6 月 28 日，在中國卒中學(xué)會第五屆學(xué)術(shù)年會暨天壇國際腦血管病會議 2019（CSA & TISC 2019）上，蘇州大學(xué)附屬第一醫(yī)院方琪教授團(tuán)隊(duì)的俞立強(qiáng)主任，就缺血性腦卒中綠色通道有效性及安全性評估作了介紹。

主要從以下幾個(gè)方面進(jìn)行了介紹：

• 假性卒中與真性卒中的鑒別

• NIHSS 評分和 ENIHSS 評分

• 心源性卒中和原位血栓鑒別

• 基于 NCCT 的 ASPECT 評分

• CTP 對缺血半暗帶的評估

• 側(cè)支循環(huán)的評估

• MRI 的評估

• 出血轉(zhuǎn)化評估

• 動(dòng)脈取栓的地位、時(shí)間、作用

• 溶栓流程圖

 FABS 評分系統(tǒng) 

評估標(biāo)準(zhǔn)

• 0-2 分：更可能是急性腦缺血（ACI）

• ≥ 3：考慮進(jìn)一步影像學(xué)檢查（DWI），在需延遲進(jìn)行 MRI 檢查的中心，建議 FABS ≥ 4 考慮進(jìn)一步影像學(xué)檢查

• 5-6 分：卒中模擬病（SM）可能性大

卒中類似疾病患者誤診為 AIS 后，接受 rt-PA 溶栓治療的安全性：顱內(nèi)和/或全身出血率較低（0%～2%），且無相關(guān)死亡。

 NIHSS 評分量表和 ENIHSS 評分量表 

3 小時(shí)內(nèi) NIHSS ≥ 9 分或 6 小時(shí)內(nèi) NIHSS ≥ 7 分，可能提示存在大血管病變，主要適用于前循環(huán)的評估。

ENIHSS 在 NIHSS 評分量表的基礎(chǔ)上增加了評分項(xiàng)目：

• 凝視：垂直眼球運(yùn)動(dòng)障礙

• 面癱：舌咽神經(jīng)、舌下神經(jīng)麻痹

• 共濟(jì)失調(diào)：軀干共濟(jì)失調(diào)

用來判斷和評估后循環(huán)梗死嚴(yán)重程度。

 其他快速評估大血管閉塞量表 

主要有院前急性卒中嚴(yán)重程度評分（PASS）、辛辛那提院前卒中嚴(yán)重程度評分（CPSSS）、卒中現(xiàn)場評估和分類轉(zhuǎn)運(yùn)評分（FAST-ED）、洛杉磯運(yùn)動(dòng)評分（LAMS）、快速動(dòng)脈閉塞評分（RACE）、3 項(xiàng)內(nèi)容的卒中評分（3-ISS）

大血管閉塞預(yù)測價(jià)值

3-ISS 評分 ≥ 4 分 對于大腦中動(dòng)脈閉塞預(yù)測價(jià)值總體準(zhǔn)確率 86% 敏感性 67%, 特異性 92%

1. STAF 評分（score for the targeting of atrial fibrillation）

STAF ≥ 5 分診斷房顫特異度及靈敏度為 89% 及 88%

2. LADS 評分（left atrial diameter,age,diagnosis of stroke or TIA,smoking）

LADS ≥ 4 分診斷房顫特異度及靈敏度為 53% 及 85%

1. 核團(tuán)層面（丘腦和紋狀體層面）：包括 M1、M2、M3、島葉、豆?fàn)詈?、尾狀核和?nèi)囊后肢 7 個(gè)區(qū)域；

2. 核團(tuán)以上層面：（在核團(tuán)層面上 2 cm）包括 M4、M5、M6；

3. ACA 供血區(qū)（A）、PCA 供血區(qū)（P）、腦干（Po）、小腦（Cb）。

 評判標(biāo)準(zhǔn)：

早期缺血性改變（Early ischemic change, EIC）：局部腦實(shí)質(zhì)低密度；腦組織水腫、腦溝回消失；大腦中動(dòng)脈高密度影。

早期缺血改變每累及一個(gè)區(qū)域減 1 分，ASPECTS 評分 = 14 - 所有 14 個(gè)區(qū)域總分

 解釋：

（1）最低分：0；最高分：14；得分越高，預(yù)后越好。

（2）前 10 項(xiàng)評分總分為 10 分。0 分提示彌漫性缺血累及整個(gè)大腦中動(dòng)脈。

（3）ASPECTS 評分對功能結(jié)果評價(jià)的敏感度為 0.78，特異度為 0.96。

 評分對患者預(yù)后評估 

評分＞7 提示病人 3 個(gè)月后很有希望獨(dú)立生活，評分 ≤ 7 提示病人不能獨(dú)立生活或死亡的可能性大。

如果溶栓治療后 ASPECTS 分 ≤ 7，其腦出血的危險(xiǎn)性是評分＞7 的患者的 14 倍。

2. 反映 CBF 下降程度

• CBF 下降是影響腦損傷的主要因素

• CTP 評價(jià) CBF 具有省時(shí)（3 min）、經(jīng)濟(jì)、準(zhǔn)確的優(yōu)勢

3. 判斷缺血腦組織能否恢復(fù)

• 相對灌注參數(shù)

• CBF＞0.49 和/或 CBV ＞0.85 提示缺血腦組織可恢復(fù)的可能性大

4. 參數(shù)偽彩圖

• CBF 下降而 CBV 正常

• CBF 和 CBV 均下降提示缺血腦組織不可恢復(fù)的可能性大

• CBF 發(fā)現(xiàn)腦缺血敏感，CBV 確定腦梗死比較可靠

 TCD 

評估狹窄或閉塞病變患者側(cè)支循環(huán)的可靠工具；評估 ACoA 的敏感性和特異性高于 PCoA；經(jīng)顱彩色雙功能超聲（transcranial color-coded duplex sonography，TCCD）：能顯示小動(dòng)脈分支和靜脈結(jié)構(gòu)，對腦血管結(jié)構(gòu)顯示更準(zhǔn)確。

 基于 CTA 的 rLMC 評分 

基于 CTA 的最大密度投影（CTA-MIP）針對軟腦膜進(jìn)行評估；共計(jì) 9 項(xiàng)；總分：20 分；

評判標(biāo)準(zhǔn)：與對側(cè)軟腦膜側(cè)支進(jìn)行對比；由兩位專業(yè)神經(jīng)內(nèi)科醫(yī)師分別完成。

MCA 區(qū)域缺血性卒中，rLMC 17-20 分能預(yù)測良好預(yù)后；缺血性腦卒中患者，低 rLMC（≤ 10）與高齡、代謝綜合征、高尿酸血癥相關(guān)。

 DSA 

DSA 是評價(jià)側(cè)支循環(huán)的「金標(biāo)準(zhǔn)」。側(cè)支代償?shù)脑u價(jià)與腦供血血管的評價(jià)具有同等的重要性

局限性：

近年來研究發(fā)現(xiàn) PWI 并不能可靠辨別良性水腫區(qū)及真正的 IP，PWI 灌注異常區(qū)內(nèi)同時(shí)包含了良性缺血區(qū)，導(dǎo)致缺血半暗帶的過度計(jì)算。

急性期的 DWI 高信號區(qū)域不僅包含核心梗死區(qū)，還可能包括部分 IP。

PDM 的灌注算法和不匹配體積的閾值尚未形成共識。后處理軟件的多樣性也使其產(chǎn)生的結(jié)果具有差異。

 動(dòng)脈自旋標(biāo)記成像 rterialspinlabeling，ASL 

ASL 與 DSC（動(dòng)態(tài)磁敏感加權(quán)對比增強(qiáng)）在急性腦卒中診斷上具有相似的灌注特點(diǎn)；

ASL 圖和 DSC 中 TTP 圖異常灌注區(qū)相近，通過 ASL 圖的異常灌注與 DWI 高信號區(qū)域不匹配，可判斷 IP；

 DWI 和 Flair 像不匹配模型 

DWI 顯示缺血性病損+FLAIR 顯示正常的模式是缺血性卒中的超早期典型表現(xiàn)。

PS：每 100 克組織每分鐘造影劑從腦血管滲透至組織間隙的毫升數(shù)。

• 正常腦組織由于血腦屏障的存在（BBB），PS 值為 0

• 急性缺血性卒中患者在缺血發(fā)生的數(shù)分鐘內(nèi)可出現(xiàn) PS 的變化；動(dòng)物實(shí)驗(yàn)已證明，CTP 可以通過測量 PS 值反映 BBB 的破壞情況。

 Tmax 判定出血轉(zhuǎn)化風(fēng)險(xiǎn) 

Tmax > 14s 是與 PH 相關(guān)最密切的 CTP 參數(shù)，優(yōu)于相對腦血流量 <30%

 腦梗死出血轉(zhuǎn)化分型 

PH2 可使早期神經(jīng)功能缺損惡化，3 個(gè)月病死率增高；而 H1、H2、PH1 對上述情況影響不大

 溶栓后癥狀性顱內(nèi)出血預(yù)測量表評估 

1）HAT 量表：0-5 分；分值越高，出血風(fēng)險(xiǎn)越大

2）SEDAN 量表：0-6 分；分值越高，出血風(fēng)險(xiǎn)越大

3）SPAN-100 評分：≥ 100 出血風(fēng)險(xiǎn)偏高

4）SITS 量表：0-11 分；0-2 分，低風(fēng)險(xiǎn)；3-5 分，較低風(fēng)險(xiǎn)；6-8 分，中風(fēng)險(xiǎn)；≥ 9 分，高風(fēng)險(xiǎn)。

5）THRIVE 量表：0-9 分；分值越高，出血風(fēng)險(xiǎn)越大

6）GRASPS 量表：45-101 分

血管內(nèi)治療包括：動(dòng)脈溶栓、動(dòng)靜脈聯(lián)合溶栓、機(jī)械取栓、急診血管成形術(shù)。

血管內(nèi)治療顯著提髙了閉塞血管再通率，延長了治療時(shí)間窗，顯示了良好的應(yīng)用前景

 機(jī)械取栓時(shí)機(jī) 

若發(fā)病 6 小時(shí)內(nèi)且伴有前循環(huán)大動(dòng)脈閉塞的患者，可在靜脈 4.5 小時(shí)內(nèi)溶栓的基礎(chǔ)上，聯(lián)合機(jī)械取栓（A 級，1a 類推薦，新推薦）

不能因?yàn)闄C(jī)械取栓而使原本符合適應(yīng)證的患者延誤或取消靜脈溶栓（A 級，1a 類推薦，新修改）

機(jī)械取栓應(yīng)該在符合適應(yīng)證的患者中越早實(shí)施越好（A 級，1a 類推薦）

 機(jī)械取栓地位 

如果患者存在靜脈溶栓禁忌癥（例如華法林治療已經(jīng)達(dá)到治療 INR 范圍），則機(jī)械取栓是大血管閉塞的一線治療方案（A 級，1a 類推薦，修改自原證據(jù)級別升級）

急性基底動(dòng)脈閉塞的患者需通過多模式影像學(xué)評估，可在靜脈溶栓的基礎(chǔ)上進(jìn)行機(jī)械取栓治療（C 級，4 類推薦）?；蛘哂僧?dāng)?shù)貍惱砦瘑T會同意，進(jìn)行隨機(jī)對照研究（新推薦）

 機(jī)械取栓患者選擇 

顱內(nèi)血管閉塞應(yīng)通過無創(chuàng)性影像學(xué)評估后診斷后，再考慮機(jī)械取栓（A 級，1a 類推薦，新推薦）

如果無法獲得血管基線影像，發(fā)病 3 小時(shí) NIHSS ≥ 9 分，或者 6 小時(shí)內(nèi) ≥ 7 分都可能提示大血管閉塞（B 級，2a 類推薦，新推薦）

患者影像學(xué)檢查提示大面積腦梗塞（例如應(yīng)用 ASPECTS 評分）可能不適用動(dòng)脈內(nèi)治療（B 級， 2a 類證據(jù)，新推薦）

患者影像學(xué)檢查對于梗塞及半暗帶體積的評估可用于對患者的篩選，并與血管內(nèi)治療后的功能預(yù)后顯著相關(guān)（B 級，1b 類推薦）

單純高齡并不是血管內(nèi)治療的禁忌癥（A 級，1a 類證據(jù)，新推薦）

若患者為疑似 TIA，則行 ABCD2 評分后繼續(xù)流程。

蘇州大學(xué)附屬第一醫(yī)院腦卒中中心

首批國家卒中中心培訓(xùn)基地（全國共七家）

國家示范高級卒中中心

國家腦卒中內(nèi)科診療培訓(xùn)基地

國家腦卒中靜脈溶栓技術(shù)培訓(xùn)基地

國家腦卒中顱頸超聲診斷技術(shù)培訓(xùn)基地

國家腦卒中篩查與防治基地優(yōu)秀組織管理獎(jiǎng)

方琪

蘇州大學(xué)附屬第一醫(yī)院，副院長，教授，主任醫(yī)師。

國家高級卒中中心蘇大附一院腦卒中中心主任，江蘇省醫(yī)學(xué)重點(diǎn)人才，江蘇省科教強(qiáng)衛(wèi)創(chuàng)新團(tuán)隊(duì)領(lǐng)軍人才，江蘇省“333工程”科技帶頭人，江蘇省“六大人才高峰”培養(yǎng)對象，姑蘇衛(wèi)生重點(diǎn)人才。

目前擔(dān)任中華醫(yī)學(xué)會神經(jīng)病學(xué)分會全國青年委員，中華醫(yī)學(xué)會神經(jīng)病學(xué)分會遺傳學(xué)組全國委員，江蘇省醫(yī)學(xué)會神經(jīng)病學(xué)分會副主任委員，江蘇省醫(yī)學(xué)會神經(jīng)病學(xué)分會肌病學(xué)組組長，蘇州市神經(jīng)病學(xué)分會主任委員。任國家腦卒中中心管理指導(dǎo)委員會副秘書長，國家衛(wèi)計(jì)委腦卒中防治專家委員會委員，國家衛(wèi)計(jì)委腦卒中防治專家委員會血管病急診委員會副主任委員，國家衛(wèi)計(jì)委腦防委中青年專家委員會副秘書長，國家卒中急救地圖工作委員會秘書長。