文章來源：《介入放射學雜志》，2019,28：511-514

作者：周   濟，王   凱，劉傲飛，李   晨，張軼群，姜衛(wèi)劍

急性頸內動脈末端T形閉塞是最嚴重的缺血性腦卒中類型之一，具有高病死率、高致殘率及低靜脈溶栓再通率等特點［1- 2］。血管內機械取栓已成為急性前循環(huán)大動脈閉塞治療的首選方法，但關于急性頸內動脈末端T形閉塞機械取栓效果及臨床結局研究還比較少。本研究回顧性分析2015年1月至2017年12月本中心采用機械取栓治療12例急性頸內動脈末端T形閉塞患者的有效性及預后。

1   材料與方法

1.1   一般資料

本組急性頸內動脈末端T形閉塞患者 12例，其中男6例，女6例，年齡49～85歲。納入標準：①發(fā)病6 h內前循環(huán)腦梗死；②全腦血管造影和術中微管造影證實頸內動脈末端閉塞累及同側M1段和A1段，且未見對側明顯地通過前交通代償供血；③存在明顯的神經(jīng)功能障礙，美國國立衛(wèi)生研究院卒中量表（NIHSS）評分≥10 分。排除標準：①頭部CT或MRI顯示顱內出血或大面積腦梗死；②僅接受靜脈和動脈內溶栓。

1.2   手術步驟及圍手術期管理

全部患者經(jīng)腦卒中綠色通道行Solitaire支架取栓，其中6例結合靜脈溶栓（阿替普酶0.9 mg/kg），另6例因超時間窗未溶栓。局部麻醉下造影確定為頸內動脈末端閉塞后，6 F導引導管置入患側頸內動脈C1段遠端，Plus微導管（Rebar 18/27）輔助下將Synchro微導絲送至閉塞段血管，微導管造影顯示閉塞部位遠端大腦中動脈和大腦前動脈通暢情況，以判斷閉塞段長度及部位；經(jīng)Plus微導管送入Solitaire支架，回撤微導管使支架展開，停留5～10 min使支架與血栓充分接觸后，將支架與微導管輕輕撤入導引導管；回撤過程中停滴注，同時從導引導管用50 mL注射器手動回抽，造影判斷血管再通情況。術中根據(jù)情況，重復取栓及采取雙支架作閉塞血管再通。

圍手術期藥物治療方案：對靜脈溶栓患者不予口服抗血小板聚集藥物，對非靜脈溶栓患者給予負荷劑量阿司匹林（300 mg）和氯吡格雷（300 mg）。術中對非靜脈溶栓患者給予肝素3 000 U，此后為800 U/h。術后密切監(jiān)測患者生命體征和神經(jīng)功能變化，如果臨床情況出現(xiàn)惡化，予頭部 CT 檢查排除顱內出血。術后24 h常規(guī)作頭部CT檢查，決定是否雙抗治療。

1.3   臨床資料與療效判定

臨床資料為前瞻性收集、回顧性分析，根據(jù)ORG10172急性腦卒中治療試驗（TOAST）研究標準進行腦卒中病因分型。采用腦梗死溶栓（TICI）治療后血流分級評定血管再通情況，TICI 3級為完全再通，2a、2b級為部分再通，0、1級為再通失敗。參考中國急性前循環(huán)閉塞血管內治療注冊研究（ACTUAL）方法［3］，詳細評估和記錄圍手術期事件及取栓相關并發(fā)癥。采用改良Rankin量表（mRS）評分評定術后3個月臨床預后，0～3分為預后良好，4～5分為預后不良。 

2   結果

12例患者入院時平均NHISS評分為17.6分（10～23分），見表1。根據(jù)TOAST分型，9例為心源性卒中，3例為大動脈血栓形成。全部患者造影證實為頸內動脈T形閉塞，5例接受雙支架取栓治療（圖1）。血管內機械再通成功率為83.3%（10/12）。術后5例患者TICI 3級，2例2b級，3例2a級，2例0級。臨床預后中預后良好率為50%（6/12），預后不良率為25%（3/12），病死率為25%（3/12）。完全再通5例中圍手術期無并發(fā)癥，其中隨訪預后良好3例，預后不良2例；部分再通5例中圍手術期死亡2例，腦出血2例，其中3例隨訪預后良好；再通失敗2例中圍手術期死亡1例，隨訪預后不良1例。

3   討論

急性頸內動脈遠端T形閉塞可引起大面積腦組織缺血梗死，是最嚴重的缺血性腦卒中類型之一，其致死率和致殘率高。隨著多項多中心隨機試驗研究結果發(fā)布，血管內機械再通治療在前循環(huán)大動脈閉塞中的一線治療地位得以確立。一些多中心隨機試驗研究如ESCAPE研究也包括一些急性頸內動脈末端閉塞患者，結果發(fā)現(xiàn)血管內機械取栓治療能夠顯著提高頸內動脈+M1段閉塞亞組患者臨床結局［4］。但這些研究同時存在納入急性頸內動脈末端閉塞患者數(shù)不多以及大多未將T形閉塞病變作為一亞組分析等問題。因此，目前關于支架取栓治療急性頸內動脈末端T形閉塞效果，尚需更多臨床研究加以證實。

Solitare支架是機械取栓的重要方法，在臨床應用中取得了較好療效［5- 6］。本研究結果顯示Solitare支架取栓治療急性頸內動脈末端T形閉塞的血管再通成功率（83.3%，10/12）較高，病死率較低（25%，3/12），改善了患者臨床預后（6例患者mRS評分≤3分）。該結果與Frahm等［7］研究結果較相似，51例頸內動脈T形閉塞患者中大多以取栓支架作為血管再通主要手段，成功再通40例（78.4%），預后顯示僅29.3%患者死亡，24.4%患者mRS評分為0～2分。Noh等［8］報道中共納入40例頸內動脈T形閉塞患者，獲得機械取栓術完全再通22例（55%），其中9例（22.5%）死亡，9例（22.5%）mRS評分≤3分。雖然上述研究結果數(shù)據(jù)有一定差異，但均證實了成功機械開通對頸內動脈T形閉塞治療的有效性。

采取個性化治療方法可能使更多患者從機械開通中獲益。Lee等［9］報道將急性頸內動脈T形閉塞分為單純T形閉塞（血栓僅存在于頸內動脈分叉部，同側M1段、A1段閉塞，前交通開放維持同側A2段通暢）和復雜T形閉塞（含4種情況：①血栓累及同側A2段或以遠；②病變累及同側胚胎大腦后動脈；③對側A2段缺失及嚴重發(fā)育不良；④對側頸內動脈閉塞）；研究結果發(fā)現(xiàn)，單純T形閉塞較復雜閉塞具有較好的側支代償，更多患者能夠從血管內再通治療中獲益。此種分類方法能夠用于指導介入治療及作為患者預后的重要判斷方法之一。Watanabe等［10］研究發(fā)現(xiàn)對急性頸內動脈T形閉塞進行部分再通，也能明顯減少患者病死率，明顯改善患者臨床預后。本組12例患者中5例獲得部分開通，其中3例均在嘗試2次以上拉栓仍無法獲得再通并評估代償情況后確定部分開通。

本組患者中7例接受單支架取栓，5例接受雙支架取栓（2例作為首次取栓方法，3例在單支架取栓≥2次不成功基礎上，考慮血栓負荷量大，繼而予以雙支架取栓）。本組患者中9例有心房顫動病史，考慮其腦卒中機制主要為栓塞性病變，血栓負荷往往較高且同時累及大腦中動脈及大腦前動脈，因此多采用雙支架技術提高開通效率。然而雙支架技術也存在對血管壁牽拉損傷大、支架相互鉸鏈難以取出等問題，應用時仍需謹慎選擇。Solumbra技術可能是另一可獲得較高血管再通率的取栓方法［11］。

綜上所述，機械取栓治療急性頸內動脈末端T形閉塞可達到較高的血管再通率，改善臨床預后，但仍有較高預后不良率和死亡率。由于病例數(shù)較少且為回顧性分析，所得結論不可避免地存在一定的局限性，有待積累更多病例并通過隨機對照研究證實。

參考文獻（略）

（收稿日期：２０１8-０8-24）

（本文編輯：邊   佶）