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星期日 2019年6月23日 前列腺癌指南 目錄 預期壽命估計原則（PROS-A） 英文版 中文版 ●預期壽命的估計是前列腺癌早期診斷和治療的知情決策的關鍵。 ●對整個男性患者組進行預期壽命估計是可能的，對于單個人卻有很大挑戰(zhàn)性。 ●估計預期壽命時可使用社會保障局表 www.ssa.gov/OACT/STATS/table4c6.html 或者世衛(wèi)組織按國家的生命統(tǒng)計表 http://apps./gho/data/ node.main.692?lang=en ●接著可以使用臨床醫(yī)生對整體健康狀況的評估對預期壽命進行調整： ?健康最佳四分位—加50% ?健康最差四分位—減50% ?健康中間兩個四分位—不作調整 ●用于預期壽命估計的年齡以5歲遞增的例子轉載自NCCN老年人腫瘤指南。 影像檢查原則（PROS-B） PROS-B,1/3 英文版 中文版 影像學檢查的目標 ●進行影像學檢查來發(fā)現疾病和描述疾病的特征，以選擇治療方案或指導改變方案。 ●影像學檢查的進行應基于所能獲得的最佳臨床證據，不應受商業(yè)利益或醫(yī)務人員的個人興趣影響。 ●影像檢查技術可以評估解剖或功能參數。 ?解剖性影像檢查技術包括X線平片、超聲、CT和MRI。 ?功能性影像學檢查包括放射性核素骨掃描、PET和先進的MRI檢查（如磁共振波譜和彌散加權成像[DWI]）。 影像學檢查的效用 ●對于RP后早期PSA持續(xù)/復發(fā)的患者，影像學檢查的使用取決于術前的疾病風險組、Gleason分期和分級、PSA、以及復發(fā)后的PSA倍增時間（PSADT）。術后血清PSA水平低的低風險和中度風險組，骨掃描或CT掃描結果陽性的風險非常低。 ●影像學檢查的頻率應基于個體風險、年齡、PSADT、Gleason評分和總體健康狀況來確定。 ●在PSA<10ng l的無癥狀患者中，傳統(tǒng)的骨掃描呈陽性結果的罕見。隨著psadt的縮短，發(fā)生骨轉移或死亡的相對風險增加。當psadt="" ≤8="" 個月時,=""> X線平片 ●X線平片可用于評估有癥狀的骨骼區(qū)域。但是，常規(guī)的X線平片不能檢測骨病灶，除非骨礦物質含量的丟失或增加接近50%。 ●CT或MRI檢查可能更有助于評估骨折風險，因為相比X線平片下成骨細胞病變可能掩蓋皮質受累，這些方法可以更準確地評估皮質受累。 超聲檢查 ●超聲檢查使用高頻聲波對身體的小區(qū)域進行成像。 ?標準的超聲成像提供解剖學信息。 ?可以使用多普勒超聲技術來評估血管流量。 ●直腸內超聲用于引導經直腸的前列腺穿刺活檢。 ●疑似RP后復發(fā)的患者可以考慮行直腸內超聲檢查。 ●可用于前列腺成像以及區(qū)分前列腺癌和前列腺炎的先進超聲技術正在評估中。 骨成像 ●術語“骨掃描”指的是傳統(tǒng)的锝-99m-MDP骨掃描，锝被轉換骨攝取，并通過使用平面成像或單光子發(fā)射CT（SPECT）的三維成像的伽馬相機進行成像。 ?攝取增加的部位暗示骨轉換加快，有可能指示轉移性疾病。 ?骨轉移性疾病可能基于代謝活動的總體模式或結合解剖學成像作出診斷。 ●骨掃描適用于高危骨轉移患者的初始評估。 ●對于前列腺切除術后的患者，當PSA沒有降到不可檢出的水平，或RP后檢測不到PSA水平但隨后檢出PSA并在以后兩次或更多次測定中上升時，可考慮行骨掃描來進行評估。 ●對于放療后PSA水平升高或DRE陽性的患者，如果患者適合接受附加的局部治療或系統(tǒng)治療，可考慮行骨掃描來進行評估。 PROS-B,2/3 英文版 中文版 骨成像（續(xù)） ●骨掃描有助于監(jiān)測轉移性前列腺癌，以確定系統(tǒng)治療的臨床益處。然而，與治療前基線掃描相比，在初始治療后骨掃描中看到的新病變可能不指示疾病進展。 ●PSA下降情況下的新病灶或軟組織反應，在該部位的疼痛沒有進展，可能指示骨掃描閃耀（flare） 或成骨細胞愈合反應。為此，有必要在8-12周后進行驗證性的骨掃描以確定是閃耀反應或出現真正的進展。另外出現新的病變傾向進展。如果掃描病灶穩(wěn)定，繼續(xù)原方案治療是合理的。骨閃耀是常見的，特別是在新的激素治療開始的時候，可在近一半使用新藥物（恩雜魯胺和阿比特龍）治療的患者中觀察到。類似的閃耀現象（flare phenomenon)可能存在于其它影像檢查方法中，例如CT或PET/CT成像。 ●在系統(tǒng)治療期間，可定期獲取轉移性前列腺癌或非轉移性前列腺癌患者的骨掃描和軟組織成像（CT或MRI），以評估臨床獲益。 ●如果有癥狀，應進行骨掃描，并且每6-12個月進行一次，以監(jiān)測ADT。是否需要進行軟組織成像檢查仍不清楚。在CRPC中，8-12周的成像間隔時間看似合理。 ●PET/CT 用于發(fā)現M0 CRPC患者出現骨轉移 ?F-18氟化鈉PET/CT或PET/MRI可用于檢查發(fā)現骨轉移性疾病，其靈敏度更高但特異性低于標準骨掃描成像。 ?X線平片、CT、MRI、F-18氟化鈉PET/CT或PET/MRI、C-11膽堿PET/CT或PET/MRI、或F-18 fluciclovine PET/CT或PET/MRI， 可考慮用于初始骨掃描結果模棱兩可患者的進一步檢查。 ●早期發(fā)現骨轉移性疾病可能導致更早使用更新和更昂貴的治療方法，但可能不能改善腫瘤學預后或提高總體生存期。 計算機斷層掃描 ●CT提供高水平的解剖細節(jié)，可發(fā)現大體囊外病變、淋巴結轉移性病變、和/或內臟轉移性病變。 ●單純通過CT不足于評估前列腺。 ●CT可以使用或不使用口服和靜脈造影劑，應優(yōu)化CT技術以最大限度地提高診斷診斷效率，同時盡量減少患者接受的輻射劑量。 ●CT可用于初始評估中盆腔和/或腹部的檢查（見PROS-2）和作為評估復發(fā)或進展檢查中的一部分（見PROS 12～18）。 核磁共振成像 ●MRI檢查的優(yōu)勢包括高軟組織對比度和表征、多參數圖像采集、多平面成像能力、評估功能的先進計算方法。 ?MRI檢查可以使用或不使用靜脈造影劑。 ?可以使用直腸內線圈增強盆腔MR圖像的分辨率。 ●標準MRI技術可用于初始評估中盆腔和/或腹部的檢查（見PROS-2）和作為評估復發(fā)或進展檢查中的一部分（見PROS 12～18）。 ●高?；颊叩某跏荚u估可以考慮標準MRI技術。 ?T3或T4病變 ?T1-T2及列線圖顯示淋巴結受累幾率>10%的患者可能適合盆腔成像，但是證據水平較低。 ●對于前列腺切除術后的患者，當PSA沒有降到不可檢出的水平，或RP后檢測不到PSA水平但隨后檢出PSA并在以后兩次或更多次測定中上升時，或放療后PSA水平升高或DRE陽性且患者適合接受附加的局部治療，可以考慮進行MRI檢查。MRI-US融合活檢可能提高較高級別（分級組≥2）癌癥的檢出率。 ●多參數MRI（mpMRI）可用于前列腺癌的分期和表征。mpMRI成像指的是獲取解剖學T2加權像以外至少一個序列的成像，如DWI或動態(tài)對比增強（DCE）成像。 PROS-B,3/3 英文版 中文版 核磁共振成像（續(xù)） ●mpMRI可被更好地用于考慮進行積極監(jiān)測的患者的風險分層。此外, mpMRI可發(fā)現大體積和低分化前列腺癌（分級組≥2）和發(fā)現包膜外浸潤（T分期）。研究證實mpMRI在盆腔淋巴結評估方面與 CT掃描相當。 正電子發(fā)射斷層掃描（PET） ●不應將F-18氟代脫氧葡萄糖（FDG）PET/CT常規(guī)用于前列腺癌的分期，因為其在前列腺癌患者中使用的數據有限。 ●使用F-18 FDG以外的示蹤劑的PET/CT或PET/MRI成像用于小體積復發(fā)或轉移性前列腺癌的分期是一個快速發(fā)展的領域，其中大多數數據來自單一機構系列或注冊研究。一些檢查項目因為FDA審核批準和費用報銷問題，不太可能進行臨床試驗以評估其效用和對腫瘤學結果的影響。 ●PET/CT或PET/MRI用于生化復發(fā)疾病的檢查。 ?C-11膽堿或F-18 fluciclovine PET/CT或PET/MRI可用于檢查發(fā)現軟組織和骨骼中的小體積病變。 ?由于假陽性率很高，建議在可行的情況下進行組織學確診。 ?PET/CT或PET/MRI設備、規(guī)程、解讀和機構之間存在高度差異，這給PET/CT或PET/MRI的應用提帶來了使用和解釋上的挑戰(zhàn)。 ?表2（見討論）提供了用于評估前列腺癌術后或放療后復發(fā)進行的PET/CT或PET/MRI成像所使用的主要示蹤劑的摘要。 ?PET/CT或PET/MRI的結果可能會改變治療方案，但可能不會改變腫瘤學結果。 ?當最差的預后分組將患者從一個風險組歸類為較高的風險組時，即使治療對疾病沒有影響，兩個風險組的平均結果也均會改善。這種現象被稱為Will Rogers效應，兩組結果的改善可能錯誤地歸因于治療的改善，但僅僅是由于改變了風險組的歸類。例如，F-18氟化鈉PET/CT可能將先前骨掃描分類為M0的一些患者歸類為M1b（分期遷移）。在治療效果沒有任何變化的情況下，M1b和M0組的總體生存都將會改善。在將多西他賽或阿比特龍加入到ADT中的隨機臨床試驗中，M0和M1疾病的定義是基于CT和常規(guī)放射性核素骨掃描。結果顯示M1疾病的總生存得到改善，而M0疾病的無進展生存改善但總生存沒有改善。因此，現在使用F-18氟化鈉PET/CT診斷為M1疾病的亞組患者可能無法在這些試驗中通過接受更強的治療獲益，而可以通過接受用于M0疾病的強度較低的治療達到等同的總生存。為了證明治療效果，需要使用適當的分期進行精心設計的臨床試驗，而不是通過分期遷移來作推斷假設。 積極監(jiān)測和觀察原則（PROS-C） PROS-C,1/2 英文版 中文版 ●NCCN前列腺癌指南專家組和NCCN前列腺癌早期檢測專家組（見《NCCN前列腺癌早期檢測指南》）仍在關注前列腺癌的過度診斷和過度治療。專家組建議患者及其所有醫(yī)生（如泌尿科醫(yī)生、放射腫瘤科醫(yī)生、腫瘤內科醫(yī)生、初級保健醫(yī)生）應審慎地根據患者的前列腺癌風險狀況、年齡及健康狀況，考慮是否進行積極監(jiān)測。 ●《NCCN前列腺癌指南》區(qū)分了積極監(jiān)測和觀察。兩者均包括頻率不超過每6個月一次的監(jiān)測，但是動態(tài)監(jiān)測可能包括監(jiān)測性前列腺活檢。在接受積極監(jiān)測的患者中，發(fā)現疾病進展的證據將提示要轉為接受潛在可治愈的治療；而接受觀察的患者則持續(xù)監(jiān)測直到出現癥狀或即將出現時（如PSA >100 ng/mL），這些患者然后將開始接受姑息性ADT治療。 ●對于預期壽命≥20年的極低風險組的前列腺癌患者和預期壽命≥10年的低風險組的前列腺癌患者，首選積極監(jiān)測。對于預期壽命<> ●預后良好的中度風險組前列腺癌患者可考慮積極監(jiān)測。見討論部分。積極監(jiān)測包括對疾病進程的動態(tài)監(jiān)測，以期在發(fā)現癌癥進展時能及時采取以根治為目標的干預措施。 ●如果有下列情況，可能發(fā)生癌癥進展： ?重復前列腺活檢時發(fā)現為Gleason 4級或5級癌癥 ?在大量前列腺活檢樣本中發(fā)現癌或癌占據前列腺活檢樣本的大部分。 ●觀察包括病程監(jiān)測，以期在癥狀出現、檢查結果改變或PSA水平提示即將出現癥狀時能及前提供姑息治療。 ●對適合接受根治性治療而選擇積極監(jiān)測的臨床局限性前列腺癌癥患者，應定期隨訪。對年輕人的隨訪要比對老年人更為嚴格。隨訪應當包括： ?考慮行mpMRI和/或前列腺活檢以確定是否適合積極監(jiān)測 ?查PSA，不短于每6個月一次（除非有臨床指征） ?查DRE，不短于每12個月一次（除非有臨床指征） ?復查前列腺活檢，不短于每12個月一次（除非有臨床指征） ?查mpMRI，不短于每12個月一次（除非有臨床指征） ?如果初次活檢的針數<> ?MRI-US融合活檢可能提高更高級別（分級組≥2）癌癥的檢出率。 ?如果前列腺體檢結果出現變化、MRI提示為更具侵襲性的疾病、或PSA升高，但并沒有參數可以非常可靠地發(fā)現前列腺癌進展，應當考慮再次進行前列腺活檢。 ?由于PSA的動態(tài)變化可能并非像檢測參數一樣能可靠地確定疾病進展，應當考慮復查前列腺活檢以評估疾病進展（不短于每12個月一次）。 ?當患者的預期壽命<> ?PSADT似乎不能可靠地確定進展性前列腺癌是否仍可治愈。 PROS-C,2/2 英文版 中文版 ●積極監(jiān)測的優(yōu)點： ?大約2/3適合積極監(jiān)測的患者將避免治療 ?避免可能不需要的根治性治療可能帶來的副作用 ?較少影響到生活質量/正?；顒?/p> ?降低對于小的惰性癌癥進行不必要治療的風險 ●積極監(jiān)測的缺點： ?可能錯過治愈機會（盡管可能性非常低） ?大約1/3的患者將需要治療，但是延遲看來并未對治愈率產生影響 ?定期隨訪mpMRI和前列腺活檢可能是必要的 ●觀察的優(yōu)點： ?避免不需要的根治性治療以及早期開始和/或繼續(xù)接受ADT治療可能帶來的副作用。 ●觀察的缺點： ?在先前沒有癥狀、或PSA水平不升高的情況下，有發(fā)生尿潴留或病理性骨折的風險。 END |
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