我們在臨床過程中常常應(yīng)用診斷性支氣管鏡技術(shù)進行標(biāo)本的取材，在是否需要經(jīng)支氣管鏡取材、如何取材以及樣本的后處理策略等方面也有許多問題回答。

· 非感染性疾病的鑒別診斷很重要，有時影像學(xué)上的滲出性或浸潤性影像不一定是感染性疾病，這些疾病需要診斷性支氣管鏡技術(shù)獲取組織病理學(xué)診斷。

· 臨床上無創(chuàng)性技術(shù)獲取的樣本如鼻/口咽拭子，痰，呼出氣凝結(jié)物等，可用來大多數(shù)感染性疾病的診斷，但面對無創(chuàng)性技術(shù)不能夠進行確定診斷或無創(chuàng)性技術(shù)不可獲得標(biāo)本的重癥患者時，我們要在保障安全的情況下及早進行有創(chuàng)式、侵入式的檢查，以補充無創(chuàng)性技術(shù)獲得標(biāo)本診斷效能的不足。

· 如果不同性質(zhì)病灶同時存在，而肺部感染或某一病原體感染難以用一元論解釋時，也需要考慮診斷性支氣管鏡技術(shù)取材。

男性，52歲，以「呼吸困難20天」為主訴來診。HIV(+)，CD4+T淋巴細(xì)胞：81個/ul。

影像顯示雙肺彌漫磨玻璃影（02-24），考慮耶氏肺孢子菌肺炎（PJP）可能大，應(yīng)用磺胺治療后出現(xiàn)影像學(xué)吸收（03-16），啟動HAART治療，但患者再次出現(xiàn)高熱、呼吸困難、肺部影像學(xué)快速進展（04-04）……當(dāng)時考慮不除外院內(nèi)獲得性肺炎，應(yīng)用了多種廣譜抗生素。

在會診這個病人之后，我們覺得首先要明確這些進展性病變的性質(zhì)，是不是感染？我們就進行了TBLB活檢：

病理顯示肺實質(zhì)內(nèi)見纖維組織增生，六胺銀染色為陽性，耶氏肺孢子菌感染存在，結(jié)合患者應(yīng)用磺胺治療有效，而在HAART治療后短期內(nèi)肺內(nèi)浸潤病灶進展，與病初PJP病變位置較一致，故認(rèn)為是免疫重建炎癥反應(yīng)綜合癥。所以撤離廣譜抗生素之，繼續(xù)應(yīng)用磺胺，加用糖皮質(zhì)激素，患者病情好轉(zhuǎn)，影像幾乎完全吸收（05-10）。

可見及時通過診斷性支氣管鏡技術(shù)進行干預(yù)，能夠使我們快速獲得診斷而轉(zhuǎn)向目標(biāo)治療。

侵入性檢查的優(yōu)勢在于，我們能更接近影像學(xué)定位的病變區(qū)域獲得標(biāo)本，相對于無創(chuàng)檢查，能拿到組織病理學(xué)證據(jù)，但是侵入性檢查所帶來的風(fēng)險也不容忽視。

我們?nèi)绻谝曇翱杉胺秶鷥?nèi)病變刷檢，要盡量避免切割病變。很多操作者習(xí)慣于握著刷子的桿部來移動，其實應(yīng)該操作者固定毛刷前端于目標(biāo)病變位置，由助手輕輕地拉動毛刷，這樣能夠減少切割的情況。

關(guān)于保護性毛刷，注意記住最基本的這兩點：刷檢前，毛刷最后出保護鞘管，刷檢結(jié)束，毛刷最先回保護鞘管。

另外，采樣前盡量不作吸引，以保證采樣足夠；不要在采樣部位追加麻藥（如2%的利多卡因），因為其可能抑制某些細(xì)菌生長；保護性毛刷刷檢肺外周病變時，要注意確認(rèn)刷頭位置，與胸膜的距離，減少出血及氣胸的風(fēng)險。

支氣管肺泡灌洗是大家平時經(jīng)常使用的技術(shù)，但我們需要注意幾個問題，例如「灌洗的量」，有研究顯示，50ml灌洗2次所獲得的BALF回收量雖然多于20ml灌洗5次，但所獲得細(xì)胞總量基本一致。

具體來講過程，將支氣管鏡楔入肺段或亞段支氣管，每次灌入25～50ml，總量100～250ml，負(fù)壓吸引壓力約為25～100mmHg，要防止負(fù)壓過大過猛，慢性氣道疾病患者由于小氣道容易陷閉，負(fù)壓吸引壓力建議設(shè)置在25mmHg。

很多真菌、結(jié)核是非常容易侵襲支氣管壁，在支氣管鏡檢查時，可發(fā)現(xiàn)腔內(nèi)病變，現(xiàn)在推薦的是可彎曲活檢鉗活檢5次，或冷凍活檢3次。

這是我們之前報告的一個病例。兩周之內(nèi)，患者的影像學(xué)在經(jīng)驗性的社區(qū)獲得性肺炎抗感染治療的情況下，依然快速進展（A,B）。

我們就考慮是不是有支氣管管壁的受累？在鏡下發(fā)現(xiàn)左主支氣管末端存在支氣管縱隔瘺并伴有壞死組織及粘液栓，冷凍活檢將壞死組織清除并送檢，診斷毛霉菌感染，因患者經(jīng)濟條件所限，給予兩性霉素B的治療，患者病情好轉(zhuǎn)，支氣管縱隔瘺瘺口閉合?？梢娭夤茜R檢查對真菌累及支氣管的快速診斷很有價值。

但要注意一點，冷凍活檢對粘液栓的取材較可彎曲活檢鉗更有效、組織活檢取材更大，但是要注意出血的風(fēng)險，操作過程中要關(guān)注冷凍的時間及深度（尤其是懷疑毛霉菌或曲霉菌等感染）。

我們經(jīng)常用的就是透支氣管壁肺活檢（TBLB）

操作要點包括熟讀胸部CT，將病變定位準(zhǔn)確，遇到肺彌漫性病變時，我們不需要導(dǎo)引技術(shù)，只需要將活檢鉗穿過支配靶肺肺區(qū)的支氣管遠(yuǎn)端進行活檢。

會出現(xiàn)兩種情況，一種是感受到了活檢鉗穿過支氣管壁的「突破感」或落空感，有了落空感之后，只要張開活檢鉗輕輕做回拉動作，就可以確認(rèn)已經(jīng)穿出了支氣管壁，囑患者呼氣屏氣，向前推進活檢鉗1～2cm，夾閉活檢鉗活檢。

但如果沒有很明確的落空感怎么辦？不要擔(dān)心，活檢鉗送入到足夠遠(yuǎn)的時候，只要張開活檢鉗向前推進，也能夠獲取到肺泡組織（如上圖）。夾閉活檢鉗的時候，需確認(rèn)患者是否有胸膜疼痛。

視頻為確認(rèn)活檢鉗穿出支氣管壁及活檢，感受到落空感后，囑助手張開活檢鉗，此時患者深吸氣，會感受到活檢鉗隨吸氣向下移動，進一步證實穿過支氣管壁；然后向前推送活檢鉗活檢。

診斷性支氣管鏡取材定位技術(shù)簡述：

這幾年，定位技術(shù)在臨床應(yīng)用的越來越多，應(yīng)用導(dǎo)引技術(shù)可明顯提高診斷的陽性率。單一導(dǎo)引設(shè)備的診斷率約為70%，聯(lián)合多種導(dǎo)引設(shè)備的診斷率高于單一導(dǎo)引設(shè)備，活檢時X線定位再確認(rèn)是影響一些導(dǎo)引技術(shù)引導(dǎo)活檢診斷率的因素之一。

第一位患者雙肺上葉都有高密度小結(jié)節(jié)影，那右上葉結(jié)節(jié)能不能考慮是結(jié)核？

我們應(yīng)用超聲小探頭取材后發(fā)現(xiàn)是高分化腺癌：

第二位患者是體檢時發(fā)現(xiàn)左上葉有增殖性的病灶：同樣應(yīng)用超聲小探頭引導(dǎo)活檢證實為肺結(jié)核。

同樣，我們也是進行了小探頭的一個檢測，發(fā)現(xiàn)這是非常典型的結(jié)核病灶。

這種導(dǎo)引技術(shù)的影響因素是什么？系統(tǒng)性綜述告訴我們：第一個就是病灶的大小，第二個就是探頭與病灶的位置關(guān)系，還有取材時是否有X線定位，另外，在一些比較小的病灶中，快速現(xiàn)場評價（ROSE）也有一定的幫助。

一些單位可能并不都具備電磁導(dǎo)航等高端的導(dǎo)航設(shè)備，那么如果條件建議開展徑向支氣管內(nèi)超聲（超聲小探頭），而在無X線透視，或無導(dǎo)引鞘可供選擇的中心可嘗試開展測距法徑向超聲引導(dǎo)活檢。

流程可以參考：1、固定支氣管鏡和靶支氣管管口位置關(guān)系，采集圖像，用于后續(xù)比對支氣管鏡位置未改變；2、超聲小探頭確認(rèn)病變位置及長度，在支氣管鏡工作孔道水平對超聲小探頭導(dǎo)線標(biāo)記；3、比對標(biāo)記位置在活檢鉗上標(biāo)記；4、保持超聲小探頭掃描病灶時較一致的條件（支氣管鏡前端位置，呼吸深度）進行活檢。

我們早期做的一個研究：通過閱讀胸部CT小探頭掃描的靶支氣管，可見病灶探及率為92.3%，多數(shù)的病灶是可以找得到的。而且在惡性疾病中，診斷率能達到71.1%；良性疾病診斷率僅33.3%。這意味著硬件條件差一些，依然有機會為很多患者解決診斷問題。

操作要點：熟讀胸部CT，穿刺點定位準(zhǔn)確。我記得在最初學(xué)習(xí)這項技術(shù)時，就是將王國本老師做的鏡下和CT的對照圖不斷與患者的CT和鏡下進行比對，大家可以把王國本老師的王氏定位對照圖片拷到手機里，遇到病例時比對學(xué)習(xí)，在這樣反復(fù)認(rèn)證的過程中，就會記得很熟了。

要會預(yù)判穿刺病變的性質(zhì)和臨近組織損傷風(fēng)險，穿刺活檢過程中「快進慢出」活檢針，單次活檢過程中的多角度穿刺；關(guān)于穿刺次數(shù)歐美指南推薦：常規(guī)TBNA 4次；EBUS-TBNA3次。有時針吸活檢物為淡黃色液性，這時如何處理呢？停止穿刺，觀察負(fù)壓注射器內(nèi)液體量，如考慮為支氣管/縱隔囊腫，建議手術(shù)，因為活檢針吸引囊液后，囊腫可短暫變小，但易復(fù)發(fā)；如考慮感染所致，吸引物送培養(yǎng)等檢測；要注意要避免二次進針，減低急性縱隔炎風(fēng)險。

從圖上看，支氣管肺泡灌洗液在分別進行PCR、GM試驗和培養(yǎng)來診斷侵襲性肺曲霉菌病，從靈敏度來看，PCR是最高的，優(yōu)于了我們傳統(tǒng)的培養(yǎng)。但我們也可以從圖看到，三者的聯(lián)合檢測的診斷效能最高，如果都是三者陰性的話，那么它的陰性預(yù)測值很高，百分之九十九十都能除外。三者存在互補，如采集樣本有限，我們優(yōu)先采用什么方法或哪兩種方法組合診斷效能更好，需要在未來回答。

這是我們?nèi)ツ曜龅年P(guān)于GeneXpert在氣管支氣管結(jié)核中診斷應(yīng)用的研究，當(dāng)時我們選擇的檢測的是刷檢和活檢組織的樣本。新加坡的Pyng Lee教授在述評中提出了一個問題：我們僅回答了刷檢和活檢，但肺泡灌洗液是不是同樣具有相同的效果？因為如果有相同的效能，第一，支氣管肺泡灌洗能減少患者的創(chuàng)傷。第二，對瘢痕狹窄性病變，并不是每一個支氣管鏡的操縱者都能夠獲得足夠的活檢組織。所以，一種技術(shù)在哪種樣本中使用獲得診斷效能最高，同樣需要回答，這可能減少患者檢查的次數(shù)和操作帶來的醫(yī)源性風(fēng)險。

從我國學(xué)者的研究中可以看到，傳統(tǒng)的涂片檢測、BALF的GeneXpert檢測同樣具有互補性，這兩者的聯(lián)合早期診斷肺結(jié)核的準(zhǔn)確率最好。所以，無創(chuàng)性標(biāo)本的檢測依然要重視，不能全部依賴于支氣管鏡獲取的標(biāo)本。

我們臨床工作中看到一些病人應(yīng)用「傳統(tǒng)的方法獲得了診斷、mNGS也獲得了診斷」的情況，我們是不是選擇平行檢測？還是說根據(jù)患者的病情可以做一個先后檢測的考量？

患者男性，37歲，既往體健。入院前1個半月無明顯誘因出現(xiàn)咳嗽、咳痰，痰為白色粘痰，偶有黃色粘痰，伴活動后呼吸困難，咳嗽后前胸后背痛，偶有發(fā)熱，體溫最高38.2℃。曾于外院肺CT提示右肺下葉炎性病變，按照社區(qū)獲得性肺炎予患者莫西沙星及哌拉西林/他唑巴坦鈉靜滴治療，未見明顯好轉(zhuǎn)。

患者入院前1天復(fù)查肺CT提示：右肺下葉團片影，炎性病變可能大，病灶較前無明顯變化。我們考慮不除外真菌性肺炎或特殊病原體感染的可能，入院第二天就安排了支氣管鏡檢查，進行TBLB?；顧z組織送檢，做了HE染色和六銨銀染色后，病理科很快就給我們報了隱球菌感染性肺炎。我們同時也送了一個二代測序，二代測序報的是新生隱球菌，兩者都是正確的。

考慮到目前一些分子生物學(xué)檢測的價格依然昂貴，對一些患者來說經(jīng)濟負(fù)擔(dān)較重，而且結(jié)果判讀在一些情況下較為復(fù)雜，技術(shù)也有局限性；這樣的技術(shù)需要更多的研究來回答——在什么樣的患者推薦優(yōu)先使用，優(yōu)先送何種樣本的檢測？以及如何與傳統(tǒng)方法進行組合或二者檢測順序？

這些技術(shù)怎么開展？并不是說我們會這些技術(shù)，我們對每一個病人都要去進行灌洗、刷檢、活檢等等，我們應(yīng)該是基于患者的影像和臨床特征來選擇這些技術(shù)。

比如，左圖的胸部CT主要以肺泡的滲出改變?yōu)橹鳎梢赃x擇支氣管肺泡灌洗，根據(jù)我們鑒別診斷的情況，聯(lián)合或者不做TBLB都可以，即使選擇TBLB也不需要導(dǎo)引技術(shù)，因為病變比較均勻一致。

中圖，我們可以看到是以支氣管周圍炎為主，左上葉局限性膨脹不良，不除外支氣管管腔內(nèi)阻塞，可能需要做沖洗，支氣管內(nèi)刷檢、活檢。

對于右圖，外周的孤立性病灶，我們可能需要抵近它之后進行活檢，然后再進行灌洗，可能需要選擇導(dǎo)引技術(shù)使活檢更改為準(zhǔn)確。由此可見，需要結(jié)合患者的影像學(xué)特點來細(xì)化技術(shù)選擇。

男患，64歲，2018.1.31入院，主訴「發(fā)熱伴呼吸困難10天」，基礎(chǔ)疾病：糖尿病未控制，胸片：雙肺彌漫性透過度減低，血氣分析示：I型呼吸衰竭。

急診診斷：重癥肺炎（病毒性肺炎可能性大），予氣管插管機械通氣治療。轉(zhuǎn)入我科ICU時，我們查體發(fā)現(xiàn)：雙上肺呼吸音消失，這用病毒性肺炎很難解釋，盡管當(dāng)時是流感高發(fā)的季節(jié)。我們立刻進行了支氣管鏡檢查，鏡下見雙上葉支氣管內(nèi)大量的膿苔和壞死物阻塞支氣管管腔，活檢病理示曲霉菌。

所以，當(dāng)肺部感染患者的體征與影像、初步診斷不符，或經(jīng)驗性治療反應(yīng)差時，應(yīng)及時行支氣管鏡檢查，尋求病原學(xué)診斷。

氣胸：注意識別靶肺區(qū)胸膜粘連，必要時X線透視下確認(rèn)活檢鉗位置。這例患者給我們的教訓(xùn)是術(shù)前未關(guān)注靶肺區(qū)胸膜的輕微粘連，患者在TBLB后出現(xiàn)氣胸，氣胸后胸片也證實胸膜粘連。TBLB后應(yīng)用經(jīng)胸壁超聲檢查靶肺是否存在氣胸也是可選擇的手段之一。一旦出現(xiàn)氣胸，結(jié)合患者的臨床穩(wěn)定性，氣胸的類型，氣胸量按標(biāo)準(zhǔn)流程處理。

出血：支氣管鏡檢查前判斷患者凝血功能，病變血供情況，評估潛在病原體對血管的侵襲性，如毛霉菌、曲霉菌；認(rèn)真學(xué)習(xí)我國《支氣管鏡診療操作相關(guān)大出血的預(yù)防和救治專家共識》，并日常演練大咯血的處理。

低氧：術(shù)前充分改善氧合，術(shù)中密切監(jiān)測。所有操作要快、準(zhǔn)、穩(wěn)，操作時間越短，并發(fā)癥風(fēng)險越低。最后，要教育和指導(dǎo)患者認(rèn)識/識別常見并發(fā)癥的癥狀，有利于患者的自我監(jiān)測，醫(yī)患及時溝通并共同應(yīng)對并發(fā)癥。

在呼吸機相關(guān)肺炎的研究中顯示，經(jīng)氣管插管進行「盲法」保護性毛刷刷檢，其診斷率與支氣管鏡下保護性毛刷刷檢的診斷相似，所以，在不具備支氣管鏡檢查的中心，「盲法」保護性毛刷可以作為一種替代手段。我們先前的研究中看到刷檢與活檢標(biāo)本的GeneXpert MTB/RIF檢測對氣管支氣管結(jié)核的診斷率相近，而另一項研究顯示支氣管肺泡灌洗GeneXpert MTB/RIF檢測可減少TBLB的使用，也就是說活檢并非總是需要的。如何應(yīng)用好傳統(tǒng)技術(shù)，適時開展診斷性支氣管鏡技術(shù)，并且在創(chuàng)傷小的前提下獲得準(zhǔn)確診斷始終是我們技術(shù)選擇的出發(fā)點。