2 = 14 ± 2

患者 PaCO₂ 為 10 mmHg ，超出預(yù)計代償范圍，故患者還存在呼吸性堿中毒。

Step 5 計算 AG 和△AG

AG = 132 – 88 – 4 = 40

該患者為高 AG 性代謝性酸中毒

△AG = 40 – 12 = 28

△ HCO₃^- = 24- 4 = 20

△AG ≠ △ HCO₃^-

潛在 [ HCO₃^- ]= ?AG +實(shí)測 HCO₃^-= 28+4 = 32

所以該患者還有代謝性堿中毒

Step6：是否與臨床相符

結(jié)果與癥狀基本相符

得出結(jié)論：代酸+呼堿+代堿

練習(xí)題

最后再出道題給大家：

基本情況：男性、59 歲、慢性咳嗽 18 年，加重一周伴頭痛。

血?dú)怆娊赓|(zhì)：PH7.347、PaO₂55 mmHg、PaCO₂66 mmHg、HCO₃^- 36 mmol/l、血鉀 4.0mmol/l、血氯 75mmol/l，血鈉 140mmol/l

問：該患者是否酸堿失調(diào)？如果是，屬于哪種類型？

本文由呼呼根據(jù)程真順教授會上發(fā)言整理。

致謝：武漢大學(xué)中南醫(yī)院 程真順教授

編輯：飛騰