3.1　CTCs與SCLC的早期診斷

影像學(xué)檢查和常規(guī)病理組織檢查是SCLC的傳統(tǒng)診斷方式，然而SCLC患者一般在初次就診時(shí)已經(jīng)轉(zhuǎn)移，而在已經(jīng)發(fā)生轉(zhuǎn)移的SCLC患者外周血中CTCs含量很高。目前肺癌的早期檢查手段最常用的就是影像學(xué)檢查、血清腫瘤標(biāo)記物[14]和經(jīng)皮穿刺活檢[15]。由于血清腫瘤標(biāo)記物缺乏特異性，低劑量CT假陽性率高而致不必要的侵入性檢查，導(dǎo)致SCLC患者的早期診斷始終沒有突破性進(jìn)展。

惡性腫瘤都會(huì)通過血液傳播轉(zhuǎn)移到身體的其他組織和器官，而腫瘤轉(zhuǎn)移是導(dǎo)致腫瘤患者死亡的主要原因。腫瘤細(xì)胞侵入到腫瘤周圍組織從而進(jìn)入血液和淋巴系統(tǒng)，成為CTCs，并轉(zhuǎn)運(yùn)到其他組織、器官，形成新的轉(zhuǎn)移灶。因此，早期發(fā)現(xiàn)外周循環(huán)中的CTCs對(duì)于惡性腫瘤患者早期診斷、預(yù)后、預(yù)測進(jìn)展、指導(dǎo)治療有重要意義。

就目前來看，早期肺癌患者的CTCs檢出率并不高，而SCLC患者的CTCs檢出率也較低[16]。但SCLC患者的CTCs具有一定的表型。有研究表明，利用神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤細(xì)胞表達(dá)的TTF-1和CD56[17]等已知的標(biāo)記物可以提高CellSearch半自動(dòng)檢驗(yàn)系統(tǒng)無法檢測到SCLC患者CTCs的機(jī)會(huì)，這種檢測手段也更有利于對(duì)SCLC患者進(jìn)一步的評(píng)估。所以，在進(jìn)一步革新CTCs檢出技術(shù)后，就能提高SCLC患者的CTCs檢出率。目前CTCs的技術(shù)突破也正在研究之中，未來應(yīng)用前景十分可觀。

就目前而言，將檢測CTCs應(yīng)用于SCLC患者的早期診斷是可行且值得研究的。首先需要提高CTCs檢測方法的敏感性和特異性，其次建立一套符合規(guī)范、統(tǒng)一的檢測方法，雖任重道遠(yuǎn)但未來可期。

3.2　CTCs與SCLC的分期

惡性腫瘤的TNM國際分期已經(jīng)有長達(dá)幾十年的歷史，在長期的臨床工作中發(fā)現(xiàn)TNM分期有著自己的局限性，有些腫瘤在早期已經(jīng)發(fā)生轉(zhuǎn)移，單純腫瘤體積以及浸潤程度并不能完全反映惡性腫瘤的實(shí)際情況以及治療的預(yù)后。尤其是SCLC，本身就以早期轉(zhuǎn)移為特征，那么更早地發(fā)現(xiàn)并確診SCLC，必會(huì)對(duì)治療有著重大意義。

目前SCLC的分期主要以美國退伍軍人肺癌協(xié)會(huì)分期系統(tǒng)和TNM分期為主。美國退伍軍人肺癌協(xié)會(huì)分期將SCLC簡要地分為局限期和廣泛期。前者定義為病變局限于同側(cè)半胸腔，能安全被單個(gè)照射野包括；后者定義為超過同側(cè)半胸腔，包括惡性胸腔或心包積液或者血行轉(zhuǎn)移。在2018年NCCN[18]指南中提出唯一適合手術(shù)的分期是T1-2N0M0，病理評(píng)估無縱隔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，推薦進(jìn)行肺葉切除術(shù)、淋巴結(jié)清掃和取樣。術(shù)后病理仍為N0進(jìn)行術(shù)后輔助化療，如術(shù)后病理為N＋同步化療和縱隔放療。而現(xiàn)實(shí)情況下，大多數(shù)SCLC患者在首次確診時(shí)已經(jīng)存在遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，這是絕大多數(shù)SCLC患者沒有手術(shù)機(jī)會(huì)的主要原因，也給患者帶來極其不好的預(yù)后。目前有許多細(xì)胞培養(yǎng)和小鼠腫瘤模型研究證實(shí)了上皮細(xì)胞-間充質(zhì)轉(zhuǎn)化(epithelial-mesenchymal transition，EMT)[19,20]在腫瘤進(jìn)展中的重要作用。有研究表明[21]，對(duì)COPD患者進(jìn)行前瞻性CTCs檢測，結(jié)果發(fā)現(xiàn)其CTCs表型表達(dá)上皮和間充質(zhì)標(biāo)志物，這與相應(yīng)的肺癌表型相似。目前SCLC轉(zhuǎn)移擴(kuò)散的機(jī)制尚不明確，也不能完全確定SCLC遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移是否和EMT-間質(zhì)表型上皮轉(zhuǎn)化相關(guān)，這還需要相關(guān)的科學(xué)研究進(jìn)一步探索其轉(zhuǎn)移機(jī)制。但已有研究發(fā)現(xiàn)[22]，在將近90%的CTCs中，至少有1個(gè)EMT相關(guān)轉(zhuǎn)錄因子被上調(diào)，表明EMT-CTCs數(shù)量很多，一定程度上也可能說明CTCs的相關(guān)生理行為跟EMT密切相關(guān)。眾所周知，晚期SCLC患者的CTCs含量非常高，容易在外周血中被檢測到；而早期SCLC患者的CTCs含量就很少，難以被檢測到。研究表明，CTCs與腫瘤分期有著密切的關(guān)系。Hiltermann等[23]進(jìn)行了一項(xiàng)多中心試驗(yàn)，這項(xiàng)研究共入組SCLC患者59例，其中處于SCLC局限期21例，SCLC廣泛期38例。檢測結(jié)果顯示，基線時(shí)SCLC局限期CTCs數(shù)目較廣泛期少，而最初檢測CTCs計(jì)數(shù)較多的患者生存期較CTCs計(jì)數(shù)少的患者明顯縮短。目前尚缺乏大樣本臨床研究來確定CTCs計(jì)數(shù)對(duì)SCLC分期的具體指導(dǎo)意義。

3.3　CTCs與SCLC化療耐藥

SCLC是對(duì)化療高度敏感的惡性腫瘤，初次化療有效率高達(dá)80%左右，但是絕大部分患者在1年內(nèi)均會(huì)復(fù)發(fā)，且復(fù)發(fā)后的耐藥率相當(dāng)高，使得SCLC患者復(fù)發(fā)后對(duì)化療效果不理想[24]。學(xué)者們把經(jīng)初始治療后3個(gè)月內(nèi)復(fù)發(fā)的SCLC定義為化學(xué)難治性SCLC，而3個(gè)月后復(fù)發(fā)的定義為化學(xué)敏感性SCLC。SCLC對(duì)化療耐藥的產(chǎn)生是SCLC難治、易復(fù)發(fā)的關(guān)鍵因素。目前，SCLC的全球化療耐藥機(jī)制尚未闡明。相關(guān)研究[25]為探究2種敏感性的遺傳特性，分別檢測了來自治療前SCLC血液樣品的CTCs中的基因拷貝數(shù)畸變(copy number alteration，CNA)，并在最初被指定為化學(xué)敏感性的患者復(fù)發(fā)后獲得的CTC CNA特征顯示其并未轉(zhuǎn)變?yōu)榛熾y治性的CTC CNA特征，這表明初始化療抗性的遺傳基礎(chǔ)不同于獲得的化療抗性。有關(guān)研究表明[19]，SCLC的CTCs在外周血中易集中而形成腫瘤球體，此腫瘤球體具有核心部分缺氧和低生長分?jǐn)?shù)的特征，其表型也和CTCs單細(xì)胞有顯著的區(qū)別。研究中將CTCs單細(xì)胞懸浮液與腫瘤球體分別暴露于托泊替康和表柔比星，這2種化療藥通常被用于復(fù)發(fā)性SCLC的二線化療，細(xì)胞毒性測定結(jié)果顯示腫瘤球體表現(xiàn)出高細(xì)胞毒性，劑量反應(yīng)曲線顯示腫瘤球體對(duì)2種化療藥物的化學(xué)敏感性相較于CTCs單細(xì)胞懸浮液顯著降低。

對(duì)于復(fù)發(fā)的SCLC，許多化療藥物無法改善治療效果似乎和形成的腫瘤球體相關(guān)。腫瘤球體這種結(jié)構(gòu)產(chǎn)生的結(jié)果是CTCs不加以選擇地對(duì)各種化療藥物產(chǎn)生化學(xué)和物理抗性。研究發(fā)現(xiàn)[26]，將形成腫瘤球體的CTCs分離，分離后的CTCs對(duì)化療的敏感性顯著增加。由此看來，SCLC對(duì)化療的普遍耐藥，一定程度上可能不是細(xì)胞耐藥機(jī)制，而是化學(xué)或者是物理抗性帶來的耐藥。而SCLC的CTCs自發(fā)聚集形成腫瘤球體的行為，可能由參與細(xì)胞聚集的蛋白質(zhì)信號(hào)分子相互作用，阻斷此信號(hào)通路很可能會(huì)對(duì)SCLC的治療帶來益處。

3.4　CTCs與SCLC療效評(píng)價(jià)與預(yù)后

在SCLC患者的化療過程中，通常使用實(shí)體瘤療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)評(píng)估患者病情，指導(dǎo)下一步治療。在臨床上常使用CT、PET-CT、磁共振成像等影像學(xué)手段來評(píng)估病情，具有一定程度上的滯后性，難以發(fā)現(xiàn)微小轉(zhuǎn)移灶。由于SCLC的侵襲性特征，使其易發(fā)生早期轉(zhuǎn)移，故主要的治療手段仍是全身化療，輔以局部放療。

不過，近些年來，隨著術(shù)后確診SCLC的患者逐漸累積，有統(tǒng)計(jì)發(fā)現(xiàn)，SCLC患者手術(shù)切除后也有不短的生存期，尤其是處于T1、T2期且沒有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的患者，手術(shù)預(yù)后更好。一項(xiàng)回顧性分析中[27]，將手術(shù)切除的SCLC患者和非手術(shù)治療的SCLC患者進(jìn)行傾向性匹配。研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，Ⅰ期SCLC患者接受手術(shù)治療與非手術(shù)治療相比有更長的生存期(中位總生存期分別為38.6個(gè)月和22.9個(gè)月，P<0.000 1)，但是在Ⅱ期(中位總生存期分別為23.4個(gè)月和20.7個(gè)月，P＝0.06)和ⅢA期(21.7個(gè)月和16.0個(gè)月，P<0.000 1)患者中，生存期差異減弱?？傊?，手術(shù)切除會(huì)顯著提高早期SCLC患者的生存期。

近年來，多項(xiàng)研究表明，SCLC患者化療前CTCs基線水平對(duì)治療反應(yīng)和預(yù)后有著顯著的指導(dǎo)作用。Aggarwal等[28]進(jìn)行了一項(xiàng)前瞻性研究，對(duì)新診斷的局限期和廣泛期SCLC患者進(jìn)行了連續(xù)CTCs篩查，共入組50例患者，其中局限期患者20例，廣泛期患者30例。檢測結(jié)果顯示，局限期患者CTCs基線明顯低于廣泛期(1.5個(gè)/7.5 ml比91個(gè)/7.5 ml)，CTCs計(jì)數(shù)<5個(gè)/7.5 ml的患者與CTCs計(jì)數(shù)≥5個(gè)/7.5 ml的患者相比有較長的疾病無進(jìn)展生存期(11個(gè)月比6.7個(gè)月，P＝0.025 9)，CTCs計(jì)數(shù)<50個(gè)/7.5 ml的患者與CTCs計(jì)數(shù)≥50個(gè)/7.5 ml的患者疾病無進(jìn)展生存期(10個(gè)月比4.8個(gè)月，P<0.000 2)和總生存期(20.2個(gè)月比11.8個(gè)月，P<0.011 6)差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，化療第2周期第1天CTCs計(jì)數(shù)<5個(gè)/7.5 ml的患者與CTCs計(jì)數(shù)≥5個(gè)/7.5 ml的患者相比疾病無進(jìn)展生存期(10個(gè)月比3.17個(gè)月，P<0.001)和總生存期(18個(gè)月比9個(gè)月，P＝0.000 1)差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。Shen等[29]檢測了80例SCLC患者CTCs，其中67例(83.8%)在基線時(shí)為陽性，結(jié)果顯示CTCs水平相對(duì)較低的患者的無進(jìn)展生存期(9.1個(gè)月比6.9個(gè)月，P＝0.045 8)和總生存期(11.1個(gè)月比8.6個(gè)月，P＝0.056)顯著高于CTCs水平高的患者。也有其他研究結(jié)果顯示，化療1個(gè)周期后和2個(gè)周期后CTCs計(jì)數(shù)能提示治療療效及預(yù)后，CTCs計(jì)數(shù)相對(duì)較少的SCLC患者比CTCs計(jì)數(shù)相對(duì)較多的患者有更好的治療效果和更長的無進(jìn)展生存期及總生存期?？偠灾?，不管是SCLC患者在化療前的CTCs基線計(jì)數(shù)，還是化療后的CTCs計(jì)數(shù)，CTCs計(jì)數(shù)越少提示預(yù)后較好。