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放療原則（PROS-D）

PROS-D,1/5

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根治性放療的一般原則

●應(yīng)采用高度適形放療技術(shù)來治療局限性前列腺癌。

●光子或質(zhì)子EBRT均可有效地實現(xiàn)高度適形放射治療，二者生化控制效果和遠期副作用可以接受且特征相似（見討論）。

●在NCCN分類的中等風險組和高/極高風險組前列腺癌患者中，當添加近距離推量照射與“EBRT+ADT”聯(lián)用時，在隨機試驗中已顯示相較單純接受“EBRT+ADT”可提高生化控制，但毒性也更高。

●理想情況下，應(yīng)每日進行前列腺定位以確認治療的精確性，定位可采用以下任一技術(shù)：使用CT的IGRT技術(shù)、超聲、植入金屬標記、電磁定位/示蹤。直腸內(nèi)球囊可用于改善前列腺固定。當前面描述的技術(shù)不足以改善腫瘤治愈率和/或減少由于解剖學幾何形狀或其它患者相關(guān)因素（例如藥物使用和/或合并癥）引起的副作用時，可以使用直腸周圍間隔材料。有明顯直腸受侵或明顯為T3和有后部浸潤的患者不應(yīng)放置直腸周圍分隔物。

●根據(jù)臨床場景，可以考慮采用各種不同的分割和劑量方案（見表1）。已證明劑量遞增方案可以對中等風險和高風險組前列腺癌患者實現(xiàn)最佳的生化控制。

●SBRT在具有適當技術(shù)、物理師和臨床專業(yè)技能經(jīng)驗的條件下實踐是可接受的。

●對于極大分割（SBRT/SABR）照射，使用線性二次方程建立的生物有效劑量（BED）模型可能不準確。

●適用于近距離放療的原則：

?前列腺非常大或非常小、有膀胱出口梗阻（高IPSS）的癥狀、或先前做過TURP的患者，更難以插植，并且可能會增加發(fā)生不良反應(yīng)的風險。新輔助ADT可用于將前列腺縮小至可接受的大小；然而，ADT會增加毒性，而且盡管接受新輔助ADT，一些男性患者的前列腺可能不會縮小。必須平衡ADT潛在毒性與縮小目標體積獲益的關(guān)系。

?植入后必須進行劑量測定以證實低劑量率植入物的質(zhì)量。

不同風險組的根治性放療原則

●極低風險組

?NCCN分類的極低風險組前列腺癌，鼓勵積極監(jiān)測。

●低風險組

?NCCN分類的低風險組前列腺癌，鼓勵積極監(jiān)測。

?不應(yīng)常規(guī)進行預防性淋巴結(jié)照射。不應(yīng)常規(guī)使用ADT或抗雄激素治療。

●預后良好中等風險組

?不應(yīng)常規(guī)進行預防性淋巴結(jié)照射。不應(yīng)常規(guī)使用ADT或抗雄激素治療。如果附加的風險評估表明有侵襲性腫瘤的行為，則接受預防性淋巴結(jié)照射和/或使用ADT是合理的。

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不同風險組的根治性放療原則（續(xù)）

●預后不良中等風險組

?如果附加的風險評估表明有侵襲性腫瘤的行為，可以考慮接受預防性淋巴結(jié)照射。除非附加風險評估表明是侵襲性較低的腫瘤的行為或有醫(yī)學上的禁忌癥，否則應(yīng)接受ADT治療。當ADT與EBRT和近距離放射治療聯(lián)用時，可以縮短ADT的持續(xù)時間。當提供較長療程的EBRT存在醫(yī)療或社會困難時，可以考慮將近距離放療與ADT聯(lián)用（不用EBRT）或?qū)BRT與ADT聯(lián)用。

●高風險組

?可以考慮進行預防性淋巴結(jié)照射。 除非有醫(yī)學上的禁忌癥，否則需要接受ADT。 當EBRT與近距離放射治療聯(lián)用時，可能縮短ADT的持續(xù)時間。當提供較長療程的EBRT存在醫(yī)療或社會困難時，可以考慮將近距離放療與ADT聯(lián)用（不用EBRT）或?qū)BRT與ADT聯(lián)用。

●很高風險組

?應(yīng)考慮進行預防性淋巴結(jié)照射。 除非有醫(yī)學上的禁忌癥，否則需要接受ADT。

●區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移

?應(yīng)進行淋巴結(jié)照射。當劑量-體積直方圖參數(shù)允許時，臨床上陽性的淋巴結(jié)應(yīng)該接受劑量遞增照射。除非有醫(yī)學上的禁忌癥，否則需要接受ADT，并且可以考慮添加“阿比特龍+強的松”或“阿比特龍與甲基強的松龍”（2B類證據(jù)）與ADT聯(lián)用。

●小體積的轉(zhuǎn)移性疾病

?對于小體積的去勢初治轉(zhuǎn)移性疾病患者，如果沒有放療禁忌癥，對前列腺進行放射治療是一種治療選擇。除非有醫(yī)學上的禁忌癥，否則需要接受ADT。

?本建議是基于STAMPEDE 3期隨機試驗，該試驗將2,061名男性隨機分配至“標準系統(tǒng)治療聯(lián)合原發(fā)灶放療組”或“標準系統(tǒng)治療不聯(lián)合原發(fā)灶放療組”。加用原發(fā)灶放療組，整體隊列上在無失敗生存上有顯著改善，但總生存無改善預先指定的小部分亞組患者在無失敗生存和總生存上均有顯著改善。

?對有遠處轉(zhuǎn)移的前列腺癌患者進行原發(fā)灶放療時，將毒性降至最低至關(guān)重要。

?在對原發(fā)灶進行放療基礎(chǔ)上，加對區(qū)域淋巴結(jié)進行放療是否仍能改善預后結(jié)果仍不確定；淋巴結(jié)放射治療應(yīng)在臨床試驗的背景下進行。

?不建議劑量增加超過STAMPEDE中使用的兩種劑量處方（55Gy/20f或6Gy×6f）的生物有效劑量當量，因為已知毒性將伴隨照射劑量的增加而增加，而局限性疾病的總生存并沒有改善。

?不建議在臨床試驗之外進行近距離治療，因為近距離放療在該患者人群的安全性和有效性尚未確定。

●大體積的轉(zhuǎn)移性疾病

?除非是用于姑息治療目的，不應(yīng)在臨床試驗范圍之外對大體積的轉(zhuǎn)移性疾病患者進行前列腺放療。

?這項建議是基于兩項隨機試驗（HORRAD和STAMPEDE）。當添加原發(fā)灶放療與標準系統(tǒng)治療聯(lián)用時，這兩項試驗都沒有顯示出在總生存上有改善。

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表1：這些方案的功效和毒性都已經(jīng)被證明是可以接受的。對于個體患者來說，最佳治療方案的制定需要評估合并癥、排尿癥狀和治療毒性。只要全面考慮到腫瘤學原則和適當估計生物等效劑量（BED），也可以使用其它的分割方案。

腳注：

a.對于預期壽命≥20歲的極低風險組前列腺癌患者和對于預期壽命≥10歲的低風險組前列腺癌患者，首選積極監(jiān)測。

b.預后“好”或“差”預測并沒有嚴格定義。預測性列線圖和/或分子學檢測可用于預測PSA持續(xù)/復發(fā)、前列腺癌特異性死亡率和根治性外放療后的無轉(zhuǎn)移生存期。雖然已經(jīng)確定了這些檢查對預后評估的價值，但這些檢查的預測價值仍然未知。

c.如果估計淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的可能性高，可考慮進行預防性淋巴結(jié)照射。

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補救性近距離放療

●永久性LDR或臨時HDR近距離放療可以被用來治療EBRT或近距離放療后病理學確診局部復發(fā)的患者。擬接受補救性近距離放療者應(yīng)按NCCN劃分的高風險組進行重新分期的影像學檢查，以排除區(qū)域性淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移或遠處轉(zhuǎn)移。 應(yīng)該告知患者補救性近距離放療與初始近距離放療相比，發(fā)生泌尿系毒性、性毒性和腸道毒性的可能性顯著增加。

前列腺切除術(shù)后放療

●專家組建議使用列線圖和考慮到年齡和合并癥、臨床和病理信息、PSA水平和PSA 倍增時間（PSADT），以作個體化治療討論。專家組還建議參考美國放射腫瘤學會（ASTRO）/AUA指南。證據(jù)支持對存在不良病理學特征或可檢出PSA但沒有癌癥擴散證據(jù)的大多數(shù)患者采取輔助性/補救性放療。

●接受輔助放療的指征包括pT3期、切緣陽性或精囊受累。輔助放療通常在RP后1年內(nèi)且手術(shù)副作用已改善/穩(wěn)定的情況下進行。手術(shù)切緣陽性的患者可能獲益最大。

●接受補救性放療的指征包括PSA從檢測不到轉(zhuǎn)為可檢測到且PSA水平在隨后兩次測定時增加、或PSA在RP后依舊一直可以檢測到。當治療前PSA水平低且PSADT長時，治療更有效。

●前列腺切除術(shù)后輔助/補救性放療的推薦處方劑量為64-72 Gy，按標準分割。經(jīng)活檢證實的肉眼可見的復發(fā)（大體復發(fā)）可能需要更高的劑量。

●在一項前瞻性隨機試驗（RTOG 9601）中顯示，在搶救性治療背景下，接受“EBRT+2年ADT+比卡魯胺 150mg/d”治療與單純接受放療相比，可以改善總生存和無轉(zhuǎn)移生存。在一項前瞻性隨機試驗（GETUG-16）中顯示，接受“EBRT+6個月ADT”與單獨接受放療相比，改善了5年生化進展或臨床進展。

●核醫(yī)學先進的成像技術(shù)可用于定位PSA水平低至0.5 ng/mL的前列腺癌（見討論）。

●列線圖（Nomograms）和基于腫瘤的分子學檢測，可用于預測具有不良風險特征的患者在RP后發(fā)生遠處轉(zhuǎn)移的風險和預測前列腺癌特異性死亡率。

●靶區(qū)包括前列腺床，部分患者根據(jù)醫(yī)生的判斷可能包括整個盆腔。

寡轉(zhuǎn)移和姑息性放療

●接受單次8 Gy照射用于緩解任何骨性部位的疼痛，與接受較長療程的放療一樣有效，但再治療率較高。

●可采用鍶-89和釤-153（加或不加局部外照射治療）來緩解廣泛性骨轉(zhuǎn)移。

●可以考慮采用SBRT。對于渴望得到持久局部控制的寡轉(zhuǎn)移性疾病，鼓勵參加臨床試驗。

●對于存在遠處轉(zhuǎn)移的前列腺癌患者，對原發(fā)部位進行放療可用于減輕腫瘤引起的阻塞性癥狀。根據(jù)臨床情況，可以采用根治性外放療劑量方案或傳統(tǒng)的姑息治療方案（如30Gy/10fx或37.5Gy/15fx）。

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放射性藥物治療

●鐳-223是一種發(fā)射α射線的放射性藥物，已被證明能夠延長有骨轉(zhuǎn)移癥狀但沒有內(nèi)臟轉(zhuǎn)移的去勢難治性前列腺癌（CRPC）患者的生存期。單用鐳-223尚未顯示能夠延長有內(nèi)臟轉(zhuǎn)移或巨塊型（>3-4cm）淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移患者的生存期。鐳-223不同于β粒子發(fā)射藥物（如釤-153和鍶-89），后者僅被用于姑息治療且沒有生存優(yōu)勢。鐳-223引起雙鏈DNA斷裂，活性半徑短。3-4級血液學毒性發(fā)生頻率較低（中性白細胞減少2%，血小板減少3%，貧血6%）。

●鐳-223由獲得相應(yīng)授權(quán)的機構(gòu)（通常為核醫(yī)學或放射治療部門）進行靜脈給藥，每月給藥一次，連續(xù)給藥6個月。

●首次給藥前，患者必須滿足中性粒細胞絕對計數(shù)≥1.5×10⁹/L，血小板計數(shù) ≥100×10⁹/L，血紅蛋白≥10g/dL。

●在給予后續(xù)劑量之前，患者必須滿足中性粒細胞絕對計數(shù)≥1×10⁹/L，血小板計數(shù)≥50×10⁹/L（按說明書，盡管這在實踐中可能過低）。如果推遲6-8周，患者的血細胞計數(shù)仍沒有恢復至上述這些水平，應(yīng)當中斷鐳-223治療。

●非血液學的副作用通常較溫和，包括惡心、腹瀉和嘔吐。這些癥狀很可能與鐳-223主要通過糞便排泄途徑進行清除相關(guān)。

●因為有可能增加骨髓抑制的風險，除非在臨床試驗中，鐳-223不適合與化療聯(lián)合使用。

●與地諾單抗或唑來膦酸聯(lián)用，不影響鐳-223的生存期獲益。