成人阻塞性睡眠呼吸暫停基層診療指南(2018年)

糖果堡寶 2019-07-11

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阻塞性睡眠呼吸暫停(OSA)，又稱為阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征(OSAHS)，是指患者在睡眠過程中反復(fù)出現(xiàn)呼吸暫停和低通氣。臨床上可表現(xiàn)為打鼾，鼾聲大且不規(guī)律，夜間有窒息感或憋醒，睡眠紊亂，白天出現(xiàn)嗜睡，記憶力下降，嚴(yán)重者出現(xiàn)認(rèn)知功能下降、行為異常。目前普遍認(rèn)為OSA是一種全身性疾病，是高血壓的獨立危險因素，與冠狀動脈粥樣硬化性心臟病(冠心病)、心力衰竭、心律失常、糖尿病密切相關(guān)。根據(jù)20世紀(jì)90年代美國威斯康星睡眠隊列研究的結(jié)果，有癥狀的OSA在中年人的發(fā)病率是2％～4％。隨著肥胖人群的增加，最新的流行病學(xué)研究結(jié)果表明在30～70歲的美國人群中，成人OSA的發(fā)病率達(dá)到男性14％和女性5％。

呼吸事件的分類和定義

(1) 呼吸暫停(apnea)：指睡眠過程中口鼻呼吸氣流消失或明顯減弱(較基線幅度下降>190％)，持續(xù)時間i>10S。

(2) 阻塞型呼吸暫停(OA)：指上述呼吸暫停發(fā)生時，胸腹式呼吸仍然存在。系因上氣道阻塞而出現(xiàn)呼吸暫停，但是中樞神經(jīng)系統(tǒng)呼吸驅(qū)動功能正常，繼續(xù)發(fā)出呼吸運動指令興奮呼吸肌，因此胸腹式呼吸運動仍存在。需要注意的是，在這里的OA，是指一次呼吸事件。

(3) 中樞型呼吸暫停(central apnea，CA)：指上述呼吸暫停發(fā)生時，口鼻氣流與胸腹式呼吸同時消失。由呼吸中樞神經(jīng)功能調(diào)節(jié)異常引起，呼吸中樞神經(jīng)不能發(fā)出有效指令，呼吸運動消失，口鼻氣流停止。

(4) 混合型呼吸暫停(MA)：指一次呼吸暫停過程中，一開始口鼻氣流與胸腹式呼吸同時消失，數(shù)秒或數(shù)十秒后出現(xiàn)胸腹式呼吸運動，仍無口鼻氣流。即一次呼吸暫停過程中，先出現(xiàn)CA，后出現(xiàn)OA。

(5) 低通氣(hypopnea)：睡眠過程中El鼻氣流較基線水平降低I>30％，同時伴血氧飽和度(SpO，)下降33％或者伴有微覺醒，持續(xù)時間／>10S。

(6) 微覺醒：非快速眼動(NREM)睡眠過程中持續(xù)3S以上的腦電圖(EEG)頻率改變，包括0波、頻率>16 Hz的腦電波(不包括紡錘波)。

治療方法

1．危險因素控制：對OSA患者均應(yīng)進(jìn)行多方面的指導(dǎo)，目前認(rèn)為肥胖是OSA的獨立危險因素，因而所有確診為OSA的超重和肥胖者均應(yīng)有效控制體重，包括飲食控制、加強鍛煉。戒酒、戒煙、慎用鎮(zhèn)靜催眠藥物及其他可引起或加重OSA的藥物。

2．病因治療：糾正引起OSA或使之加重的基礎(chǔ)疾病，如應(yīng)用甲狀腺素治療甲狀腺功能減低等。

3．體位治療(側(cè)臥位睡眠)：應(yīng)進(jìn)行體位睡眠培訓(xùn)，嘗試教給患者一些實用辦法。現(xiàn)已研發(fā)出多種體位治療設(shè)備，包括頸部振動設(shè)備、體位報警器、背部網(wǎng)球法、背心設(shè)備、胸式抗仰臥繃帶、強制側(cè)臥睡眠裝置、側(cè)臥定位器、舒鼾枕等，但其療效還有待今后進(jìn)一步觀察和評估。

4．無創(chuàng)氣道正壓通氣治療：是成人OSA患者的首選和初始治療手段。

(1) 無創(chuàng)氣道正壓通氣治療的適應(yīng)證和注意事項：無創(chuàng)氣道正壓通氣治療的適應(yīng)證：

①中、重度OSA(AHI>15次／11)。

②輕度OSA(5次／}l≤AHI≤15次／}1)

③OsA患者圍手術(shù)期治療。

④經(jīng)過手術(shù)或其他治療[如懸雍垂腭咽成形(UPPP)手術(shù)、口腔矯治器等]后仍存在的OSA。

⑤OSA合并慢性阻塞性肺疾病，即“重疊綜合征”。

無創(chuàng)氣道正壓通氣治療必須在專業(yè)醫(yī)務(wù)人員的指導(dǎo)下實施。遇到下列情況時，臨床醫(yī)師應(yīng)根據(jù)患者的具體情況，權(quán)衡利弊，酌情選擇應(yīng)用：

①x線胸片或CT檢查發(fā)現(xiàn)肺大泡。

②氣胸或縱隔氣腫。

③血壓明顯降低[血壓低于90/60mmHg(12/8kPa)或休克時。

④急性心肌梗死患者血流動力學(xué)指標(biāo)不穩(wěn)定者。