腫瘤靶向治療的研究進(jìn)展突飛猛進(jìn)，但都逃不過(guò)耐藥魔爪?；颊咴诮?jīng)過(guò)1代→2代→3代TKI（靶向藥）耐藥后，似乎已山窮水盡。所幸，基因檢測(cè)技術(shù)的進(jìn)步（如NGS）為耐藥患者帶來(lái)新希望，以精準(zhǔn)、精準(zhǔn)再精準(zhǔn)的手段打破傳統(tǒng)TKI的序貫用藥思路。在某一突變類型（比如EGFR）中，再細(xì)化到某個(gè)基因亞型的異常，用對(duì)該位點(diǎn)有效的TKI進(jìn)行治療。

臨床上就有不少案例報(bào)道，部分患者在3代TKI耐藥后用回1代居然起效。今天小編帶大家看看在EGFR/ALK/ROS1/MET多種突變中的神奇、精準(zhǔn)用藥治療案例。

說(shuō)到EGFR，目前可及的最強(qiáng)保底TKI就是眾所周知的3代TKI奧希替尼（泰瑞沙，AZD9291），3代耐藥后怎么辦？首先，必須明確耐藥機(jī)制，才能對(duì)癥下藥。

C797S突變是奧希替尼耐藥的一大原因。不過(guò)，奧希替尼的不同使用方法所引起的C797S突變又有不同。

研究發(fā)現(xiàn)，奧希替尼在一線使用與后線使用時(shí)（即1/2代耐藥后出現(xiàn)T790M突變時(shí)），所引起C797S突變的結(jié)構(gòu)有差異。

奧希替尼在一線使用（初治）時(shí)，由于直接抑制了T790M，耐藥后只會(huì)出現(xiàn)C797S的單突變（不伴有T790M），用1代TKI治療有效。

奧希替尼在后線用，耐藥后多出現(xiàn)C797S的共突變（與T790M同時(shí)出現(xiàn)），又分為順式（cis）和反式（trans）兩種結(jié)構(gòu)，其中反式結(jié)構(gòu)可用1代+3代治療，以下詳細(xì)展示案例。

1代TKI（易瑞沙、特羅凱、凱美納）對(duì)C797S單突變治療敏感，臨床也有個(gè)案報(bào)道。

78歲女性患者，晚期肺腺癌，EGFR19del，服用阿法替尼30個(gè)月后耐藥。發(fā)現(xiàn)T790M突變，用奧希替尼，7個(gè)月后進(jìn)展，基因檢測(cè)發(fā)現(xiàn)C797S陽(yáng)性，19del陽(yáng)性、T790M無(wú)突變?；跓o(wú)T790M突變，患者再次挑戰(zhàn)1代吉非替尼（250mg/天），達(dá)到PR部分緩解。

圖A為阿法替尼治療前后對(duì)比，圖B為奧希替尼治療前后對(duì)比，圖C為吉非替尼治療前后對(duì)比。

本案例的奧希替尼雖未2線用，不過(guò)理論上來(lái)說(shuō)，奧希替尼一線用只會(huì)出現(xiàn)C797S單突變，可簡(jiǎn)單的用1代藥解救，再耐藥后有可能測(cè)出T790M突變，是可以再用回奧希替尼的。這么安排用藥順序，患者可以有兩次機(jī)會(huì)從奧希替尼獲益。所以，從耐藥機(jī)制來(lái)看，其實(shí)也提倡奧希替尼早用，耐藥后處理更簡(jiǎn)單。

今年，吳一龍教授團(tuán)隊(duì)在JTO上發(fā)表了國(guó)內(nèi)首個(gè)C797S反式突變的完整治療個(gè)案?；颊邽?4歲男性肺腺癌， 19del，接受阿法替尼治療進(jìn)展后發(fā)現(xiàn)T790M突變，用奧希替尼。7.4個(gè)月后疾病進(jìn)展， NGS檢測(cè)發(fā)現(xiàn)19 del, T790M, C797S三種突變。C797S為反式突變?；颊呓邮芤淮腿鶷KI聯(lián)合治療（厄洛替尼+奧希替尼），一周內(nèi)癥狀明顯緩解，一個(gè)月后C797S突變消失，兩個(gè)月后T790M突變亦消失，CT也顯示部分緩解。三個(gè)月后又進(jìn)展，出現(xiàn)C797S順式突變，先后用艾維替尼、化療+貝伐單抗治療后腦膜進(jìn)展，C797S為順式及反式并存，反式豐度較高，患者用三代聯(lián)合一代TKI，第二天頭痛及嘔吐立馬緩解。患者于2018年9月因腦膜進(jìn)展而過(guò)世，從確診晚期肺癌起的總生存時(shí)間達(dá)到了3.7年。

陸舜教授近期也在JTO雜志上發(fā)表了反式突變治療國(guó)內(nèi)個(gè)案，一42歲女性肺腺癌19Del患者在多線耐藥后（厄洛替尼、化療），T790M陽(yáng)性用奧希替尼治療。3年后耐藥出現(xiàn)C797S及T790M共突變，反式結(jié)構(gòu)，用1代+3代治療，同時(shí)聯(lián)合貝伐單抗，維持了8個(gè)月。

小結(jié)：奧希替尼耐藥并非窮途末路，首先得明確耐藥機(jī)制，尋找繼發(fā)的驅(qū)動(dòng)基因突變。C797S突變就占了耐藥的一部分原因，對(duì)于單突變及反式突變結(jié)構(gòu)，可用1代±3代治療?？傊退幪幚磉€是很講究個(gè)體化及針對(duì)性用藥，動(dòng)態(tài)基因檢測(cè)是最好的“指南針”。

多項(xiàng)研究顯示，ALK陽(yáng)性患者的生存期已經(jīng)可以超過(guò)6-7年，這并非偶然，也不是某個(gè)強(qiáng)勁TKI單打獨(dú)斗的結(jié)果，而是多個(gè)ALK-TKI共接力的成績(jī)。

雖說(shuō)不同的1/2/3代ALK-TKI都是針對(duì)ALK靶點(diǎn)，但是每個(gè)藥對(duì)不同的ALK亞型敏感度有很大的差異，進(jìn)而也提示我們，在耐藥后應(yīng)積極尋找異常位點(diǎn)，選用對(duì)該靶點(diǎn)最敏感的TKI進(jìn)行治療來(lái)出奇制勝。跳出傳統(tǒng)1代→2代→3代序貫?zāi)Ｊ接盟?，可以更靈活的切換用最有效的TKI，同時(shí)解決了3代耐藥后無(wú)藥可用的困境。

下表展示了幾個(gè)ALK靶向藥對(duì)不同基因位點(diǎn)的IC50（數(shù)字越低代表對(duì)腫瘤的敏感性越好，綠色=較敏感，黃色=中等敏感，紅色=不敏感）。

一52歲ALK重排NSCLC女患者，克唑替尼耐藥后用2代TKI色瑞替尼治療，再次進(jìn)展后使用化療（卡鉑-培美曲塞）后，出現(xiàn)6個(gè)月的緩解。復(fù)發(fā)后再次接受克唑替尼無(wú)效，參加了勞拉替尼臨床試驗(yàn)，腫瘤減小。8個(gè)月后肝轉(zhuǎn)移惡化，總膽紅素水平上升（0.8mg/dl)，勞拉被迫停藥，患者接受了低劑量長(zhǎng)春瑞濱治療未得緩解。

基因檢測(cè)發(fā)現(xiàn)存在兩種耐藥性突變（C1156Y-L1198F），提示克唑替尼可能存會(huì)再次敏感。病人開始再次使用克唑替尼治療，結(jié)果顯著。隨著肝衰竭的改善，病人的臨床狀況得到了迅速的好轉(zhuǎn)。出院后繼續(xù)接受克唑替尼維持治療，效果持續(xù)了6個(gè)月以上。

圖A為病人治療史；圖B為勞拉替尼治療前后CT圖像，從左至右分別為：勞拉替尼治療前、勞拉替尼治療后緩解、勞拉替尼耐藥、克唑替尼再挑戰(zhàn)治療后緩解

2012年10月，一40歲晚期肺腺癌腦轉(zhuǎn)ALK重排女患者，放療后接受克唑替尼治療，進(jìn)展后用培美曲塞+卡鉑。再次進(jìn)展后接受2代TKI阿來(lái)替尼治療，耐藥后用了多西他賽、克唑替尼都無(wú)效。2016年6月，患者入組勞拉替尼試驗(yàn)，9個(gè)月后縱膈淋巴結(jié)緩慢增大，繼續(xù)用勞拉替尼7個(gè)月?？紤]到可能會(huì)發(fā)展為多發(fā)轉(zhuǎn)移，醫(yī)生建議全身治療?；颊呔芙^化療（之前化療的副反應(yīng)較大），考慮到既往有克唑再挑戰(zhàn)的成功案例，患者對(duì)克唑的耐受性好，在2017年10月再次使用克唑替尼，效果良好，目前已經(jīng)達(dá)到了14個(gè)月以上的部分緩解PR，活了超過(guò)6年。

為了探討勞拉耐藥原因及再挑戰(zhàn)克唑有效的原因，研究者對(duì)患者腦病灶切除標(biāo)本、勞拉治療前后的淋巴結(jié)進(jìn)行了Oncomine Dx Target Test的NGS基因檢測(cè)，發(fā)現(xiàn)在所有標(biāo)本中都顯示MET 蛋白高表達(dá)。再使用Oncomine Comprehensive Assay v3檢測(cè)了勞拉替尼治療后的縱膈淋巴結(jié)病灶標(biāo)本，發(fā)現(xiàn)ALK-G1269A突變及MET擴(kuò)增（2.61）。結(jié)果也說(shuō)明了MET通路異常是勞拉替尼的耐藥原因，而克唑替尼正好可以同時(shí)針對(duì)ALK及MET靶點(diǎn)，有效的攻克了耐藥。

小結(jié)：從以上兩個(gè)ALK陽(yáng)性個(gè)案來(lái)看，ALK-TKI雖然不少，但要合理的安排用藥順序及解決耐藥，還是得勤找耐藥性繼發(fā)突變，針對(duì)不同靶點(diǎn)給予相應(yīng)的TKI治療。另外，靶向耐藥后也要注意其他通路激活，如MET擴(kuò)增，唯有及時(shí)做基因檢測(cè)，精準(zhǔn)用藥，才能達(dá)到長(zhǎng)生存。

克唑替尼是唯一一個(gè)FDA批準(zhǔn)用于ROS1重排/融合的靶向藥，耐藥后機(jī)制復(fù)雜，如何處理是臨床難題。不過(guò)目前已有多種ROS1-TKI在研發(fā)中（包括勞拉替尼、卡博替尼、恩曲替尼、色瑞替尼及ropotrectinib），近期SCI也發(fā)表了一篇克唑耐藥機(jī)制說(shuō)明，一起看看。

ROS1陽(yáng)性耐藥的機(jī)制包括EGFR、KIT等旁路激活，以及下游通路異常（如RAS/RAF/MEK通路，PI3K通路，JAK/STAT通路等）。另外，還會(huì)出現(xiàn)點(diǎn)突變，如G2032R、D2033N、L2025M、S1986Y/F及L2155S。

對(duì)于旁路及下游信號(hào)激活的患者可選擇化療或新一代ROS1-TKI。對(duì)于ROS1點(diǎn)突變，不同亞型所對(duì)應(yīng)的TKI治療敏感性也不同，比如最常見的G2032R（占了80%）的潛在可用靶向藥為卡博替尼、Ropotrectinib。每個(gè)位點(diǎn)突變的治療藥物選擇都不同，如下表所示。

在另一篇新發(fā)的SCI文章中也對(duì)ROS1突變亞型進(jìn)行了TKI敏感度匯總。

下表給大家展示了ROS1-TKI對(duì)不同位點(diǎn)突變的IC50（數(shù)值越低代表敏感性越好，綠色=較敏感，黃色=中等敏感，紅色=不敏感），標(biāo)*表示在患者身上出現(xiàn)過(guò)，$表示在生物信息模擬中發(fā)現(xiàn)。

不像EGFR/ALK靶點(diǎn)，ROS1已上市的靶向藥較少，耐藥后處理困難，案例報(bào)道也較少，小編給大家展示一個(gè)ROS1案例，雖失敗，但整體治療清晰，可供大家參考。

2017年1月，一59歲晚期NSCLC女患者，ROS1融合，一線用克唑替尼耐藥后，使用勞拉替尼治療。2018年1月疾病進(jìn)展，胸膜活檢發(fā)現(xiàn)ROS1-G2032R突變，未發(fā)現(xiàn)其他通路激活。由于研究表明卡博替尼對(duì)G2032R敏感，患者遂用卡博替尼60mg/天治療，由于出現(xiàn)2級(jí)惡心及肌痛，未能進(jìn)一步將劑量增加到標(biāo)準(zhǔn)用量（140mg/天）。腫瘤繼續(xù)進(jìn)展，患者用卡鉑+培美曲塞化療，培美曲塞維持。進(jìn)展后再行肝病灶基因檢測(cè)發(fā)現(xiàn)ROS1-G2032R突變?nèi)栽?，無(wú)其他通路激活?；颊呓邮芸ㄣK+紫杉醇，化療2個(gè)周期后進(jìn)展。

小結(jié)：ROS1靶向進(jìn)展不如EGFR/ALK那么快，但是治療模式也遵循著“精準(zhǔn)”二字，針對(duì)性的TKI給藥也是今后耐藥治療的發(fā)展方向。案例中，在反復(fù)確保無(wú)其他通路激活的情況下，用卡博替尼未能緩解疾病進(jìn)展，研究者首先考慮的是，患者因耐受性差而卡博替尼未用到標(biāo)準(zhǔn)劑量，導(dǎo)致療效不夠。不過(guò)，案例中用動(dòng)態(tài)基因檢測(cè)來(lái)指導(dǎo)用藥的思路還是值得學(xué)習(xí)的。

患者，女性，44歲，IV期肺腺癌，EGFR-L858R突變，吉非替尼治療進(jìn)展后出現(xiàn)T790M突變，換用奧希替尼治療。第一次液體活檢示MET擴(kuò)增，L858R、T790M突變，用奧希替尼聯(lián)合克唑替尼治療，達(dá)到PR (圖A)體質(zhì)明顯改善。3個(gè)月后病情復(fù)發(fā)?；颊哌M(jìn)行第二次基因檢測(cè)，發(fā)現(xiàn)MET獲得性耐藥突變，D1228N/H，Y1230H和D1231Y突變，伴有T790M突變，而D1231Y是一個(gè)新的突變，之前也未見有報(bào)道?；颊咄膺M(jìn)行試驗(yàn)性用藥，開始使用卡博替尼（每日80mg）聯(lián)合奧希替尼進(jìn)行治療，一周后呼吸困難和不適的癥狀得到緩解，可以下床活動(dòng)，體力也逐漸得到恢復(fù)，病灶縮小。一個(gè)月后病情加重，第三次液體活檢發(fā)現(xiàn)D1228N突變，而其他三種突變消失，D1228N突變從44%增加到65%。

計(jì)算機(jī)預(yù)測(cè)分析，D1228N/H/V 和 Y1230H位點(diǎn)的突變，導(dǎo)致對(duì)克唑替尼耐藥，但是對(duì)卡博替尼影響不大，但是D1228N單獨(dú)突變會(huì)導(dǎo)致MET蛋白環(huán)狀結(jié)構(gòu)域不穩(wěn)定，影響了卡博替尼的療效，解釋了患者病情進(jìn)展。

小結(jié)：本案例完美詮釋了動(dòng)態(tài)基因檢測(cè)指導(dǎo)用藥的精髓，奧希替尼耐藥后出現(xiàn)MET激活采用聯(lián)合方式得到控制，之后又繼發(fā)了針對(duì)克唑的MET耐藥性共突變，吳教授巧妙換用對(duì)該位點(diǎn)敏感的卡博替尼，化險(xiǎn)為夷。而最后分析也揭示了卡博替尼耐藥的分子層面原因。

從肺癌EGFR/ALK/ROS1/MET靶向耐藥案例來(lái)看，耐藥原因?qū)映霾桓F，極其復(fù)雜，要想選擇最恰當(dāng)?shù)闹委煼桨?，?dòng)態(tài)的進(jìn)行基因檢測(cè)是非常有必要的。唯有找到“兇手”，才能破案！