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簡單詢問病史：患者飽餐飲酒后發(fā)作胸痛，伴后背部痛，伴大汗、乏力，疼痛性質(zhì)難以描述，自服“速效救心丸”治療，疼痛持續(xù)不緩解，既往長期吸煙史10年×20支/天，高血壓病史5年，未規(guī)律治療。否認出血史及過敏史；母親有腦梗塞病史。 查體：心率62 bpm，血壓（左臂）146/74 mmHg（右臂）153/80 mmHg，呼吸24次/分，血氧飽和度99%（吸氧5 L/min）。神清合作，急性面容，雙肺呼吸音粗，未聞及干濕性啰音，心音有力，律齊，心尖區(qū)可聞及2/6級收縮期雜音，腹軟，無壓痛，雙下肢不腫。 入院心電圖：竇性心律，62次/分，II、III、avF導(dǎo)聯(lián)ST段抬高0.1~0.2 mv，V4~V6導(dǎo)聯(lián)T波倒置。  （向下滑動查看更多） 1例52歲中年男性患者，因“反復(fù)胸痛3天，再發(fā)1次”就診于我院急診。3天前，患者出現(xiàn)靜息狀態(tài)下胸骨后疼痛，緊縮感，持續(xù)約3分鐘，休息后自行緩解。近3日，每日發(fā)作2~3次。2小時前，患者再次發(fā)作胸痛，持續(xù)時間延長，就診于社區(qū)醫(yī)院，給予“單硝酸異山梨酯”泵入10分鐘后，癥狀緩解轉(zhuǎn)入我院。 體格檢查除心界稍左大外，未見其他異常。胸片提示雙肺野清晰，心影飽滿，縱膈未見增寬。急診心電圖(圖1)提示：竇性心律，ST-T改變（V1~V3導(dǎo)聯(lián)T波雙向，V4導(dǎo)聯(lián)T波倒置），未見ST段偏移。心肌標志物未見異常。  （向下滑動查看更多） 1例55歲女性，1個月前，患者外傷發(fā)生左足跖骨骨折，外院予石膏/支具外固定，未絕對臥床。20天前，患者下班途中上一層樓梯后感氣促，休息后緩解，未重視。近期患者晨起洗漱過程中突感胸痛、胸悶、心悸伴短暫意識喪失，意識恢復(fù)后患者仍感胸悶、心悸遂于當日至醫(yī)院急診就診。 既往有左下肢靜脈曲張病史3~4年，無高血壓，體檢發(fā)現(xiàn)血小板減少數(shù)年，此前體檢顯示血小板計數(shù) 85×109/L，未行診治。 急診心電圖 竇性心動過速，不完全右束支傳導(dǎo)阻滯，Ⅰ、aVL導(dǎo)聯(lián)S波，Ⅲ導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn)q波并T波倒置。 您認為，上述三個病例，應(yīng)該怎么診斷？↓↓↓ 01 參考答案 點擊空白處查看答案 病例1：主動脈夾層 病例2：急性冠脈綜合征 病例3：肺栓塞 怎么樣，您答對了嗎？（文末可查看3個病例的詳細解析） 表面都是胸痛，實則大不相同，今天我們就來細細聊聊“急性胸痛三聯(lián)征”！ 本期特約撰稿專家：山東大學(xué)齊魯醫(yī)院 唐夢熊 唐夢熊副主任醫(yī)師  急性胸痛是指原發(fā)于胸部或放射至胸部的急性疼痛，是急診內(nèi)科最常見的癥狀之一，數(shù)據(jù)顯示，急診內(nèi)科5%~20%患者主訴為胸痛。而急性胸痛病因復(fù)雜、確診難度大、有可能預(yù)示嚴重的不良預(yù)后，因此及時診斷具有特別意義！ 急性胸痛臨床表現(xiàn)差異大、病因多樣復(fù)雜、危險性差異大、時間依賴性強。臨床上如何快速判斷，無疑常常是一個挑戰(zhàn)。 患者就診時，接診醫(yī)生需做到以下三點：
三者結(jié)合，以盡量得到快速診斷。 病史的詢問過程中，臨床上低年資大夫常易忽視全面詳細現(xiàn)病史的詢問環(huán)節(jié)，建議對急性胸痛患者，需要無遺漏采集患者胸痛具體部位、程度、性質(zhì)、誘因、持續(xù)時間、緩解因素和伴隨癥狀等，這對診斷和鑒別診斷具有非常重要的意義！ 此外，胸悶和胸痛雖癥狀不同，但病因可能重疊，因此胸悶患者應(yīng)等同胸痛對待。 對主訴胸痛就診的患者，首要任務(wù)是快速檢查患者生命體征，同時簡要收集與胸痛相關(guān)的病史，隨即快速查體，迅速判別是否存在危險性或者具有潛在的危險性，以決策是否需要立即對患者實施搶救。 對于生命體征異常的胸痛患者，包括神志模糊和/或意識喪失、面色蒼白、大汗及四肢厥冷、低血壓（血壓＜90/60 mmHg）、呼吸急促或困難、低氧血癥[血氧飽和度（SpO2）＜90%]，提示高危，需緊急處理。無上述高危臨床特征的胸痛患者，需警惕潛在危險。 急性胸痛患者應(yīng)在接診10分鐘內(nèi)行心電圖檢查，并采集血樣，行心肌損傷標志物、D-二聚體、血常規(guī)和血生化等檢查。對疑診主動脈夾層、肺栓塞的患者，可行床旁心臟和血管超聲、CT血管造影（CTA）檢查。常見檢查項目介紹如下。 心電圖 檢查心電圖的改變一定要結(jié)合病史和心電圖的動態(tài)變化解讀，避免“就圖論圖”。 心電圖ST段抬高的改變常見于以下5種情況：
ST段下移常見于缺血性心臟病，也見于非缺血疾病如心肌肥厚勞損、傳導(dǎo)阻滯所致繼發(fā)性改變、二尖瓣脫垂，洋地黃毒副作用、低鉀血癥和中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病等。 超聲心動圖 室壁節(jié)段性運動障礙有助于缺血性心臟病的診斷；升主動脈根部的增寬及內(nèi)膜片狀影有助于大血管疾病的診斷；右心負荷的增重、肺動脈高壓有助于肺栓塞的診斷。 胸部放射線檢查 胸部放射線檢查有助于除外肺部疾病所致胸痛。此外縱膈增寬、肺動脈段凸出、肺血管影的稀疏有助于大血管疾病及肺栓塞的診斷。 肌鈣蛋白 對就診時肌鈣蛋白正常者，需動態(tài)觀察肌鈣蛋白水平變化。肌鈣蛋白升高并不意味著一定發(fā)生心肌梗死，血管原因?qū)е碌男募乃婪Q為心肌梗死，非血管原因?qū)е碌男募乃婪Q為心肌損傷。 肌鈣蛋白增高不僅見于缺血性疾病如心肌梗死，也見于非缺血性疾病如心力衰竭、心肌炎、應(yīng)激性心肌病，以及肺栓塞、腎功能不全、卒中等。 D-二聚體 D-二聚體升高主要提示體內(nèi)凝血及纖溶系統(tǒng)的激活，肺栓塞、主動脈夾層、急性冠脈綜合征（ACS）均可導(dǎo)致D-二聚體升高。此外，炎癥、腫瘤、創(chuàng)傷等也可致其升高。 血氣分析 血氣檢測對于肺栓塞的診斷有一定幫助。 根據(jù)《胸痛規(guī)范化評估與診斷中國專家共識》，從急診處理和臨床實用角度，將胸痛分為致命性胸痛和非致命性胸痛兩大類，并進一步按病因分為心源性和非心源性疾?。▓D1）。 分析病因時，需貫徹“降階梯思維”的原則，先考慮致命性胸痛，其次考慮非致命性胸痛。 （點擊可查看大圖） 圖1 急性胸痛的分類和常見病因 致命性胸痛中，ACS高居致命性胸痛病因的首位。急性肺栓塞與主動脈夾層雖然發(fā)生率較低，但臨床中容易漏診及誤診。這三種疾病在急性胸痛中最為兇險，臨床上常將這三種疾病合稱“胸痛三聯(lián)征”。 從本周開始的每個星期二，我們將分別就急性冠脈綜合征、肺栓塞、主動脈夾層的特征表現(xiàn)、診斷要點、治療思路展開詳細論述。 |
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