同樣作用于RAAS，ARB和ACEI一樣嗎？哪個(gè)更好？

血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI）和血管緊張素受體阻滯劑（ARB）作為腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)（RAAS）系統(tǒng)的阻斷劑，被廣泛使用在高血壓共患腎臟?。òI損傷以及蛋白尿）、心衰和糖尿病的患者中。

其中，ACEI被認(rèn)為是心梗后二級(jí)預(yù)防的首選藥物，當(dāng)患者無法耐受ACEI的副作用時(shí)，應(yīng)及時(shí)換用ARB。盡管兩種藥物都是臨床工作中相當(dāng)常用的降壓藥，然而在高血壓伴心?；蛐乃セ颊咧校瑑煞N藥物究竟哪種為更優(yōu)選擇一直沒有定論。

01 孰優(yōu)孰劣？薈萃分析來解惑

為了解決這一疑惑，近期日本的研究者檢索數(shù)據(jù)庫并提取了60項(xiàng)比較ACEI和ARB治療高血壓伴心梗或心衰患者療效的研究。在對(duì)上述研究進(jìn)行入組篩選后，最終選取了6個(gè)符合條件的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)（RCT）和3個(gè)系統(tǒng)綜述及薈萃分析。

表：符合條件的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)

備注：納入標(biāo)準(zhǔn)為，1. 以研究ACEI和ARB效果的為目的的RCT；2. 受試者包含患MI/HF和高血壓的人群；3. 研究結(jié)果涉及復(fù)發(fā)或新發(fā)心梗、心衰住院、心血管或總死亡率、心血管時(shí)間或卒中、不良事件、腎功能損害或蛋白尿、房顫。

分析后研究者認(rèn)為，ACEI和ARB在新發(fā)或復(fù)心梗率（P = 0.45），心衰住院率（P = 0.79）、心血管或總死亡率（P = 0.49）、心血管事件卒中（P = 0.61）方面均無顯著差異，但服用ACEI導(dǎo)致不良反應(yīng)發(fā)生的患者比例明顯高于服用ARB者（P = 0.004），且由于不良反應(yīng)而停止服用ACEI的患者要明顯多于服用ARB患者，ACEI組不良事件的發(fā)生率為21.1%（n = 4644/18,253），ARB組中不良事件發(fā)生率為18.3%（n = 3867/18,245）。

在不良反應(yīng)中，ACEI常引起的不良事件包括干咳、味覺障礙、皮疹和血管源性水腫，而ARB導(dǎo)致的不良事件以低血壓最為多見。與此同時(shí)，在不良事件導(dǎo)致停藥的比較中，ACEI組比例顯著高于ARB組（RR 1.40 [CI：1.11，1.77]， P = 0.0004）。另外，6項(xiàng)RCT中僅有一項(xiàng)對(duì)藥物導(dǎo)致房顫和腎功能損害和蛋白尿進(jìn)行了比較，但并未發(fā)現(xiàn)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（腎功能損害和蛋白尿，RR 0.96 [CI：0.88，1.05]；房顫，RR 1.03 [CI：0.92，1.16]）。

圖：服用兩種藥物患者在新發(fā)或復(fù)發(fā)心梗率、心衰住院率、心血管或總死亡率、心血管事件卒中和不良反應(yīng)中的比較。

基于這一結(jié)果，研究者建議在為共患心?；蛐乃サ母哐獕夯颊咧贫ㄓ盟幏桨笗r(shí)，要考慮到患者對(duì)藥物的耐受性，合理選擇藥物以規(guī)避藥物導(dǎo)致的血管源性水腫以及干咳等不良反應(yīng)。除此之外還要綜合患者認(rèn)知以及生理功能水平、患者背景、共患病情況、降壓目標(biāo)和藥價(jià)等方面因素，以決定使用ACEI還是ARB。

02 該用什么？聽聽專家怎么說

ARB的降壓效果更強(qiáng)，依從性更高，副作用更小

上海市中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院心內(nèi)科 主治醫(yī)師 傅英杰

事實(shí)上，ARB與ACEI有許多的不同：基礎(chǔ)研究發(fā)現(xiàn)ARB在抑制AT1受體的同時(shí)可以激活 AT2受體，AT2受體激活后可以通過內(nèi)皮細(xì)胞來源的緩激肽和前列腺素的釋放而介導(dǎo)血管擴(kuò)張劑一氧化氮（NO）的生成。已有研究發(fā)現(xiàn)，在損傷后的血管內(nèi)膜和冠狀動(dòng)脈血管內(nèi)皮細(xì)胞中AT2受體激活可以產(chǎn)生抗增殖效應(yīng)。一般的來說，ARB的選擇性越高，說明對(duì)AT1受體的選擇性抑制越強(qiáng)，對(duì)AT2的激活的程度也越大；ACEI 通過阻斷ACE酶促進(jìn)緩激肽生成，使得NO增高，達(dá)到更好的降壓效果。ACEI 的降壓效果取決于對(duì)組織的親和力的高低，但它本身沒有受體親和的特點(diǎn)。

在臨床研究中也發(fā)現(xiàn)，ARB 治療的依從性為 64%，而 ACEI 治療依從性僅為52%。患者使用ARB要比ACEI的依從性更好。而且ARB也沒有ACEI可導(dǎo)致的干咳，皮疹，水腫等副作用。

ARB可保心護(hù)腎，讓患者獲益更多

上海胸科醫(yī)院心內(nèi)科 主治醫(yī)師 沈蘭

ACEI與ARB都是RAAS阻斷劑，藥理作用相似。目前在各大指南及臨床研究中已經(jīng)證實(shí)在心血管保護(hù)及改善預(yù)后上兩大類藥物并沒有明顯差異，在指南中兩者的推薦地位也是相同的。但在副作用方面，ACEI會(huì)引起干咳、皮疹等不良反應(yīng)，而ARB則耐受良好，患者依從性更佳。ARB抑制血管血管緊張素受體，特異性拮抗AT1，減輕了心臟后負(fù)荷、抑制醛固酮、減少水鈉潴留、減低血管緊張素水平延緩心室重塑，防止心衰的發(fā)生。同時(shí)可以改善斑塊體積、降低內(nèi)膜厚度，對(duì)冠脈事件的保護(hù)更有益處。此外，在大量白蛋白尿的患者中，ARB可以減少蛋白尿并延緩腎病的進(jìn)展，具有心腎雙保護(hù)作用。

因此，我個(gè)人傾向于選擇ARB這類藥物治療高血壓，可以在有效控制血壓的同時(shí)提供更多的事件保護(hù)，使患者能有更多的獲益。

ARB對(duì)心率影響小，不良反應(yīng)更少

上海市普陀區(qū)中心醫(yī)院心內(nèi)科 主治醫(yī)師 那劍

我個(gè)人通常選用ARB類藥物。該藥物不良反應(yīng)較少，患者服藥耐受性好，長(zhǎng)期依從性佳緩慢平穩(wěn)有效降壓。ARB對(duì)心率影響小，既沒有β受體阻滯劑對(duì)心率的“剎車”減速作用，也較少有鈣通道阻滯藥對(duì)心率的“踩油門”加速作用。而且新一代ARB類藥物（如奧美沙坦）降壓強(qiáng)效且平穩(wěn)。ACEI和ARB同作用于RASS，可以被看成“胞兄弟”。但ACEI會(huì)引起頑固性干咳和皮疹等不良反應(yīng)，當(dāng)發(fā)生此類情況則應(yīng)急及時(shí)換用ARB。此外，ARB還有減少尿蛋白和保護(hù)腎臟的作用，對(duì)控制高血壓腎病或糖尿病腎病導(dǎo)致的尿蛋白陽性患者更有優(yōu)勢(shì)。