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舌診，又稱望舌，它是通過觀察舌象的變化，了解機體生理功能及病理變化，用以診察了解疾病的一個重要方法。在中醫(yī)傳統(tǒng)的“四診”之中，屬于望診的范疇，是中醫(yī)診法的特色之一。由于它在中醫(yī)學中具有極為重要的診斷價值，是中醫(yī)有別于西醫(yī)的診法之一。銅人療法也將其列為輔助的診斷方法。隨著醫(yī)學科學的發(fā)展，對舌象形成的原理有了更加深入的了解，對舌象的臨床診斷有了新的拓寬和發(fā)展。 第一節(jié) 舌診概說 一、舌的組織結構和功能 1.舌的結構 舌是口腔中一個重要的肌性器官，它附著于口腔底、下頜骨，舌骨呈扁平而長形。舌的上面稱舌背，下面稱舌底，舌背又分為舌體與舌根兩部分，以人字溝為分界。伸舌時一般只能看到舌體，它是舌診的主要部位。習慣上將舌體的前端稱為舌尖；舌體的中部稱為舌中；舌體的后部、人字形界溝之前稱為舌根；舌兩邊稱為舌邊。舌體的正中有一條縱行溝紋，稱為舌正中溝。舌面覆蓋著一層半透明的粘膜，粘膜皺折成許多細小突起，稱為舌乳頭（根據(jù)乳頭形態(tài)不同，分為絲狀乳頭、覃狀乳頭、輪廓乳頭和葉狀乳頭，其中絲狀乳頭與覃狀乳頭對舌象形成有密切關系，輪廓乳頭和葉狀乳頭與味覺有關。。 辨別滋味，調節(jié)聲音，攪拌食物，協(xié)助吞咽。 二、舌診原理 1. 舌與經(jīng)絡相連 臟腑病變反映于舌面，具有一定的分布規(guī)律。即舌尖部多反映上焦心肺的病變；舌中部多反映中焦脾胃的病變；舌根部多反映下焦腎的病變；舌兩側多反映肝膽的病變。 《傷寒指掌·察舌辨證法》還有“舌尖屬上脘，舌中屬中脘，舌根屬下脘”的說法。 四、舌診的方法 1. 望舌的體位和伸舌姿勢 望舌時患者可采取坐位或仰臥位，但必須使舌面光線明亮，便于觀察。伸舌時必須自然地將舌伸出口外，舌體放松，舌面平展，舌尖略向下，盡量張口使舌體充分暴露。如伸舌過分用力，舌體緊張、蜷曲或伸舌時間過長，都會影響舌的氣血流行而引起舌色改變，或干濕度變化。 2. 診舌的方法 觀察舌象，一般先看舌尖，再舌中、舌側，后舌根。先看舌體的色質，再看舌苔，因為舌體的色、質位深而易變，舌苔淺表而容易觀察。比方說，如果伸舌時間過久，舌體易隨血管變形而色澤變化，而舌苔覆蓋于舌體上，一般不會因觀察的時間久暫而變化］。如果一次望舌判斷不清，可令病人休息3～5分鐘后，重復望舌一次。 除了望診了解舌象外，還必須配合其他診察方法。如清朝的梁玉瑜在《舌鑒辨證》里提出用刮舌驗苔的方法進行舌診，認為刮去浮苔，觀察舌底是辨舌的一個重要方面。若刮之不脫或刮而留污質，多為里有實邪；刮之易去，舌體明凈光滑則多屬虛證。刮舌可用消毒壓舌板的邊緣，以適中的力量，在舌面上由后向前刮三五次；如需揩舌，則用消毒紗布裹于手指上，蘸少許生理鹽水在舌面上揩抹數(shù)次。這兩種方法可用于鑒別舌苔有根無根，以及是否屬于染苔。 此外，還可以通過詢問、了解舌上味覺的情況以及舌部的異常感覺（舌部的冷熱、麻木、疼痛等異常感覺），舌體運動是否靈活，同時借助聞診，聽其語言是否清晰以幫助判斷。 五、舌診的內容 舌診主要觀察舌體和舌苔（望舌體包括舌的顏色、形質和動態(tài)，以候臟腑虛實，氣血盛衰；望舌苔包括診察苔質和苔色情況，以分析病邪的深淺，邪正的消長）兩個方面的變化。《醫(yī)門棒喝》說：“觀舌質可驗其正之陰陽虛實，審苔垢即知邪之寒熱淺深”。舌體和舌苔必須綜合分析，才能對病情全面了解。 1.望舌神 舌神，即舌之神氣。舌體運動靈活，舌色紅潤，鮮明光澤，為有神之舌，諸病皆吉，預后良好；舌體運動異常，舌色晦暗，干枯無光，為無神之舌，諸病皆兇，預后不良。 2.望舌色 舌色即舌體顏色。一般分為淡紅、淡白、紅絳、青紫舌幾種。 （1）淡紅舌 舌象特征 舌體顏色淡紅潤澤，白中透紅。 形成 心氣充足，陽氣旺盛，鼓動血液則色赤，而胃中甘淡 之氣，亦上榮于舌，故色質顏色為淡紅。 臨床意義 淡紅舌為氣血調和的征象，常見于正常人或表證初起。 （2）淡白舌 舌象特征 舌色比正常舌色淺淡，白色偏多紅色偏少，稱為淡舌。若舌色白全無血色，則稱為枯白舌。 形成 氣血虧虛，血不榮舌；陽氣虛衰，運血無力，舌失血充，故舌質淺淡。 臨床意義 主氣血兩虛、陽氣虛衰。 舌質淡白而瘦小──氣血虧虛，血不榮舌而致。 舌質淡白而胖嫩──陽氣虛衰，經(jīng)脈收引而成。 （3）紅絳舌 舌象特征 舌色較正常舌色紅，呈鮮紅色者，稱為紅舌；舌色深紅者，稱為絳舌。 形成 陽熱亢盛，氣血上壅 ┓ 熱入營血，血熱充斥 ┣ 熱斥血絡─→紅絳舌 陰虛火旺，虛火上炎 ┛ 臨床意義 實熱證：苔黃燥或芒刺，多因邪熱亢盛，熱入氣分而舌紅；熱入營血，血液濃縮而舌絳。 虛熱證：苔少或無苔，多因熱病傷陰，或陰虛火旺所致。 （4）青紫舌 舌象特征 全舌青紫或泛現(xiàn)青紫。（青紫舌有多種表現(xiàn)，如舌淡而泛現(xiàn)青紫色，則為淡青紫舌；紅絳舌泛現(xiàn)青紫色，則為紫紅或絳紫舌；舌上局部出現(xiàn)青紫色斑點，大小不一，不高于舌面，稱為瘀斑舌或瘀點舌）。 形成原理 熱入營血，氣血壅滯┐ 陰寒內盛，氣血不暢├瘀血凝滯─→ 青紫色 暴力外傷，氣滯不通┘ 臨床意義 主氣血運行不暢（即血瘀證、熱證、寒證） ①舌青紫濕潤，苔白而滑── 多屬陽虛陰盛，氣血不暢之證。 ②舌青紫深絳，苔少而干── 多屬熱毒熾盛，深入營血之證。 ③舌青紫而暗，有瘀斑點── 多屬瘀血內阻，絡脈瘀滯之證。 3.望舌形 舌形，即舌體的形質，包括榮枯、老嫩、胖瘦、點刺、裂紋等方面特征。 （1）榮枯 舌象特征 鑒別舌質的榮枯是衡量機體正氣盛衰的標志之一，也是估計疾病的輕重和預后的依據(jù)。 榮舌——提示正氣充盈，病輕。 枯舌——提示正氣虛衰，病重。 （2）老嫩 舌象特征 舌質堅斂蒼老，紋理粗糙或皺縮，舌色較暗者為蒼老舌；舌質浮胖嬌嫩，紋理對膩，舌色淺淡者為嬌嫩舌。 老和嫩是疾病虛實的標志之一。 蒼老舌━━ 多屬實證。 嬌嫩舌 ━━ 多屬虛證。 （3）胖瘦 舌象特征 舌體胖大而厚，伸舌滿口，稱為“胖大舌”；舌體瘦小而薄，稱“瘦薄舌”。 胖大舌多屬陽氣虧虛，水濕內停。瘦薄舌是舌失濡養(yǎng)的表現(xiàn)。 ┏舌色紅絳者━━ 多屬心脾熱盛。 胖大舌━━屬虛證━━ 舌邊齒痕━━多屬陽虛水停。 ┏舌色淡白者━━ 多屬氣血兩虛。 瘦薄舌━━┫ ┗舌色紅絳，舌干少苔或無苔者━━ 多屬陰虛火旺。 （4）點刺 舌象特征 點刺是指蕈狀乳頭腫脹或高突的病理特征。 點，是蕈狀乳頭體積增大，數(shù)目增多，乳頭內充血水腫，大者稱星，小者稱點。色紅者稱紅星舌或紅點舌；色白者稱為白星舌。 刺，是指蕈狀乳頭增大、高突，并形成尖鋒，形如芒刺，撫之棘手，稱為芒刺舌。臟腑熱盛，熱入營血而舌絡充斥形成點刺舌 舌生點刺提示臟腑陽熱亢盛，或為血分熱盛。 舌尖生點刺━━ 多為心火亢盛。 舌中生點刺━━ 多為胃腸熱盛。 舌邊生點刺━━ 多為肝膽火盛。 （5）裂紋 舌色特征 舌面出現(xiàn)形狀各異、深淺不一、多少不等之裂紋，統(tǒng)稱為裂紋舌。裂紋或裂溝中無舌苔覆蓋者，多屬病理性變化；如溝裂中有舌苔覆蓋，則多見于先天性裂紋。 形成 精血虧虛，陰津耗損，不充舌體而舌面萎縮從而導致裂紋舌。這說明精血虧虛，或陰津耗損，是全身營養(yǎng)不良的一種表現(xiàn)。 ┏舌淡而裂者━━ 是血虛之候。 裂紋舌┫ ┗舌紅絳而裂者━━ 多屬熱盛傷津。 4.望舌態(tài) 舌態(tài)，即舌體運動時的狀態(tài)。舌體活動靈便，伸縮自如，為正常舌態(tài)，提示氣血充盛，經(jīng)脈通調、臟腑健旺。常見的病理舌態(tài)有舌體痿軟、強硬、歪斜、吐弄和短縮等異常變化。 （1）痿軟舌 舌象特征 舌體軟弱無力，不能隨意伸縮回旋。 氣血虛極，陰液虧損致使舌肌筋脈失養(yǎng)而出現(xiàn)痿軟。 此舌象多為傷陰或氣血俱虛所致。 （2）強硬舌 舌象特征 舌體失其柔和，屈伸不便或不能轉動。 形成原因： ┏熱盛傷津━━舌脈失養(yǎng)┓ ┃ ┃ 邪熱內擾┫ ┃ ┗熱擾神明┓ ┃ ┣舌失主宰┣強硬舌 ┃ ┏蒙閉心包┛ ┃ 痰濁內阻┫ ┃ ┗肝風夾痰━━上阻舌竅┛ 此舌象多見于熱入心包；或為高熱傷津；或為風痰阻絡?！肚Ы鹨健分赋觯骸吧鄰姴荒苎?，病在臟腑?！闭f明舌強硬一般不是局部病變，而是關系到內臟的病變。 舌體強硬而色紅絳少津——多見于熱邪亢盛；舌體強硬而舌苔厚膩——多見于風痰阻絡；舌體強硬而肢體麻木、眩暈者——多為中風先兆。 （3）歪斜舌 舌象特征 肝風內動，挾痰挾瘀阻滯一側經(jīng)絡就會造成歪斜舌。多為肝風挾痰，或痰瘀阻絡所致。 （4）顫動舌 舌象特征 舌體不自主顫動，動搖不寧者，稱為舌顫動。 形成原因： 舌淡白而顫動者——多屬血虛生風； 舌絳紫而顫動者——多屬熱極生風； 舌紅少苔而顫動者——多屬陰虛動風。 （5）吐弄舌 舌象特征 心脾有熱，熱灼津傷而導致肝筋失養(yǎng)，引動肝風致使舌脈動搖而不寧。 一般屬心脾有熱。 吐舌━━ 亦可見于疫毒攻心或心氣已絕的病人。 弄舌━━多為熱盛動風的先兆，亦可見于先天愚型患兒。 （6）短縮舌 舌象特征 舌體卷短緊縮，不能伸長，常與舌萎軟并見。多為病情危重的征象。 舌短縮而色青紫濕潤━━ 多屬寒凝經(jīng)脈。 舌短縮而色淡白無華━━多屬氣血虛衰。 舌短縮而色紅絳而干━━ 多屬熱盛傷津。 舌短縮胖大而舌苔膩━━多屬風痰阻絡。 此外，先天性舌系帶過短，亦可影響舌體伸出，稱為絆舌。無辨證意義。 5.望舌苔 望舌苔要注意苔質和苔色兩方面的變化。 （1）厚薄苔 舌象特征： 透過舌苔，能隱隱見到舌體的苔稱薄苔，又叫見底苔；不能透過舌苔見到舌體之苔則稱厚苔，又稱不見底苔。故“見底”、“不見底”是衡量舌苔薄厚的標準。 薄苔── 胃氣上蒸，胃津上潮，凝聚于舌面。 舌苔的厚薄變化，主要反應邪正的盛衰。 （2）潤燥苔 舌象特征： 舌苔干濕適中，不滑不燥，稱為“潤苔”；舌面水分過多，伸舌欲滴，捫之濕而滑，稱為“滑苔”。 舌苔潤燥主要反映體內津液盈虧和輸布情況。 潤苔：屬正?；蝻L寒表證、濕證初起、食滯、瘀血。 滑苔：為水濕之邪內聚的表現(xiàn)，主寒、主濕。［如脾陽不振，寒濕內生或痰飲戀肺等癥，都可能出現(xiàn)滑苔］ 燥苔：提示體內津液已傷。多屬高熱、吐瀉傷津。［如高熱、大汗、吐瀉后，或過服溫燥藥物等，導致津液不足，舌苔失滋潤而干燥。亦有因陽氣為陰邪（痰飲水濕等）所阻，不能上蒸津液濡潤舌苔而見燥苔者，為津失輸布的征象。］ 糙苔：可由燥苔進一步發(fā)展而成，多屬津傷已極。 總之，舌苔由潤變燥，表示熱重津傷，或津失輸布；反之舌苔由燥轉潤，主熱退津復，或飲邪始化。 （3）腐膩苔 舌象特征： 苔質疏松，顆粒較大，邊中皆厚，刮之易去，似豆腐渣堆鋪舌面者稱為“腐苔”。苔質致密，顆粒較小，邊薄中厚，刮之難去，似蠟浮涂于舌面者稱為“膩苔”。 （4）剝落苔 舌象特征： 舌苔全部或部分剝落，剝落處舌面光滑無苔者，稱為剝苔。 舌苔剝落處，舌面不光滑，仍有新生苔質顆?；蛉轭^可見者，稱類剝苔。舌苔大片剝落，邊緣突起，界限清楚，剝落部位時時轉移，稱為地圖舌。 胃氣虧損，不能上熏于舌；胃陰枯涸，不能上潮于口所致。 一般主胃氣匱乏，胃陰枯涸或氣血兩虛，亦是全身虛弱的一種征象。舌紅苔剝多為陰虛；舌淡苔剝或類剝苔多為血虛，或氣血兩虛；鏡面舌多見于重病階段，鏡面舌色紅者，為胃陽干涸，胃無生發(fā)之氣；舌面光白如鏡，毫無血色者，主營血大虧，陽氣將脫，病危難治。 先天性剝苔是生來就有的剝苔，其部位常在舌面中央人字溝之前，呈菱形，多因發(fā)育不良所致。 （5）真假苔 舌象特征： 舌苔中厚邊薄，緊貼舌面，似從里長出者，稱為“真苔”，又名“有根苔”；舌苔邊中皆厚，四周如截，似物浮涂于舌，稱為“假苔”，又名“無根苔”。 真苔提示胃氣尚存，多屬實證、熱證。 假苔提示胃氣衰敗，多屬虛證、寒證。 6.望苔色 苔色，即舌苔之顏色。其變化主要有白苔、黃苔、灰黑苔三類，臨床上可單獨出現(xiàn)，也可相兼出現(xiàn)。各種苔色變化需要同苔質、苔色、舌的形質變化結合起來，作具體分析。 （1）白苔 舌象特征： （2）黃苔 舌象特征： 黃苔主熱證、里證。舌苔由白轉黃，提示邪已化熱入里，苔色愈黃，邪熱愈甚。淡黃苔主熱輕，深黃苔主熱重，焦黃苔主熱極。 （3）灰黑苔 舌象特征： 六、舌象的生理變異 （一）正常舌象 常舌象的特征是：舌色淡紅鮮明，舌質滋潤，舌體大小適中，柔軟靈活；舌苔均勻薄白而潤。簡稱“淡紅舌，薄白苔”。 （二）生理變異 年齡因素：年齡是舌象生理變異的重要因素之一。［如兒童陰陽稚弱，脾胃功能尚薄，生長發(fā)育很快，往往屬于代謝旺盛而營養(yǎng)相對不足的狀態(tài)，所以舌質多淡嫩，舌苔少或剝；老年人精氣漸衰，臟腑功能減退，氣血運行遲緩，舌粘膜的角化度增加，舌色較暗紅或帶紫暗色，但均無明顯的病變，故屬生理性變異。］ （三）舌質與舌苔的綜合分析 人體是復雜的整體，舌象與機體的臟腑、氣血以及各項生理功能都有著密切聯(lián)系。舌質和舌苔的變化，所反映的生理、病理意義雖各有所側重，前面已分而論之，但在臨床實際運用中，卻要注意舌質與舌苔變化的綜合分析，整體審察舌象——即舌質的神、色、形、態(tài)和苔質、苔色的綜合形象。 1.舌質與舌苔變化一致 舌質與舌苔變化一致，提示病機相同，主病為兩者意義的綜合。如： 2.舌質與舌苔變化不一致 舌質與舌苔變化不一致，應對二者的病因病機及相互關系進行綜合分析。 3.舌象的動態(tài)分析 在疾病發(fā)展過程中，舌象亦隨之相應變化。如外感病中舌苔的變化。外感病的發(fā)展過程中，舌苔由薄變厚表明邪由表入里；舌苔由白轉黃，為病邪化熱的征象；舌色轉紅，舌苔干燥為邪熱充斥，氣營兩燔；舌苔剝落，舌質光紅為熱入營血，氣陰俱傷等等。在內傷雜病的發(fā)展過程中，舌象亦會產(chǎn)生一定的變化規(guī)律。如心血瘀阻所致的真心痛病人，發(fā)病初期一兩天內，可見舌色偏暗，而苔無變化，此后大多數(shù)病人的舌苔由薄白變?yōu)榘啄伝螯S膩，并且由薄變厚，如病情穩(wěn)定，則在十余天后膩苔漸化，而生薄白苔，舌色由暗滯逐漸恢復成淡紅色，舌象提示疾病趨向好轉。若舌苔由薄白變?yōu)榛姨?、黑苔或黃褐苔，或厚苔日久不退，提示病情日趨嚴重。若發(fā)病初期即見黃膩苔，或黃褐苔，多提示病情復雜，常伴有嚴重的合并癥；若舌苔驟退，提示胃氣將絕，預后不良。掌握舌象與疾病發(fā)展變化的關系，可以充分認識疾病不同階段發(fā)生的病理改變，為早期診斷、早期治療提供重要依據(jù)。 （四）舌下絡脈 望舌下絡脈（舌下脈絡位于舌系帶兩側縱行的大脈絡，管徑小于2.7MM，長度不超過舌下肉阜至舌尖的五分之三，脈絡顏色為淡紫色。）主要觀察其長度、形態(tài)、顏色、粗對、舌下小血絡等變化。 七、舌診的臨床意義 舌象變化能較客觀地反映病情，故對臨床辨證、立法、處方、用藥以及判斷疾病轉歸，分析病情預后，都有十分重要的意義。 1.判斷邪正盛衰 正氣盛衰能明顯地反映于舌。如舌質紅潤為氣血旺盛；舌質淡白為氣血虛衰。津液充足則舌質舌苔滋潤；津液不足則舌干苔燥。舌苔薄潤，為胃氣充盛；舌苔無根或光剝無苔為胃之氣陰衰敗。氣血運行正常則色紅活鮮明；氣滯血瘀則舌色青紫或舌下絡脈怒張。臟腑功能失常亦常見于舌。如脾失健運，濕邪困阻，每見舌苔厚膩；肝風內動，多有舌體震顫或歪斜；心脾郁熱，舌生暗瘡，紅腫熱痛或吐舌、弄舌等。 2.辨別病位淺深 病邪輕、淺多見舌苔變化，而病情深、重可見舌苔舌體同時變化。如舌質紅，是熱在氣分；舌質絳是熱入營血。苔薄白，是疾病初起，病情輕淺；苔黃厚，是病邪入里，病情較重。不同的舌象，提示病位淺深不同。 3.區(qū)別病邪性質 不同的病邪致病，舌象亦各有差異。如外感風寒，則苔多薄白；寒濕為病，舌淡而苔白滑；痰飲、濕濁、食積或外感穢濁之氣，均可見舌苔厚膩；燥熱為病，則舌紅苔燥；瘀血內阻，舌紫暗或有斑點等等。如風、寒、熱、燥、濕、痰、瘀、食等諸種病因，大多可從舌象上加以辨別。 4.推斷病勢進展 病邪輕、淺多見舌苔變化，而病情深、重可見舌苔舌體同時變化。以外感濕熱病而言，其病位可劃分為衛(wèi)、氣、營、血四個層次。邪在衛(wèi)分，則舌苔薄白；邪入氣分，舌苔白厚而干或見黃苔，舌色紅；邪入營分，則見舌絳；邪入血分，舌色深紅、紫絳或紫暗，舌枯少苔或無苔，說明不同的舌象提示病位深淺的不同。 5.估計病情預后 舌榮有神，舌面薄苔，舌態(tài)正常者為邪氣未盛，正氣未傷之象，預后較好。 八、舌象形成機理 1.淡紅舌、薄白苔的形成機理 淡紅舌的形成與以下幾個因素有關：淡紅舌：舌粘膜固有層的血管十分豐富，使舌呈紅色，但舌體表面有一層白色半透明的角化層遮蓋，故肉眼所見為淡紅色。 2.紅絳舌、黃厚苔的形成機理 紅絳舌的形成與下列因素有關： 3.淡白舌、膩苔的形成機理 淡白舌主要由于： 舌微血管收縮，如蕈狀乳頭內的微血管襻動、靜脈臂口徑纖對，部分毛對血管襻收縮或關閉，微血管叢中的管袢數(shù)目減少，固有層毛對血管數(shù)目減少，管徑變對，導致舌微循環(huán)充盈不足，舌表面血流量減少。 膩苔 4.青紫舌、剝苔的形成機理 青紫舌主要是由于： 舌靜脈郁血，血中氧合血紅蛋白減少，還原血紅蛋白增多，血色變暗而見舌色青紫； 剝苔 九、舌診注意事項 舌診作為臨床診斷疾病的一項重要依據(jù)，則必須注意排除各種操作因素所造成的虛假舌象。 ① 光線影響：望舌以白天充足、柔和的自然光線為佳，光線要直接照射到舌面。光照的強弱與色調，常常會影響正確的判斷,如光線過暗，可使舌色暗滯；用普通的燈泡或手電筒照明，容易把黃苔誤作白苔；日光燈下，舌色多偏紫；白熾燈下，舌苔偏黃色。周圍有色物體的反射光，也會使舌苔發(fā)生相應的改變。 ② 飲食或藥品影響：飲食和某些藥物可以使舌象發(fā)生變化,如進食后由于口腔咀嚼的摩擦、自潔作用而舌苔由厚變??；多喝水可使舌苔由燥變潤；剛進辛熱食物，舌色偏紅；多吃糖果、甜膩食品，舌苔變厚，口味酸膩；服用大量鎮(zhèn)靜劑后，舌苔厚膩；長期服用某些抗生素，產(chǎn)生黑膩苔或霉腐苔。飲服某些食物或藥物，可以使舌苔著色，稱為“染苔”。如飲用牛乳、豆?jié){等可使舌苔變白；蛋黃、核黃素可將舌苔染成黃色。諸如此類，應予排除。 ③ 口腔對舌象的影響：牙齒殘缺，可造成同側舌苔偏厚；鑲牙可以使舌邊留下齒??；張口呼吸可以使舌苔變干等等，這些舌象異常，不能作為機體的病理征象，應予鑒別，避免誤診。` |
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