|
【一般資料】 女性,50歲歲,商業(yè)銷售 【主訴】 說話舌僵7小時(shí) 【現(xiàn)病史】 患者于2019年1月5日下午3點(diǎn)，無明顯誘因突發(fā)惡心，打哈欠，感覺舌僵，說話不流利，口齒不清，無明顯肢體麻木、無力，但感覺手指揮不靈，未重視，持續(xù)數(shù)小時(shí)癥狀不能緩解，于晚上來我院診治，查血壓200/110mmHg，行頭顱CT掃描未見異常，以“急性腦梗死，高血壓病3級(jí)”收住入院?；颊邿o頭痛、頭暈，無嘔吐，無意識(shí)障礙及大小便失禁。 【既往史】 發(fā)現(xiàn)血壓高8年，最高血壓200/110mmHg，平時(shí)不服藥治療。否認(rèn)肝炎結(jié)核等傳染病史，否認(rèn)手術(shù)，外傷史，否認(rèn)輸血史，否認(rèn)食物、藥物過敏史，預(yù)防接種史不詳。 【個(gè)人史】 生于原籍，未到過疫區(qū)，無有害及放射物接觸史。目前從事商業(yè)銷售，無吸煙、飲酒史，無冶游史。 【查體】 T:35.5℃,P:66次/分,R:18次/分,BP:200/110/mmhg。神志清楚，精神可，消瘦，反應(yīng)力，理解力，定向力，計(jì)算力正常，雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑3mm，瞳孔對(duì)光反射靈敏，雙側(cè)鼻唇溝對(duì)稱，伸舌偏右，頸軟，無抵抗，雙肺呼吸音清，未聞及干濕性啰音，心率66次/分，律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音，腹軟，全腹無壓痛、反跳痛，肝脾未及，無移動(dòng)性濁音。右手握力差，右手指靈活性差，四肢肌張力正常，右下肢輕癱試驗(yàn)（+）雙側(cè)淺感覺大致對(duì)稱，雙側(cè)巴彬斯基征（—）。 【輔助檢查】 頭顱核磁：左側(cè)放射冠區(qū)梗塞灶，急性期，MRA未見明顯異常。頭顱CT掃描示：未見異常。胸片：心肺隔未見異常。血常規(guī)、肝腎功、血糖、血脂正常。 【初步診斷】 急性腦梗死高血壓病3級(jí)（很高危） 【診斷依據(jù)】 患者血壓高8年，最高血壓200/110mmHg，平時(shí)不服藥治療，此次無明顯誘因突發(fā)惡心，打哈欠，感覺舌僵，說話不流利，口齒不清，寫字感覺手指揮不靈，入院時(shí)查血壓200/110mmHg，行頭顱CT掃描未見異常，頭顱核磁：左側(cè)放射冠區(qū)梗塞灶，急性期，MRA未見明顯異常。 【鑒別診斷】 1.腦出血：有高血壓病史，起病急，突發(fā)出現(xiàn)偏側(cè)肢體運(yùn)動(dòng)及感覺障礙，伴頭痛，頭暈，惡心，嘔吐。頭顱CT掃描可見高密度影，本患者此次發(fā)病可排除。2.腦瘤：發(fā)病緩慢。有逐漸頭痛，惡心，偏側(cè)肢體活動(dòng)及感覺障礙，頭顱CT掃描可協(xié)助診斷。 【診治經(jīng)過】 入院后給予改善腦循環(huán)、抗凝、穩(wěn)定斑塊、調(diào)節(jié)血壓、對(duì)癥治療。給予靜點(diǎn)依達(dá)拉奉注射液，清除自由基，抑制脂質(zhì)過氧化，從而抑制腦細(xì)胞、血管內(nèi)皮細(xì)胞、神經(jīng)細(xì)胞的氧化損傷。靜點(diǎn)長春西汀注射液，擴(kuò)張腦血管，改善腦循環(huán)。靜點(diǎn)銀杏葉提取物活血化瘀，保護(hù)腦組織治療。 【臨床診斷】 急性腦梗死高血壓病3級(jí)（很高危） 【分析總結(jié)】 患者系50歲中年女性，發(fā)現(xiàn)血壓高8年，最高血壓200/110mmHg，平時(shí)監(jiān)測(cè)血壓一般維持在150-180/80-100mmHg，多次建議服藥治療，患者自覺其消瘦不重視，沒有任何不適癥狀，一直不服藥治療。此病例告誡人們，高血壓病人，不一定都是肥胖患者，不管什么體型的人，平時(shí)都應(yīng)該監(jiān)測(cè)血壓，發(fā)現(xiàn)血壓高不管有沒有癥狀都必須降藥治療，保持血壓穩(wěn)定，以免引起心腦血管并發(fā)癥。本患者發(fā)病7小時(shí)入院行頭顱CT掃描未見異常，考慮是發(fā)病時(shí)間短，病灶未顯影，緊急給予行頭顱核磁檢查發(fā)現(xiàn)急性腦梗死病灶。核磁檢查能夠早期發(fā)現(xiàn)梗死病灶，對(duì)病變的部位，范圍可以明確顯示，建議患者有舌僵、偏癱、偏側(cè)肢體麻木等癥狀時(shí)及時(shí)就診，如果在發(fā)病時(shí)間窗，沒有禁忌癥的話，給予靜脈溶栓治療，治療效果顯著，可以降低致殘率，提高生活質(zhì)量。 |
|
|
