實驗動物與細(xì)菌共處于一個龐大而復(fù)雜的生態(tài)平衡之中，進(jìn)行手術(shù)、穿刺、注射、換藥、插導(dǎo)管等各項操作時，均應(yīng)防止細(xì)菌進(jìn)入機(jī)體，以免感染。無菌技術(shù)是防止細(xì)菌進(jìn)入手術(shù)野，避免傷口感染所采取的一系列措施、操作方法和規(guī)則的總稱。實驗醫(yī)護(hù)人員必須樹立牢固的無菌觀念，嚴(yán)格遵循無菌技術(shù)的原則，養(yǎng)成良好習(xí)慣，絕不可馬虎草率?，F(xiàn)將消毒滅菌等有關(guān)概念簡介如下。

滅菌是用物理或化學(xué)方法殺滅一切活的微生物(包括細(xì)菌芽胞)，包括致病及非致病性微生物，滅菌是絕對的。

消毒是指直接殺滅病原微生物，使之達(dá)到無害的程度，常用消毒劑進(jìn)行，也包括物理方法。消毒一詞是相對的，消毒的效果因所用消毒劑的殺菌效力、使用濃度和方法以及微生物的類型、數(shù)量等而異。高效消毒劑可達(dá)到滅菌要求，但對機(jī)體的刺激性和毒性多較大；對器械有不同程度的腐蝕性；低、中效消毒劑可全部或幾乎全部殺死細(xì)菌繁殖體，一般不能殺死芽胞和親水病毒，刺激性和毒性較小。

抗菌是殺滅或抑制活組織中微生物的生長繁殖，以防止感染，常采用化學(xué)藥物，很多中、低效消毒劑在一定濃度時起抗菌作用。

一、手術(shù)傷口細(xì)菌的來源和控制途徑

為防止微生物進(jìn)入手術(shù)野或傷口，必須了解其來源，采取針對性措施。一般細(xì)菌的來源有以下五個方面：

1．皮膚上的細(xì)菌

皮膚和毛發(fā)上附著大量細(xì)菌，表面的稱為暫存菌，深居于毛囊、汗腺、皮脂腺及皮膚皺褶深處的稱為常駐菌。暫存菌變動較大，特別是處理傷口后，皮膚表面易帶有致病菌并可能轉(zhuǎn)為常駐菌。常駐菌多為葡萄球菌，可隨出汗、皮脂分泌轉(zhuǎn)移至皮膚表面，通過切口或皮膚損傷進(jìn)入組織內(nèi)引起感染。因此，所有手術(shù)人員術(shù)前均應(yīng)按要求進(jìn)行刷洗和消毒，并戴無菌手套。手術(shù)人員如有皮膚化膿病灶，不應(yīng)進(jìn)入手術(shù)室和無菌隔離區(qū)。頭發(fā)上附有大量細(xì)菌和灰塵，手術(shù)人員應(yīng)勤洗頭發(fā)，戴好帽子，頭發(fā)不得外露。手術(shù)對象皮膚上的細(xì)菌為自身感染的來源之一，術(shù)前應(yīng)清潔處理手術(shù)區(qū)皮膚和毛發(fā)。

2．感染病灶和空腔臟器內(nèi)容物中的細(xì)菌

感染病灶和空腔臟器內(nèi)容物中的細(xì)菌是術(shù)后感染的重要來源，一般不可能用消毒滅菌的方法達(dá)到無菌狀態(tài)，只能在手術(shù)操作中嚴(yán)格遵守?zé)o菌原則，避免污染。已污染的器械物品與無菌物品分開，污染的手套應(yīng)用無菌鹽水沖洗或更換，手術(shù)結(jié)束前用生理鹽水沖洗傷口。

3．手術(shù)器械、敷料、藥物等帶入的細(xì)菌

手術(shù)器械、敷料及用于手術(shù)中的物品可以經(jīng)過消毒滅菌處理達(dá)到無菌目的，不應(yīng)成為感染來源，有關(guān)人員必須嚴(yán)格執(zhí)行有關(guān)操作。

4．鼻咽腔及口腔的細(xì)菌

人的鼻咽腔和口腔有大量細(xì)菌，當(dāng)深呼吸、說話、咳嗽、打噴嚏時，隨飛沫排到空氣中到處飛揚，可落在傷口或器械敷料等物品上而引起感染。在手術(shù)或無菌條件下工作時，均應(yīng)正確戴醫(yī)用口罩，以防止飛沫播散?？谡执笮?yīng)完全蓋住口鼻，松緊適當(dāng)?？谡譂窈笞杈Ч档?，必須更換。大聲說話、咳嗽時，仍有大量細(xì)菌透過口罩，手術(shù)中應(yīng)避免高聲談笑，不得已須咳嗽或噴嚏時，應(yīng)將頭后轉(zhuǎn)，面向地面。有急性呼吸道感染時不應(yīng)進(jìn)入手術(shù)室。

5．空氣中的細(xì)菌

空氣中的細(xì)菌主要附著于灰塵，灰塵落于傷口或器械物品上可能引起感染。手術(shù)室的建筑應(yīng)易于防塵，較理想的手術(shù)室應(yīng)有消毒過濾空氣的設(shè)備。移動手術(shù)室內(nèi)的物品須慢而輕，出入手術(shù)室的人員應(yīng)盡量減少，進(jìn)入者必須更換指定的衣著，室內(nèi)人員應(yīng)盡量少走動。手術(shù)室空氣中的細(xì)菌還可用紫外線照射或消毒劑噴霧消毒。

二、外科消毒滅菌方法

1．機(jī)械除菌法  包括刷洗、隔離、超濾等。

刷洗：用肥皂水刷洗皮膚可除去油污，減少或清除皮膚表面的暫存菌和大部分常駐菌，常用于皮膚準(zhǔn)備等。此法不能滅菌，只能使細(xì)菌量減少。

隔離：手術(shù)中所用的敷料、手術(shù)衣、帽、口罩及手套等均起隔離作用，棉織品等潮濕后可透過細(xì)菌，應(yīng)予更換或用干手術(shù)巾覆蓋。

2．物理滅菌法  包括高溫滅菌法、紫外線照射、電離輻射滅菌法等。

(1)高溫滅菌法：此法是借高溫使細(xì)菌蛋白凝固，破壞細(xì)菌的酶和細(xì)胞膜，分濕熱法、干熱法和火燒法。

①濕熱法

煮沸滅菌法：此法設(shè)備簡單，應(yīng)用方便，效果也較可靠，大多數(shù)細(xì)菌在沸水中煮沸15min即可殺死，芽胞則需要30min以上。被滅菌的物品應(yīng)先洗去油污，放入水面以下。橡膠制品在水沸后放入，玻璃類應(yīng)先用紗布包好放入冷水或溫水中煮，以免損壞。

高壓蒸汽滅菌法：此法是目前最有效的滅菌方法，溫度與壓力成正比，可殺死一切細(xì)菌和芽胞。各類物品殺菌所需壓力、溫度和時間見表5-1。

表5-1  不同物品的滅菌時間（壓力  1.05kg/cm2，溫度121℃）

②干熱法：利用烤箱的高熱空氣滅菌，適用于玻璃器具、瓷器及不能用高壓蒸汽滅菌的明膠海綿、凡士林、油脂、液態(tài)石蠟等物品。不耐高溫的物品不可用此法。

③火燒滅菌法：急需應(yīng)用少量金屬器械時可放入搪瓷碗盆中，加入95％酒精直接燃燒消毒，但對器械有損傷。

(2)紫外線照射滅菌法：用紫外線燈照射對手術(shù)室滅菌，方法簡便，每次照射30min。紫外線穿透力很弱，不能透過玻璃器皿等。

(3)電離輻射滅菌：特別適用于不耐高溫的物品，如塑料、生物藥品等。

3．化學(xué)消毒法

外科常用消毒劑的消毒效能隨種類、濃度和接觸時間的不同而效果各異。常用消毒劑見表5-2。

表5-2  常用消毒劑的消毒效能與重要特性

碘劑：有碘制劑廣泛用于皮膚消毒，固體碘無殺菌能力，但碘溶液有強(qiáng)烈的殺菌作用，對厭氧桿菌及破傷風(fēng)桿菌均有良好作用，殺菌力與濃度成正比。高濃度碘溶液對機(jī)體組織有刺激性和腐蝕性，對器械也具有強(qiáng)烈腐蝕作用。常用碘劑包括碘酊(碘酒)和碘伏。碘酊常用濃度為2.5％～3％，用于皮膚消毒時應(yīng)在涂抹后待其自干，后用75％酒精脫碘2次，以免刺激皮膚。會陰和陰囊皮膚、口腔黏膜等部位禁用。碘伏是碘與表面活性劑的不定型絡(luò)合物；表面活性劑起載體和助溶作用，可使碘釋放保持較長時間的殺菌作用。碘伏為廣譜殺菌劑，刺激性和毒性較低，著色淡，不需脫碘，可用于手術(shù)野和黏膜消毒。

高錳酸鉀：本品為一種強(qiáng)氧化劑，有殺菌和除腐作用，常用1：1000～1：10 000的溶液沖洗感染傷口或陰道。

過氧化氫：常用3％過氧化氫沖洗感染傷口。

過氧乙酸：本品為高效殺菌劑，0.02％過氧乙酸2min可殺死芽胞，0.04％作用5min可殺死病毒，可用于浸泡、噴灑、擦抹、熏蒸，使用方便，但有一定刺激性和腐蝕性，易分解。分解后無毒性產(chǎn)物。0.2％過氧乙酸對皮膚無明顯刺激性，0.02％者可用于黏膜。

酒精：酒精對于生長期細(xì)菌有強(qiáng)的殺傷力，但對細(xì)菌芽胞的作用較小。其殺菌力與濃度有關(guān)，70％～75％殺菌力最強(qiáng)，常用于皮膚的消毒；亦可用于刀、剪、玻璃器皿等的消毒，浸泡30mm即可。用于泡手的酒精在使用過程中，由于酒精的揮發(fā)，或者被手臂皮膚上的水稀釋，濃度常有改變，需要過濾后重新調(diào)整濃度至75％才能再用。

石炭酸(苯酚)：本品為最早使用的抗菌藥物，毒性較大，現(xiàn)除用于闌尾殘端，輸尿管斷端等的處理外，很少單獨應(yīng)用。用于替代酒精浸泡持物鉗，銳利器械的消毒多含有石炭酸。一般配方為：石炭酸20g，甘油266ml，95％酒精26ml，碳酸氫鈉10g，加蒸餾水至1000ml。

新潔爾滅(溴芐烷銨)：此為臨床常用的一種季銨鹽陽離子表面活性消毒劑，常用于術(shù)前泡手消毒。新潔爾滅殺菌力較強(qiáng)，對芽胞僅有抑制作用，易溶于水，1：1000水溶液性質(zhì)穩(wěn)定，可用2周至2月，無腐蝕性，不損壞物品。但肥皂或碘化物及金屬離子均可使殺菌效力減弱，所以用前須將肥皂洗去。本品易附于棉織品、玻璃等表面，有輕度刺激性，少數(shù)人出現(xiàn)過敏皮疹。

洗必泰：本品是一種優(yōu)良抗菌劑，對革蘭陽性和陰性細(xì)菌的殺菌作用優(yōu)于季銨鹽類，次氯酸鹽等，毒性極小，殺菌力較強(qiáng)烈，消毒效果好，安全性高，使用方便，適用于野戰(zhàn)環(huán)境、施工現(xiàn)場、農(nóng)村中外科手術(shù)消毒及醫(yī)療器械消毒。手術(shù)人員的皮膚消毒，可用1：5000洗必泰溶液泡手3min，沖洗傷口用1：2000溶液。0.5％洗必泰水溶液或醇溶液在15s內(nèi)能殺死一般病原菌，其殺菌速度與2％碘酊相同。0.5％洗必泰水溶液(醇溶液50％)能在15s內(nèi)殺死破傷風(fēng)梭狀芽胞桿菌，其殺菌效力與2％碘酊同，對結(jié)核桿菌，真菌，細(xì)菌芽胞僅有抑制作用。其水溶液或醇溶液中可加入堿性品紅，使皮膚著色，對殺菌效力無影響。肥皂可降低其效力，與碘酒，高錳酸鉀，升汞等物質(zhì)有配伍禁忌。

福爾馬林：本品為40％甲醛溶液，有強(qiáng)烈的殺菌作用，1：2000水溶液即能殺死細(xì)菌、芽胞，不腐蝕器械但刺激性大。目前用于既不能浸泡又不耐高熱的精密儀器的殺菌，其蒸氣可消毒空氣和房屋。硼酸甲醛消毒液(10％福爾馬林溶液1000ml加入50g硼砂)可用于清潔的金屬器械消毒，浸泡過夜可達(dá)到滅菌。

戊二醛：本品為高效、廣譜、快速消毒劑、能殺滅芽胞和病毒，殺滅芽胞能力比甲醛強(qiáng)8倍，刺激性比甲醛小，但有一定毒性，常用2％戊二醛浸泡20min消毒器械和內(nèi)窺鏡等。

三、手術(shù)人員的無菌準(zhǔn)備

1．一般準(zhǔn)備

在更衣室換穿手術(shù)室備好的洗手衣、褲、鞋，指甲要剪短銼平，戴好無菌手術(shù)帽和口罩。帽子要蓋住前面和側(cè)面的頭發(fā)，口罩要蓋住口鼻，兩側(cè)至耳前，下至頜下。

2．刷手

先用肥皂洗去手至上臂下半部的油脂和污垢，再用無菌刷蘸肥皂液刷洗由指尖到上臂的中下1／3交界處。洗刷時分兩手、前臂、肘上三段交替進(jìn)行，刷時適當(dāng)用力，甲緣下、指間、肘后及皺折處多加刷洗。每次刷洗完畢，保持兩手高于肘部平面沖凈肥皂沫，防止污水倒流至手。刷洗3遍，每遍3min。刷洗完畢，用無菌小毛巾自指尖向上擦干，持毛巾的手不要觸至已擦過的一面，擦至肘上后勿返回肘下。

3．泡手

刷手完畢，將手、前臂和肘部浸泡于75％酒精或0.1％新潔爾滅溶液內(nèi)5min，或泡于1：5000洗必泰溶液內(nèi)3min，浸泡的最高平面低于刷手平面3cm，伸入和離開泡手桶時不要碰到桶口邊緣。

4．穿無菌手術(shù)衣和戴無菌手套

刷手、泡手后即可穿滅菌手術(shù)衣和戴手套，穿戴時手勿接觸手術(shù)衣和手套的外面。

(1)穿手術(shù)衣方法：取得手術(shù)衣后，在空間較大遠(yuǎn)離其他人員和設(shè)備的地方面朝手術(shù)臺，提住衣領(lǐng)打開，將其內(nèi)面朝向自己，稍向后擲，順勢迅速將兩手伸入袖筒內(nèi)，然后前伸，不可高舉過頭或伸向兩側(cè)，以免碰到未消毒的物品。由巡回護(hù)士伸入袖筒自背后拉緊，再兩手交叉提起腰帶(腰帶不交叉)，由護(hù)士接過系好。接帶時要低，切勿碰術(shù)者的手。也可略向前側(cè)彎腰，使腰帶懸垂后由巡回護(hù)士在身后牽拉結(jié)扎(圖5-1)。

圖5-1  穿手術(shù)衣方法

(2)戴手套方法：個人依自己手的大小選用合適的手套，原則是未戴手套的手不可觸及手套的外面，已戴手套的手只可觸及手套的外面。戴干手套時，用右手拿住左手手套的反折部分，左手四指伸入相應(yīng)指套內(nèi)，將手套向上拉至虎口處，拇指順勢伸入，待五指皆伸入相應(yīng)的指套內(nèi)以后再向上牽拉。戴好左手手套以后，再用左手四指插入右手手套反折部分的下面，同法戴于右手(也可先戴右手，后戴左手)。將手套反折部分上拉罩在手術(shù)衣袖口外，以免皮膚外露。最后用無菌鹽水沖去手套外面的滑石粉。戴濕手套法與戴干手套相似，先將手套盛滿消毒液，便于戴入。戴好后舉起雙手，使液體沿前臂由肘部流下，稍干后再穿手術(shù)衣，將手套反折部上翻罩在手術(shù)衣袖口外面(圖5-2，5-3)。

圖5-2  戴干手套

圖5-3  戴濕手套法

四、手術(shù)器械及敷料的準(zhǔn)備

所有應(yīng)用于手術(shù)中的器械及敷料，皆應(yīng)依其性質(zhì)按常規(guī)進(jìn)行妥善可靠的消毒，保證無菌以后方可取用。凡大手術(shù)中所用的紗布及吸水巾數(shù)目均須有一常數(shù)，手術(shù)前后清點數(shù)目均應(yīng)相符。一般情況下所需手術(shù)器械及敷料，常于手術(shù)前數(shù)小時即由護(hù)士準(zhǔn)備齊全，包好消毒完善，手術(shù)前后置于器械臺上，打開消毒包，用消毒單蓋好，待手術(shù)開始前器械護(hù)士洗手完畢后再揭去蓋布，由其整理傳遞。

五、手術(shù)區(qū)的準(zhǔn)備

1．皮膚清潔剃毛

最好于手術(shù)前一日進(jìn)行手術(shù)區(qū)剃毛及清洗。注意勿剃破皮膚，以防細(xì)菌進(jìn)入。剃毛后，清洗皮膚，清除油脂和污垢。

2．手術(shù)區(qū)的皮膚消毒

多由第一助手在刷手、泡手后，未穿手術(shù)衣未戴手套之前進(jìn)行。

手術(shù)野的消毒范圍一般由切口至其周圍15～20cm為宜，以便需要時能延長切口或另做切口。無菌切口的消毒應(yīng)由中心向四周，對于感染病灶或肛門、會陰部手術(shù)則相反。一般先用3％碘酒涂擦皮膚，待干后，再用75％酒精脫去碘。柔嫩部位宜用刺激性較小的消毒液。消毒時應(yīng)該注意，持消毒鉗的手要經(jīng)常保持高于所夾消毒紗球的平面，防止已污染的消毒液順器械倒流，污染手部。消毒時助手的手要防止碰臟，左手不要下垂。涂擦消毒液要有順序，相繼兩次要有重疊，防止遺漏。涂過不潔處的紗球勿再返回清潔處。用酒精脫碘兩次，要擦干凈。第一次酒精擦拭范圍應(yīng)在碘漬范圍之內(nèi)，第二次酒精脫碘應(yīng)超過碘漬區(qū)。

3．手術(shù)區(qū)鋪無菌單

手術(shù)區(qū)皮膚消毒后，須鋪蓋無菌單，以掩蓋手術(shù)野四周不必要暴露的皮膚及有菌區(qū)。進(jìn)行小手術(shù)，置放一塊有洞的無菌單即可。較大的手術(shù)，須先鋪四塊小無菌單，然后鋪中單，最后蓋大單。鋪蓋四塊小單常由第一助手在手術(shù)區(qū)皮膚消毒后未穿手術(shù)衣戴手套前進(jìn)行，其順序是先蓋臟側(cè)，后蓋凈側(cè)或靠近自己的一側(cè)。以腹部手術(shù)為例，先蓋好手術(shù)區(qū)下方(即會陰部)，再對側(cè)或上方，最后靠近自己的一側(cè)。小單先折疊1／4，雙層部分靠近切口，折疊的部分朝下，小單交叉的四個角用巾鉗固定。手術(shù)單鋪蓋后，避免移動，如有必要，只許由中心向外移。第一助手鋪單完畢，雙手需再用消毒液浸泡3min，隨后穿手術(shù)衣戴手套參加手術(shù)。

較大的手術(shù)需鋪剖腹單，由兩人在穿好手術(shù)衣戴好手套后共同鋪單。先將剖腹單的口對準(zhǔn)手術(shù)切口部位，然后將折疊的部分向兩側(cè)展開，至手術(shù)臺平面處讓剖腹單兩側(cè)自然下垂，兩人用手夾持剖腹單的同端(上端和下端)，向內(nèi)翻轉(zhuǎn)保護(hù)手套，防止碰臟，依次向兩端同時展開。手不得低于手術(shù)臺及腰平面以下，更不可先將剖腹單打開后去對切口。

六、手術(shù)進(jìn)行中的無菌原則

手術(shù)過程中，雖然空氣、器械和敷料等物品已消毒滅菌，手術(shù)人員也已刷手、泡手，穿戴無菌手術(shù)衣和無菌手套，手術(shù)區(qū)又已消毒和鋪蓋無菌單，為手術(shù)提供了一個無菌操作環(huán)境，但在手術(shù)進(jìn)行中仍須有一定的規(guī)章來保持這種無菌環(huán)境，否則，已經(jīng)消毒與滅菌的物品和手術(shù)區(qū)仍有受到污染、引起傷口感染的可能，有時可使手術(shù)失敗。所有參加手術(shù)的人員必須自覺遵守下列無菌技術(shù)操作規(guī)則，發(fā)現(xiàn)自己或別人違反這些規(guī)則時，應(yīng)立即糾正。

1．分清有菌區(qū)和無菌區(qū)，防止污染。手術(shù)人員一經(jīng)“洗手”，手臂即不準(zhǔn)再接觸未經(jīng)消毒的物品。穿戴無菌手術(shù)衣和無菌手套后，背部、臍以下和肩部以上均應(yīng)認(rèn)為是有菌區(qū)，要隨時注意不要用已戴無菌手套的手或無菌器械伸到上述區(qū)域內(nèi)，也不要將手下垂或置于腋窩。手術(shù)臺和器械臺邊緣以下部位，雖已鋪蓋無菌單，也應(yīng)認(rèn)為是有菌區(qū)，不可用手觸及，手術(shù)人員兩手活動范圍，僅限于手術(shù)臺及器械臺平面以上，兩肩平面以下，凡墜落到手術(shù)臺平面以下的器械物品，均不準(zhǔn)再用。不可越過手術(shù)人員頭部或從其背后傳遞器械或物品。術(shù)中頭不可過分靠近手術(shù)野或與對側(cè)者相碰。盡量少移動位置，如需互換位置時，應(yīng)先說明，后退一步，而后背靠背移動。

2．布類物品如已濕透，即不能隔離細(xì)菌。故手術(shù)無菌單及器械臺無菌墊單如已浸濕．必須立即加蓋干燥無菌單。無菌衣袖如果被浸濕，則可加戴無菌袖套。對其他原因所致的污染亦同樣處理。懷疑器械、物品等被污染時，也應(yīng)更換或重新滅菌后才可使用。

3．切皮膚之前，已戴手套的手，勿觸摸手術(shù)野的皮膚。對于較大的無菌切口，預(yù)做切口的兩側(cè)皮膚應(yīng)以無菌單或干紗墊覆蓋，用左手固定皮膚時可以隔此紗墊而不使手指接觸皮膚，以免切口及手套被周圍皮膚殘存的細(xì)菌污染，手術(shù)中如手套破裂或被污染，應(yīng)立即更換。

4．切開及縫合皮膚以前，再次消毒皮膚。切開皮膚的刀應(yīng)更換或用酒精擦拭后再用。

5．切開空腔臟器(如胃、腸、膽道)或感染病灶前，要先用紗布墊保護(hù)周圍組織，操作所用的器械要另放在一彎盤內(nèi)或一塊手術(shù)單上，不可隨意亂放。病灶處理完畢后，將紗布墊及所用器械等一并移除，不得再用。手套用無菌鹽水沖凈或更換。

6．巡回護(hù)士應(yīng)隨時糾正手術(shù)人員帽子和口罩的位置，勿使頭發(fā)或鼻孔外露。如發(fā)現(xiàn)有污染碰臟時，應(yīng)及時指出，并即采取補救措施。術(shù)中手術(shù)人員頭、面、頸部有汗時，巡回護(hù)士應(yīng)主動協(xié)助揩汗。可輕扣其背，待其頭后轉(zhuǎn)時再揩汗，防止汗液掉落手術(shù)區(qū)。手術(shù)人員不得自己用衣袖或手揩汗、摸眼鏡等。

7．手術(shù)中少講話，避免強(qiáng)力呼氣、咳嗽和噴嚏，不得已時須將頭后轉(zhuǎn)，面向地面。如有急性上呼吸道感染或手臂有化膿性病灶，均不應(yīng)參加手術(shù)。

8．參觀手術(shù)者不應(yīng)太靠近手術(shù)人員，應(yīng)離手術(shù)人員或手術(shù)臺至少30cm：也不能站得太高。手術(shù)室內(nèi)人數(shù)應(yīng)加限制，盡量少走動，并須服從手術(shù)室人員的指揮與管理。