在脛骨高位開放楔形（OWHTO)手術(shù)中，內(nèi)側(cè)副韌帶是選擇保留還是選擇切斷常常是臨床醫(yī)生爭論的一個熱點話題。本文從HTO治療膝關(guān)節(jié)炎的原理，膝關(guān)節(jié)解剖學(xué)依據(jù)，膝關(guān)節(jié)生物力學(xué)實驗三個方面闡述該如何做出正確選擇。

1. HTO治療膝關(guān)節(jié)炎原理：OWHTO手術(shù)是通過力線轉(zhuǎn)移這一手段實現(xiàn)把內(nèi)側(cè)間室的負荷轉(zhuǎn)移到外側(cè)間室為目標(biāo)，繼而解除內(nèi)側(cè)間室高壓狀態(tài)，關(guān)節(jié)內(nèi)異常磨損停止、炎癥消退，被內(nèi)側(cè)間室高壓擠壓出的半月板回彈歸位，被磨損的軟骨恢復(fù)正常的生理環(huán)境，獲得自我修復(fù)和再生的機會。HTO手術(shù)以恢復(fù)關(guān)節(jié)正常的生理狀態(tài)為目標(biāo)，保留了膝關(guān)節(jié)原生的各項功能，在這些方面是UKA與TKA所不能比擬無法達到的。

2.膝關(guān)節(jié)解剖學(xué)依據(jù)：膝關(guān)節(jié)內(nèi)外側(cè)間室的負荷變化并不由力線轉(zhuǎn)移這一單一因素決定，膝關(guān)節(jié)周圍的軟組織同樣是一個重要因素，如果忽略了軟組織帶來的影響，可能手術(shù)效果適得其反。膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)的穩(wěn)定結(jié)構(gòu)包括靜力性穩(wěn)定結(jié)構(gòu)和動力性穩(wěn)定結(jié)構(gòu)。靜力性穩(wěn)定結(jié)構(gòu)主要包括內(nèi)側(cè)副韌帶、后斜韌帶和后內(nèi)側(cè)的關(guān)節(jié)囊。動力性穩(wěn)定結(jié)構(gòu)包括鵝足三肌、腓腸肌內(nèi)側(cè)頭和半膜肌。在靜力性穩(wěn)定結(jié)構(gòu)中，MCL是最重要的組成部分，分為淺層和深層。淺層（sMCL）通稱為脛側(cè)副韌帶，位于膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)纖維結(jié)構(gòu)的第二層（第一層為淺筋膜層），深層（dMCL）可以說是關(guān)節(jié)囊的增厚部分，包括半月板脛骨韌帶及半月板股骨韌帶。內(nèi)側(cè)副韌帶淺層在防止膝外翻中起主要作用。有研究表明，在屈膝20～30°，MCL對膝關(guān)節(jié)外翻提供約70％～80%的阻滯力。在屈膝5～10°，MCL對膝關(guān)節(jié)外翻提供約50%～60％的阻滯力。

3.膝關(guān)節(jié)生物力學(xué)實驗：實驗在漢諾威醫(yī)科大學(xué)骨科醫(yī)院生物力學(xué)和生物材料研究所的Christof Hurschler博士指導(dǎo)下完成，首先在膝關(guān)節(jié)內(nèi)外側(cè)關(guān)節(jié)間室安裝壓強測定傳感器，把膝關(guān)節(jié)標(biāo)本固定于特制的夾具上，用激光儀標(biāo)識力學(xué)軸的方向，在未截骨時，隨著力線的外移，內(nèi)側(cè)間室負荷逐漸降低，外側(cè)間室負荷逐漸增加，在中立位時外側(cè)間室負荷已經(jīng)明顯大于內(nèi)側(cè)間室負荷。若干把薄骨刀插入截骨間隙以張開脛骨內(nèi)側(cè)近端，用力學(xué)測試儀在關(guān)節(jié)面做壓強測定實驗。

手術(shù)刀上方為內(nèi)側(cè)副韌帶淺層，實驗統(tǒng)一選取通過Fujisawa點的下肢力線，若干把DePuy Synthes標(biāo)準(zhǔn)骨刀疊層插入截骨間隙撐開同一高度。

圖a內(nèi)側(cè)副韌帶韌帶完整情況下，軸向施加1000N的負荷，內(nèi)側(cè)間室負荷明顯大于外側(cè)間室（72% vs 28%)

圖b切斷內(nèi)側(cè)副韌帶淺層前半部分

圖c完全切斷內(nèi)側(cè)副韌帶淺層

脛骨內(nèi)側(cè)高位張開截骨后，盡管隨著力線外移膝外翻趨勢逐漸增大，但在內(nèi)側(cè)副韌帶完整的情況下，內(nèi)側(cè)間室的負荷卻在逐漸增大。這是因為韌帶下方截骨撐開間隙后，跨越截骨間隙的內(nèi)側(cè)副韌帶淺層纖維張力隨之增加而導(dǎo)致，抵消甚至完全消除了外翻截骨所產(chǎn)生的效果。隨著內(nèi)側(cè)副韌帶的逐漸松解直至完全切斷充分松解后，我們看到圖示的內(nèi)外側(cè)間室壓力變化曲線亦隨之發(fā)生顯著變化。

結(jié)論：在OWHTO手術(shù)中，其目的是通過轉(zhuǎn)移負重力線這一手段來重新分布內(nèi)外側(cè)關(guān)節(jié)面所承擔(dān)的負荷，在恰當(dāng)?shù)牧€調(diào)整與關(guān)節(jié)穩(wěn)定的基礎(chǔ)上，在完全松解內(nèi)側(cè)副韌帶淺層后，即便在膝關(guān)節(jié)承受較大壓力情況下，內(nèi)側(cè)間室高壓狀態(tài)隨著力線的外移迅速減退，如果不松解內(nèi)側(cè)副韌帶而保留其完整性，在膝關(guān)節(jié)承受壓力時，內(nèi)側(cè)間室的高壓狀態(tài)不僅不會減退，反而會增加，這對臨床手術(shù)有重大指導(dǎo)意義。

OWHTO手術(shù)中應(yīng)充分松解或者切斷內(nèi)側(cè)副韌帶淺層，以達到最好的臨床治療效果。