憊彥 （云南中醫(yī)學(xué)院臨床醫(yī)學(xué)院）

        多發(fā)性抽動癥是兒童常見的一種復(fù)雜慢性神經(jīng)精 神障礙性疾病，臨床除表現(xiàn)為簡短的、重復(fù)的、沒有節(jié) 律的運動性抽動和發(fā)聲性抽動外，多數(shù)患兒存在行為 障礙，學(xué)習障礙和情緒障礙，嚴重影響其身心健康。傳 統(tǒng)中醫(yī)藥立足于整體調(diào)節(jié)，兼具理法方藥的靈活性和 藥效的安全性，在本病治療中具有獨特優(yōu)勢。根據(jù)本病的證候特點，多數(shù)學(xué)者認為本病與“風、痰”有關(guān)，治 以熄風化痰在臨床也最為常用，諸醫(yī)家通過從五臟論 治也可達到熄風化痰，改善臨床癥狀之目的。通過文 獻研究也發(fā)現(xiàn)，平肝潛陽、熄風止痙類藥物總數(shù)及總量 在抽動癥的組方用藥中位居第一…。但在具體的遣 方用藥方面則呈現(xiàn)靈活多變的特點，專方專藥、經(jīng)驗方 占了較大的比例。筆者通過研習文獻及臨證體會到， 仲景經(jīng)方因其法度嚴密、配伍精妙、用藥精簡、臨床若 辨證準確、方證對應(yīng)，則效如桴鼓，有很大的運用空間， 故略述如下，以飧同道。

1 柴胡加龍骨牡蠣湯

        柴胡加龍骨牡蠣湯出自《傷寒論》第107條：“傷 寒八九日，下之，胸滿煩驚，小便不利，譫語，一身盡重， 不可轉(zhuǎn)側(cè)者，柴胡加龍骨牡蠣湯主之”。方藥組成有： 柴胡、黃芩、人參、半夏、生姜、大棗、桂枝、茯苓、大黃、 龍骨、牡蠣、鉛丹。柴胡、黃芩和解少陽，大黃瀉熱清 里，龍骨、牡蠣、鉛丹重鎮(zhèn)安神，桂枝通陽和表，茯苓寧 心安神，人參、大棗益氣扶正，半夏、生姜非單純和胃降 逆，其昧辛散一可助柴胡疏通氣郁，二則針對少陽樞機 不利易生痰成飲之虞，能化痰消飲。諸藥合用，和解少 陽，開郁泄熱，鎮(zhèn)驚安神，通陽化氣，補益正氣。臨床適 用于抽動癥少陽樞機不利，氣火交郁，痰飲內(nèi)結(jié)，郁而 化風之證。

        以此方治療抽動癥，臨床報道較多[2。5]，其中熊興江認為柴胡加龍骨牡蠣湯方證關(guān)鍵為“胸滿煩驚”，舌 質(zhì)不是主要的影響因素M J。仲景原方鉛丹一藥因其 有毒，現(xiàn)多以磁石或生鐵落代替。但有學(xué)者進行了柴 胡加龍骨牡蠣湯方中有無鉛丹的對比實驗研究F J，發(fā)現(xiàn)柴胡加龍骨牡蠣湯有鉛丹治療大鼠癲癇能夠有效降 低癲癇發(fā)作級別，縮短驚厥發(fā)作持續(xù)時間，具有良好的 抗癲癇作用，故認為按照原方使用鉛丹療效更好。如臨床使用，劑量宜小，不宜久服，且當以紗布包裹扎緊 入煎，以保證安全。

2風引湯

        風引湯出自《金匱要略·中風歷節(jié)病脈證治第 五》：“風引湯：除熱癱癇”。唐代·孫思邈的《備急千金 方卷·風癲門》中風引湯又名紫石煮散，為“治大人風 引，小兒驚癇瘛瘋，日數(shù)十發(fā)，醫(yī)所不藥者方”。其由大 黃、干姜、龍骨、桂枝、甘草、牡蠣、寒水石、滑石、赤石 脂、白石脂、紫石英、石膏十二味藥物組成，其中八味為 金石重墜之品，赤石脂、白石脂、紫石英、龍骨、牡蠣重 鎮(zhèn)以潛偏亢之肝陽，《日華子本草》載赤白石脂可“安 心，鎮(zhèn)五臟，除煩，療驚悸……養(yǎng)脾氣，壯筋骨，補虛 損”，紫石英在《名醫(yī)別錄》記載可“療上氣……寒熱邪 氣，結(jié)氣，補心氣不足，定驚悸，安魂魄，填下焦，止消 渴，除胃中久寒”，石膏、滑石、寒水石清肺胃之熱，以 制木亢，大黃苦寒瀉下，使火降風熄，取桂枝、干姜之溫 性以制諸石之寒，同時可溫通經(jīng)絡(luò)，《神農(nóng)本草經(jīng)》記 載干姜久服可“通神明”，佐甘草調(diào)和諸藥，顧護脾胃 之氣，防金石之品礙胃?！兜は姆ā分赋觯骸盎鹗⒄?， 不可驟用涼藥，必兼溫散”。全方重用寒涼重鎮(zhèn)之品， 佐以辛溫發(fā)散之品，防止寒涼太過，凝滯氣機，損傷陽 氣。瀉火之中佐以發(fā)散，則有陰陽相濟，升降相從的配 伍之妙；寓升于降，降中有升，諸藥合用，亢上之陽得以 下行，浮越之神機得以收斂，諸癥得以平復(fù)。

       臨床用本方治療抽動癥也有報道，如天津中醫(yī)藥大學(xué)任勤、魏小維[9]、湖北中醫(yī)藥大學(xué)成肇仁¨01，適 用于陽熱亢盛，風氣內(nèi)動之抽動癥，患兒可見面紅目 赤，煩躁易怒，好動怕熱，口渴飲冷，大便干，舌質(zhì)干紅 或舌紅絳，脈弦數(shù)或弦滑等陽熱內(nèi)盛之證。

3桂枝加龍骨牡蠣湯

        桂枝加龍骨牡蠣湯出自《金匱要略．血痹虛勞病》 第8條：“夫失精家，少腹弦急，陰頭寒，目眩，發(fā)落，脈 極虛芤遲，為清谷、亡血、失精。脈得諸芤動微緊，男子 失精，女子夢交，桂枝加龍骨牡蠣湯主之”。全方由桂 枝湯加龍骨、牡蠣組成，桂枝湯和營衛(wèi)，調(diào)脾胃，加龍 骨、牡蠣交通心腎，平肝潛陽，收斂神氣，仲景將本方載 于“血痹虛勞病”篇，可見其為強壯性調(diào)神劑，因此本 方對于體質(zhì)較弱的抽動癥患兒運用機會更多。正如黃 煌教授所描述：“膚白體瘦，外表柔弱、汗出、失眠多 夢。脈多浮大而無力，舌質(zhì)嫩紅、濕潤，若舌質(zhì)暗紅堅 老，舌苔黃膩、焦干、厚膩者均應(yīng)慎用”【11|。?？私淌谝员痉郊訙p治一3歲抽動癥患兒，其主證除了眨眼，聳肩外，就有易感汗多，感冒后加重等營衛(wèi)不和之表 現(xiàn)【】2J，方證相應(yīng)，用之有效。

4半夏厚樸湯

        半夏厚樸湯出自《金匱要略·婦人雜病脈證并治 第二十二·五》：“婦人咽中如有炙臠，半夏厚樸湯主 之”，咽喉部異常感覺是本方的主治目標，此與抽動癥 患兒因咽中有異物感，致喉中吭吭有聲、頻頻清嗓頗為 相似。多因肝氣不疏，氣機失于條達，致脾胃升降失 常，水濕不運，生濕聚痰，凝結(jié)于咽喉所致。氣滯痰凝， 痰氣交阻是本證主要病機。全方由半夏、厚樸、茯苓、 生姜、紫蘇葉組成?！督饏T方歌括》對其方解為“方中 以半夏降逆氣，厚樸解結(jié)氣，茯苓消痰，尤妙以生姜通 神明，助正祛邪，以紫蘇之辛香散其郁氣，郁散氣調(diào)，而 凝結(jié)焉有不化者哉”。江西高安名醫(yī)張醴泉即以半夏 厚樸湯合柴胡疏肝散治療氣郁痰結(jié)之抽動癥¨列獲效。 劉渡舟老在治療痰氣交郁證時，特別指出，本方加用桂 枝能補中益氣，降逆下氣，散結(jié)下氣，每能收到良好效 果¨4|，可資借鑒。

5甘麥大棗湯

        甘麥大棗湯出自《金匱要略·婦人雜病脈證并治 第二十二·六》：“婦人藏躁，喜悲傷欲哭，象如神靈所 作，數(shù)欠伸，甘麥大棗湯主之”。方藥組成為“甘草三 兩，小麥一斤，大棗十枚”，重用小麥取其甘涼之性，補 心養(yǎng)肝，益陰除煩，寧心安神，甘草甘平，補養(yǎng)心氣，和 中緩急，大棗甘溫質(zhì)潤，益氣和中，潤燥緩急。三藥配 伍，共奏養(yǎng)心安神，和中緩急之功?？捎糜诔閯影Y因心 陰不足，肝氣失和致情緒不穩(wěn)定，喜怒無常，全身不適， 動作異常者。本方治療抽動癥臨床也有不少報道，多 與其他方藥合用，如王霞芳¨51對于陰虛內(nèi)熱、心營不 足、影響神明者，選百合地黃湯合甘麥大棗湯加味(12 歲患兒浮小麥用量309)。馬融教授對于土虛木亢型 抽動癥，以天麻鉤藤飲合甘麥大棗湯加減(5歲患兒浮 小麥用量也為309)¨引，并認為甘麥大棗湯甘潤調(diào)中、 養(yǎng)心安神，既可防止肝旺乘脾之弊，又可滋潤臟氣以止 虛熱躁擾。胡建華以在甘麥大棗湯基礎(chǔ)上加用石菖 蒲、遠志和丹參組成的加味甘麥大棗湯為基礎(chǔ)方，治療 多發(fā)性抽動一穢語綜合征療效顯著¨7|。

6芍藥甘草湯

        芍藥甘草湯出白《傷寒論}29條：“傷寒脈浮、自汗 出、小便數(shù)、心煩、微惡寒、腳攣急，反與桂枝，欲攻其 表，此誤也。得之便厥、咽中干、煩躁吐逆者，作甘草干 姜湯與之，以復(fù)其陽。若厥愈足溫者，更作芍藥甘草湯 與之，其腳即伸”。從條文可知本方用于陰陽兩虛之 人外感誤用桂枝湯發(fā)汗致陰血不足引起的“腳攣急”之證。原方中芍藥甘草均為四兩，用量較大，重用酸寒 之芍藥，以滋陰養(yǎng)血，柔肝緩急，重用甘溫之甘草，以補 中緩急。二藥相伍，酸甘化陰，柔肝和脾，緩急止痛。

        本方用于抽動癥取其滋陰養(yǎng)血、柔肝舒筋之功以 控制患兒刻板動作，也多與其他方藥合用。如王霞芳 治療一證屬陰陽兩虛，筋脈失養(yǎng)的12歲抽動患兒，以 芍藥甘草湯合甘麥大棗湯加熄風化痰之品，其中芍藥 用至309【l8|。柏燕軍治療肝風挾痰之抽動癥，方用芍 藥甘草湯合天麻鉤藤飲加減，7歲患兒芍藥用量15 克¨9|。有學(xué)者認為，此二藥多用于腹肌抽動明顯的患 兒，對于四肢抽動明顯的患兒亦可配伍用之啪1。

體會：

        通過對以上六個仲景方用于抽動癥的分析， 筆者認為芍藥甘草湯長于緩解抽動之癥狀，甘麥大棗 湯長于改善患兒焦慮等精神癥狀，其中芍藥、浮小麥用 量宜大，二方也多與其他方藥合用。而柴胡加龍骨牡 蠣湯、風引湯、桂枝加龍骨牡蠣湯、半夏厚樸湯則通過 整體辨證調(diào)理，糾正機體陰陽失衡，臟腑氣血盛衰，使 疾病向愈。在這四個方的配伍中，溫熱藥的運用須引 起重視，柴胡加龍骨牡蠣湯、風引湯、桂枝加龍骨牡蠣 湯均有姜桂，對于此藥對，朱進忠通過其運用柴胡加龍骨牡蠣湯治愈一例14歲小舞蹈病患兒，有過一番畫龍 點睛的評述：“某醫(yī)云：余曾遍用熄風化痰之法治之而不效，先生用之反效者何也?答：寒熱不同，經(jīng)絡(luò)有異， 升降有別耳。細看你之所用方藥雖為化痰熄風，然你方中全用寒涼，余佐桂枝，此其一也；你方中全用熄風 沉降，而余佐用升達之品，此其二也；你方中雖用化痰 熄風而重用甘酸柔肝，而余則重用辛溫而佐用酸甘之味，此其三也。三者不同，效自迥異”【21‘。對于半夏厚樸湯，劉渡舟也指出酌加桂枝可增強療效。在有眾多 金石類藥物的風引湯中，仲景運用甘溫之紫石英一可 引上擾之風火邪氣下行，安神定悸，二可除中焦之寒， ．204． 中華中醫(yī)藥學(xué)會兒科分會第三十二次學(xué)術(shù)大會 中國·哈爾濱·2015 防止金石之類藥物寒涼太過傷及中焦脾胃。由此可 [10]樊訊，成肇仁成肇仁教授治療小兒抽動一穢語綜合征的思路與 啊抽云h癥的辨治不可一味予重鎮(zhèn)潛陽，寒涼之品來熄 9 4la4'74 經(jīng)驗介紹【J]．中國醫(yī)藥指南,2013,11(9)：660-661．Jt．a(chǎn) 風化痰腫景經(jīng)方精妙的配伍，X寸藥量精準的把握，于 當今我輩治療抽動癥仍有諸多啟示，值得研習借鑒。