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“ 房顫患者堅持吃阿司匹林抗凝，還會得腦血栓嗎？ ” 答案是：會，誰跟你說阿司匹林能預防房顫中風？ 別急啊 301醫(yī)院心內科專家郭醫(yī)生 給你講一個真實的病例 案例 2年前，76歲的劉大爺在遛彎時忽然感到心慌、胸口疼痛、氣短乏力，一瞬間頭暈眼花。一開始，劉大爺以為是勞累所致，后來連續(xù)發(fā)生了兩次這種狀況。 劉大爺倍感不妙，于是到當地醫(yī)院做了一個心電圖，診斷為房顫。在醫(yī)生的建議下劉大爺做了房顫射頻消融，劉大爺的心慌感覺好多了，但是胸痛癥狀并沒有明顯好轉。 于是劉大爺就又做個造影，結果提示血管很嚴重最后又做了冠脈搭橋手術。手術之后劉大爺的胸痛癥狀得到明顯緩解，在醫(yī)生的建議下一直吃著阿司匹林。 半年以后劉大爺突然出現右上肢無力再次被送到醫(yī)院，做了心電圖、頭顱核磁共振，發(fā)現房顫的同時出現了左側腦梗塞。 劉大爺和家人很困惑，就算是房顫再犯了我也一直吃著阿司匹林怎么還會腦血栓呢？ 這就要從房顫的作用機制上講起了： 房顫最大的危害是會導致血栓栓塞。因為心房發(fā)生顫動時，心房正常的機械收縮功能喪失了，心房（尤其在左心耳處）里的血液瘀滯，從而容易形成血栓。 而血栓一旦脫落，就會隨著血液循環(huán)到達全身。而最常見的，也是危害最大的是，血栓沿著頸動脈到達腦子里面，引起腦卒中；還有一部分血栓，會沿著動脈到達全身其他器官，引起急腹癥、腎動脈栓塞或下肢動脈栓塞等。 因此，治療房顫，最重要的就是抗凝治療。 抗凝可以讓血液不容易凝固，這樣的話，能夠減少心臟里面血栓的形成。血栓少了，自然也就減少了血栓脫落，從而減少腦卒中和其他血栓事件的發(fā)生。 房顫 是最常見的持續(xù)性心律失常,心跳頻率不僅比正常人心跳快得多，而且絕對不整齊，心房失去有效的收縮功能。表現為心悸、眩暈、胸部不適、氣短等癥狀。 腦卒中 俗稱中風，包括缺血性腦卒中（腦梗死）和出血性腦卒中（腦實質出血、腦室出血、蛛網膜下腔出血）。是由于腦部血管突然破裂或因血管阻塞導致血液不能流入大腦而引起腦組織損傷的一組疾病。 腦梗塞 是指因腦部血液供應障礙，缺血、缺氧所導致的局限性腦組織的缺血性壞死或軟化。腦血栓形成是腦梗死最常見的類型。 目前臨床上抗血栓藥主要有兩大類：一類是抗血小板藥，如阿司匹林，是通過抑制血小板的聚合而抑制血栓形成；一類是抗凝藥，如華法林和達比加群等，通過抑制凝血機制使得血液不凝。  對于房顫患者來說，引起血栓的主要原因是，左心房血流緩慢，從而容易長血栓。因此抗血小板藥物對于房顫的作用有限。 目前，國際上的研究普遍認為，阿司匹林對于治療房顫引起的血栓栓塞無效，阿司匹林治療房顫基本上已經被否定。然而，在我國房顫患者當中，卻有將近70%的人應用阿司匹林。這是常見的錯誤。但阿司匹林對于冠心病引發(fā)的血栓栓塞有效，可以減少心肌梗死的發(fā)生。 續(xù)上 劉大爺在醫(yī)生推薦下停用了阿司匹林改用了達比加群抗凝預防卒中，經過康復治療肢體恢復了正常，平安無事地度過了半年美好時光。 一天上午劉大爺上廁所時突感覺頭暈眼花、大便發(fā)黑，于是急忙去了消化科，腸鏡檢查發(fā)現消化道出血；由于出血量大，劉大爺不得不接受輸血治療，經過輸血對癥處理后對抗凝藥物產生了巨大的恐懼就停用了抗凝藥物。 有道是屋漏偏逢連夜雨,船遲又遇打頭風，好巧不巧，停了抗凝藥物3個月后劉大爺在打麻將的時候又出現左側突然無力，嘴巴歪斜。急忙送到了解放軍總醫(yī)院急診神經內科，神經內科醫(yī)生急忙給患者對癥治療，治療后患者左側肢體活動稍有好轉。 結合劉大爺的癥狀、病史，考慮他的腦部血栓還是房顫導致的心房內血栓形成并脫落，最終引起腦動脈栓塞。 房顫高栓塞風險的患者同時也是高出血風險的人群。 一方面，一大部分房顫患者因為高出血風險而無法充分抗凝，栓塞（尤其是致死或致殘性腦卒中）的發(fā)生率高，這是目前藥物抗凝治療的最大局限。 另一方面，因出血停用抗凝藥，使房顫患者完全暴露于高栓塞風險之下，這是一個藥物無法解決的治療矛盾！ 除了抗凝真的就束手無策了嗎？ 在神經內科的建議下，劉大爺邀請了心內科郭軍主任進行會診。郭軍主任指出，根據劉大爺的病情長期抗凝出血風險太高可能不太適合；因此向患者建議了左心耳封堵術。 造影中發(fā)現劉大爺的左心耳開口達到了30mm，當時市面的封堵器最大只有33mm可能不能完全堵住。局面再次陷入了僵局。最終郭軍主任決定采用目前世界上難度最高的左心耳封堵技術：兩把小傘對吻技術對劉大爺的左心耳進行封堵。 憑借著豐富的經驗和過人的手術技巧，郭軍主任在1個小時順利采用了兩把封堵傘堵住了這個難度系數極高的左心耳。 經過幾次復查、調整藥物和6個月的康復后，劉大爺再次自己來到醫(yī)院復查，復查心臟CT可以看到兩把封堵傘巧妙地把左心耳完全隔離開來讓劉大爺的再次卒中的風險降低了最低。 何為左心耳封堵？為什么左心耳封堵被稱為房顫抗凝的“黑科技”？？ 左心耳是從左心房伸出的耳狀小囊，屬于左心房的一部分，內壁富含梳狀肌。由于心房失去有效的收縮和舒張功能，心房內血流速度明顯減慢，因此房顫時左心耳內極易形成血栓。 房顫患者90%以上的血栓都源于左心耳。左心耳封堵作為治療房顫的一項“新“技術，可以讓這個藏污納垢的地方隔絕開來，讓最容易長血栓的地方變得光滑從而不容易長血栓。  目前己有多個國際臨床研究證明了其有效性和安全性，其療效甚至優(yōu)于口服華法林。左心耳封堵可以使(1)中風/栓塞/心血管死亡率降低40%，(2)心血管死亡率降低60％，(3)全因死亡率降低34％。換句話講左心耳封堵在合適患者中≈抗凝。 專家提醒 1. 房顫不只是“心慌慌”，更可怕的是背后的血栓： 房顫的危害不僅在于心慌感，更重要的是左心耳血栓脫落引起的血管栓塞事件的發(fā)生，尤其是致殘或致死性腦栓塞。因此一旦發(fā)現自己得了房顫，應及時就醫(yī)，請專業(yè)的心臟科醫(yī)生評估自己發(fā)生血栓栓塞的風險，并確定如何預防栓塞事件的發(fā)生。 2. 房顫預防血栓不能指望阿司匹林： 阿司匹林主要應用于冠狀動脈、頸動脈、腎動脈等引起的疾病，對于房顫的作用有限。 3. 腦梗死不能只看“腦”而忘記“心”： 因腦梗死就診于神經內科的患者應該同時就診于心臟科，評估是否房顫引起心源性卒中的可能，確定腦梗死是否為房顫引起的腦栓塞。 4. 出血高危有“黑科技”： 如果房顫患者在抗凝治療期間出現出血（常見消化道、皮膚黏膜、呼吸道等出血），不要緊張，應及時就診于心臟科，請郭軍主任團隊評估出血風險，判斷是否需要停用抗凝治療，以及停用抗凝治療后可否行左心耳封堵術預防栓塞發(fā)生。 專家介紹—— 郭軍，解放軍總醫(yī)院第一醫(yī)學中心心內科行政副主任，主任醫(yī)師，副教授，醫(yī)學博士，碩士研究生導師。 “美國波士頓科學”公司授予的國內首批左心耳封堵手術的全球帶教專家；目前已完成150余例左心耳封堵，位居全北京市第一位；同時協助北京市周邊多家知名三甲醫(yī)院開展了該項技術。同時解放軍總醫(yī)院是首批國內左心耳培訓基地，并完成Kissing Watchman等多種難度最高的左心耳封堵。目前完成的手術中無嚴重并發(fā)癥發(fā)生，病人隨訪效果顯著。 |
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