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根據(jù)有關(guān)文獻(xiàn)報道血液透析患者出現(xiàn)心血管事件的概率較普通人群高，并且心血管年死亡率比普通人群高 5~30 倍。心房顫動（AF）作為預(yù)測死亡的獨立危險因素，在血液透析患者中也很常見。此外終末期腎臟病患者房顫相關(guān)性死亡率比沒有腎臟疾病的患者高出 2 倍。盡管我們對心律失常有了更多的認(rèn)識，但是對于透析和房顫的關(guān)系還不甚了解。本文結(jié)合相關(guān)文獻(xiàn)對此進(jìn)行淺顯的概述。 心房顫動的定義 房顫是一種以快速、無序心房電活動為特征的室上性快速性心律失常。 心電圖特點 P 波消失，代之以大小不等、形態(tài)不同、間距不一致顫動波（f 波），f 波頻率 350～600 次/min； 心室率絕對不規(guī)則； QRS 波群形態(tài)正常，當(dāng)發(fā)生室內(nèi)差異性傳導(dǎo)或合并束支阻滯時可寬大畸形。 心臟聽診特點 S1 強弱不等； 心律絕對不齊； 心率與脈率不一致，脈搏短絀。 房顫分類 房顫的危險因素及相關(guān)疾病 研究顯示，房顫有多個臨床危險因素： 相關(guān)危險疾病：高血壓、糖尿病、心肌梗死、心臟瓣膜疾病、心力衰竭、肥胖、呼吸睡眠暫停綜合征、心胸外科手術(shù)、甲狀腺功能亢進(jìn) 實驗室檢查檢驗：心電圖和超聲心動圖指標(biāo) (左心室肥厚、左心房增大、左心室短軸縮短率降低、左心室壁厚度增加)、血清生物標(biāo)志物 [C 反應(yīng)蛋白、 腦鈉肽 (BNP)] 生活習(xí)慣：吸煙、運動、飲酒 透析患者發(fā)生房顫的原因 容量超負(fù)荷：長期的容量超負(fù)荷導(dǎo)致左室肥厚、擴張，心室順應(yīng)性差，繼而導(dǎo)致左房增大致心房重構(gòu) RAAS 系統(tǒng)激活：RAAS 系統(tǒng)激活促進(jìn)心臟成纖維細(xì)胞增殖、心房纖維化、繼而心臟結(jié)構(gòu)重塑。 交感神經(jīng)興奮：交感神經(jīng)興奮可導(dǎo)致心室肥厚、心律失常。 荷蘭的一項研究證實血液透析本身可作為誘發(fā)因素導(dǎo)致房顫的發(fā)生。主要通過以下兩種途徑導(dǎo)致房顫的發(fā)生： 1 容量假說 容量超負(fù)荷可以使左室壓力增加，左房體積增大，交感神經(jīng)活性改變，易導(dǎo)致房顫發(fā)生。之前的研究也證實透析過程中心內(nèi)膜舒張期和收縮期壓力有明顯的降低。透析過程中水分清除，抑制壓力感受器，反射性地引起交感神經(jīng)興奮，兒茶酚胺釋放，增加了房顫發(fā)生的可能性，隨著水分不斷清除，患者下機前更容易發(fā)生房顫。此外，超濾量過大，導(dǎo)致血壓降低過快，冠脈灌注不足，也容易導(dǎo)致房顫的發(fā)生。 2 電解質(zhì)假說 電解質(zhì)的改變（特別是鉀濃度的改變），透析過程中鉀離子濃度的改變會引起心房內(nèi)傳導(dǎo)速度降低，導(dǎo)致室上性異位起搏點發(fā)出沖動。同時可使復(fù)極化時間縮短，導(dǎo)致心率加快，這些都易發(fā)生房顫。實驗證實使用低鉀透析液的患者更易發(fā)生房顫，但目前證據(jù)有限，對于低鉀透析液和透析患者發(fā)生房顫事件之間的聯(lián)系還不清楚。有一種解釋是低鉀透析液在透析過程會導(dǎo)致低鉀血癥，進(jìn)而引起心律失常。 圖片摘自參考文獻(xiàn)1 房顫的并發(fā)癥 死亡率升高，缺血性卒中、全身性栓塞的風(fēng)險升高，腎功能進(jìn)一步惡化。 透析室房顫的處理 即刻處理 查體：重要來講包括神志、精神、生命體征、心臟聽診； 輔助檢查：急查血氣、心肌酶譜、BNP、十二導(dǎo)聯(lián)心電圖、動態(tài)心電圖等。 處理：可考慮給予吸氧，停止超濾，調(diào)整透析液鉀濃度，必要時回血下機。 長期處理 控制透析間期入液量，嚴(yán)格控制體重； 依據(jù)干體重調(diào)整超濾量，避免過多、多快脫水； 根據(jù)患者病情設(shè)定個體化透析處方，調(diào)節(jié)電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂； 透析后期可考慮減慢血流量，減慢超濾速度； 采用可調(diào)鈉序貫透析等。 專業(yè)團(tuán)隊心房顫動患者的綜合管理 初始評估初診 AF 患者的病情主要集中在五個方面：血流動力學(xué)穩(wěn)定性、誘發(fā)因素或基礎(chǔ)疾病、卒中風(fēng)險和抗凝、室率的控制情況以及是否需要節(jié)律控制。 在臨床上，最佳 AF 的處理策略通常涉及幾個診療步驟，推薦由專業(yè)的 AF 管理團(tuán)隊對病例進(jìn)行診斷和處理進(jìn)行，包括在某些情況下需要緊急轉(zhuǎn)診的 AF 患者。AF 的治療策略主要包括：改善預(yù)后治療（抗凝和治療心血管疾?。?strong>改善癥狀的治療（室率控制、節(jié)律控制）。 需要緊急處理的特殊 AF 血流動力學(xué)不穩(wěn)定 難以控制的心室率 并非繼發(fā)于控制心室率后產(chǎn)生的癥狀性心動過緩 嚴(yán)重心絞痛及左室功能惡化 短暫腦缺血發(fā)作或者腦卒中 1 心房顫動患者的卒中預(yù)防性治療 口服抗凝藥（OAC）治療可以預(yù)防房顫患者大多數(shù)缺血性卒中的發(fā)生并延長患者壽命。推薦使用 CHA2DS2-VASc 評分系統(tǒng)來預(yù)測房顫患者卒中危險。 CHA2DS2-VASc 風(fēng)險評分 ≥ 2 分的男性患者及 ≥ 3 分的女性口服抗凝藥治療存在明確的獲益，很多存在 1 個危險因素（CHA2DS2-VASc 風(fēng)險評分為 1 分的男性和 2 分的女性）經(jīng)權(quán)衡后，綜合考慮絕對卒中風(fēng)險、出血風(fēng)險及患者依從性后也將從 OAC 治療中獲益。 2 心房顫動患者心室率控制治療 急性或長期心室率控制可通過 β 受體阻滯劑、地高辛、鈣離子通道阻滯劑地爾硫卓、維拉帕米或聯(lián)合治療實現(xiàn)。房顫患者最佳心率控制目標(biāo)尚不清楚，但有證據(jù)表明，除非房顫癥狀需要嚴(yán)格的心室率控制，初始治療時寬松的心率控制（靜息心率小于 110 次/分）是可以接受的。 盡管在合并射血分?jǐn)?shù)降低的心力衰竭（HFrEF）的房顫患者中 β 受體阻滯劑并不能改善預(yù)后，但是它依然是控制心室率的首選藥物。左室射血分?jǐn)?shù)（LVEF）≥ 40% 的房顫患者可選用地爾硫卓或維拉帕米控制心室率，并且可以減輕癥狀。有限的證據(jù)表明強心苷類藥物，如地高辛和洋地黃可控制心室率并且對病死率沒有明顯影響。當(dāng)使用藥物無效時，房室結(jié)/希氏束消融可以有效地控制心室率，但需要植入永久性起搏器。在危重患者中可以選擇靜脈注射胺碘酮，病情不穩(wěn)定的患者需緊急復(fù)律。 3 心房顫動患者節(jié)律的控制 恢復(fù)和維持竇性心律是房顫管理的一個重要組成部分，旨在改善患者房顫的相關(guān)癥狀。正在進(jìn)行的一些研究將證實節(jié)律控制是否可以獲得改善癥狀之外的益處。 即刻恢復(fù)竇性心律 電復(fù)律是控制心律非常有用的方法，特別是對于危急狀態(tài)的房顫患者和有癥狀的慢性房顫患者。與安慰劑相比，使用抗心律失常藥物（AAD）（如氟卡尼，胺碘酮，普羅帕酮，維納卡蘭）可使房顫轉(zhuǎn)復(fù)為竇性心律的概率增加約一倍，并且無需使用鎮(zhèn)靜劑，其中包括「口袋藥丸」的方法。在 AAD 失敗時，經(jīng)導(dǎo)管消融、外科手術(shù)消融或聯(lián)合療法通常有效，并可成為某些患者的首選治療。 房顫持續(xù)時間 >48 小時或持續(xù)時間不明的患者中，擬行擇期心臟復(fù)律前建議行經(jīng)食道超聲或左房重建 CT 檢查以了解是否存在左心房或心耳血栓。無條件進(jìn)行經(jīng)食道超聲檢查時應(yīng)使用劑量調(diào)整的華法林（INR 2.0~3.0）進(jìn)行至少 3 周的抗栓治療復(fù)律后應(yīng)繼續(xù)進(jìn)行約 4 周的抗凝治療（如果存在卒中危險因素則長期使用）。 長期節(jié)律的控制 長期使用抗心律失常藥物（如胺碘酮，決奈達(dá)隆，索他洛爾，氟卡尼）需注意： 1) 治療的目的是減少房顫相關(guān)癥狀 2) 抗心律失常藥物維持竇性心律的效力為中度 3) 臨床上成功的抗心律失常藥物可以減少，而不是完全消除房顫的發(fā)生 4) 如果一種抗心律失常藥物失效，換用另外一種藥物或許可以達(dá)到臨床可接受的效果 5) 藥物所致的心律失?；蛘咝呐K以外的其他不良反應(yīng)都是常見的 6) 在指導(dǎo)抗心律失常藥物的選擇時，應(yīng)首先考慮藥物的安全性，其次才是藥物的有效性 由于人口老齡化，透析患者數(shù)量在全球范圍內(nèi)增加，合并房顫的透析患者也隨之增加。無論是在治療的療效及安全性方面，合并房顫的透析患者結(jié)局比非房顫的透析患者差，但是房顫的主要治療方法（心率與節(jié)律控制）仍然存在爭議。 由于缺乏堅實的證據(jù)，藥代動力學(xué)考慮依然存在主要麻煩。口服抗凝藥具有挑戰(zhàn)性，例如華法林使用與 CKD 患者的出血風(fēng)險相關(guān)，新型抗凝藥物的測試還未實施。另外，已有抗血小板藥物導(dǎo)致致命性出血的報道。 在這樣的情況下，個性化治療依然是最好的選擇，但是由于證據(jù)不足無法給出最佳的推薦，臨床研究應(yīng)努力解決這些問題。 參考文獻(xiàn) 1. Luminita Voroneanu, Alberto Ortiz,et al. Atrial fibrillation in chronic kidney disease. European Journal of Internal Medicine 2016;33:3-13 2. Buiten MS,de Bie MK,Rotmans JI, Gabreels BA,van Dorp W,Wolterbeek R,et al.The dialysis procedure as a trigger for atrial fibrillation: new insights in the development of atrial fibrillation in dialysis patients. Heart 2014;100(9):685–90. 3. 2016 ESC Guidelines for the Management of Atrial Fibrillation 編輯 | 徐德宇 |
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