積極觀察策略的實(shí)施

新版《指南》對適于使用積極觀察策略的人群做出詳細(xì)規(guī)定：

a）極低危的甲狀腺腫瘤（臨床證實(shí)無侵犯無遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，且無明顯細(xì)胞學(xué)證據(jù)證實(shí)其為侵襲性病理類型的甲狀腺微小乳頭狀癌）

b）患者患其他病癥手術(shù)風(fēng)險高不宜進(jìn)行甲狀腺手術(shù)

c）患者預(yù)期壽命較短（患其他惡性腫瘤，患者年齡較大等）

d）在進(jìn)行甲狀腺手術(shù)前需進(jìn)行其他治療的甲狀腺癌患者。

該策略一經(jīng)推出就引起醫(yī)師和患者的廣泛關(guān)注，但是積極觀察策略的實(shí)行情況不容樂觀。雖然 81% 的內(nèi)分泌醫(yī)師和外科醫(yī)師認(rèn)為積極觀察策略并未被徹底執(zhí)行。造成這種現(xiàn)象的原因是多方面的。站在患者的角度上看，最大的問題在于 81.2% 的醫(yī)師認(rèn)為患者對積極觀察策略并不了解，此外還有出于對患者心理負(fù)擔(dān)和生活質(zhì)量等方面的考量。（圖1、表1）

圖1

表1: Barriers to Active surveillance (AS)

Beliefs about Patients

就對積極觀察策略的理解而言，積極觀察策略制訂的內(nèi)容并不詳細(xì)且缺乏充足的臨床證據(jù)，部分醫(yī)師對積極觀察策略的臨床價值持懷疑態(tài)度。

醫(yī)師在臨床實(shí)踐積極觀察策略時同樣會遇到問題：主要問題在于 51.3% 醫(yī)師并未對患者實(shí)施積極觀察策略（表2）；其他問題則包括擔(dān)心醫(yī)療糾紛、擔(dān)心積極觀察策略增加患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)、積極觀察策略無法實(shí)施等。

表2: Barriers to Active surveillance (AS)

Clinical Practice

相較于內(nèi)分泌醫(yī)師，外科醫(yī)師認(rèn)為實(shí)施積極觀察策略所面臨的阻礙更大。推行積極觀察策略還需提高醫(yī)師和患者對積極觀察策略的認(rèn)知水平并制定標(biāo)準(zhǔn)知情同意流程。推行積極觀察策略還任重道遠(yuǎn)。

與美國甲狀腺協(xié)會提出的積極觀察策略相比，我國《指南》對觀察策略的態(tài)度更為謹(jǐn)慎，觀察流程也制定的更為詳細(xì)。

我國《指南》指出，甲狀腺微小乳頭狀癌 (papillary thyroid carcinoma，PTMC) 有以下情況可以考慮密切觀察：

①非病理學(xué)高危亞型；

②腫瘤直徑 ≤ 5 mm；

③腫瘤不靠近甲狀腺被膜且無周圍組織侵犯；

④無淋巴結(jié)或遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移證據(jù)；

⑤無甲狀腺癌家族史；

⑥無青少年或童年時期頸部放射暴露史；

⑦患者心理壓力不大、能積極配合。

滿足以上全部條件的患者可建議密切觀察（同時具備①～⑥屬于低危 PTMC）。初始觀察周期可設(shè)為 3～6 個月，后根據(jù)病情進(jìn)行調(diào)整，如病情穩(wěn)定可適當(dāng)延長，患者應(yīng)簽署知情同意書并最好有統(tǒng)一規(guī)范的觀察記錄。密切觀察過程中出現(xiàn)下列情況應(yīng)考慮手術(shù)治療：

①腫瘤直徑增大超過 3 mm；

②發(fā)現(xiàn)臨床淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移；

③患者改變意愿，要求手術(shù)。

我國《指南》提出的觀察流程更為詳細(xì)，對患者由觀察轉(zhuǎn)為手術(shù)的條件也做出相應(yīng)規(guī)定，因此具有更強(qiáng)的可操作性。但是，我國《指南》同樣指出由于缺乏充足的臨床證據(jù)，觀察策略的推薦等級僅為 C 級。無論美國甲狀腺協(xié)會提出的積極觀察策略還是我國《指南》提出的觀察策略都需更多研究對觀察策略的安全性進(jìn)行評估。

患者對新一版《指南》的認(rèn)可程度

患者對新一版《指南》的認(rèn)知程度也是大會討論的重要內(nèi)容之一。通過調(diào)查發(fā)現(xiàn)，患者針對新一版《ATA 甲狀腺結(jié)節(jié)和分化型甲狀腺癌治療指南》提出的低危甲狀腺癌治療方式態(tài)度不一。在低危甲狀腺癌患者被問及是否接受積極觀察治療策略時，35% 的患者明確表示愿意接受，而 47% 的患者則無法認(rèn)同。（圖2）

圖2

患者接受觀察療法的最主要原因?yàn)榉e極觀察治療策略可有效提高生活質(zhì)量，其他原因則包括心理因素、家庭原因等。而患者拒絕觀察療法的主要原因包括擔(dān)心疾病進(jìn)展、影響生活質(zhì)量、擔(dān)心觀察結(jié)果不準(zhǔn)確等。在低危甲狀腺癌患者被問及如果結(jié)果相似是否接受腺葉切除而非甲狀腺全切時，42.9% 的患者表示愿意接受而 35.2% 的患者選擇不會接受。在低危甲狀腺癌患者被問及如果結(jié)果相似是否接受不做碘放射性治療時，45.9% 的患者不會接受 RAI 治療，而 21.3% 的患者會選擇 RAI 治療。（圖3、圖4）

圖3

圖4

無論做出何種選擇，所有患者都希望自己能夠接受個體化治療方式，并對各種治療方式的特點(diǎn)進(jìn)行充分的了解。我國《指南》針對 PTMC 治療，提出「全甲狀腺切除可能會對許多患者造成不必要的治療過度，建議根據(jù)臨床分期、危險評估及各種術(shù)式的利弊，同時一定程度上結(jié)合部分患者的意愿，細(xì)化外科處理原則，制定個體化治療方案」、「不建議將 ¹³¹I 清甲作為 PTMC 術(shù)后的常規(guī)處理手段。」 我國《指南》同樣認(rèn)為制訂治療措施應(yīng)尊重患者選擇進(jìn)行個體化治療。

總結(jié)

甲狀腺癌的危險分層以及低危甲狀腺的治療方式將是甲狀腺癌研究的重點(diǎn)內(nèi)容。隨著觀察策略的普及以及臨床證據(jù)的不斷補(bǔ)充，越來越多甲狀腺癌患者將從中獲益，甲狀腺癌治療的療效和安全性也將穩(wěn)步提高。