┃來源：中國醫(yī)療保險 楊梓

5月，國家醫(yī)保局的一份文件讓個人賬戶站在了風口浪尖，“個人賬戶在明年底取消”雖然后來被證明是有些媒體的過度解讀，這次改革僅僅涉及到原來少數(shù)新農(nóng)合個人賬戶，與職工醫(yī)保個人賬戶無關，但對于個人賬戶的爭論仍然未曾停歇。那么個人賬戶到底是如何產(chǎn)生的？它起到了什么樣的作用？發(fā)展至今現(xiàn)狀如何、有什么樣的問題？今后該怎么辦？讓我們從這幾個問題入手，來看一看個人賬戶到底該何去何從。

個人賬戶的產(chǎn)生

從全世界范圍來看，絕大多數(shù)國家的醫(yī)療保險體系里是沒有個人賬戶的，只有我國和新加坡有所設立。我國當年為什么會在建立醫(yī)療保險體系之初設立并不是常態(tài)的個人賬戶？這個事要從上個世紀說起。

新中國成立之初實行計劃經(jīng)濟，當時的職工醫(yī)療保障制度在城是城鎮(zhèn)職工勞保醫(yī)療和公費醫(yī)療。這兩種制度個人都無需繳費，分別由企業(yè)和財政負擔保險費和醫(yī)療費。由于個人和醫(yī)療機構都缺乏節(jié)約意識，醫(yī)療費用增長的速度很快，甚至遠超當時國家財政收入和公有經(jīng)濟發(fā)展的速度，給企業(yè)和國家財政帶來沉重的負擔。發(fā)展到后來，退休人員多的企業(yè)一方面無力報銷職工的醫(yī)療費用，職工醫(yī)療費用沒有著落；另一方面也拖欠醫(yī)院的費用，醫(yī)院蒙受損失，雙方都難以維系。

改革開放后，原本的醫(yī)療保障制度與社會主義市場經(jīng)濟改革不相適應，變革迫在眉睫。因此，1998年，國務院發(fā)文，決定建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)保制度，取消勞保醫(yī)療和公費醫(yī)療。新建立的職工醫(yī)保實行統(tǒng)賬結合的模式，擁有個人賬戶和統(tǒng)籌賬戶兩個賬戶，統(tǒng)籌賬戶負責報銷，個人賬戶負責補償門診的小額醫(yī)療費用。個人繳費的全部、單位繳費的部分劃入個人賬戶，僅限參保人個人使用。這種模式沿用至今。

在基本醫(yī)療保險體系建立之初，個人賬戶的確在調動參保人繳費積極性、推動制度轉軌方面發(fā)揮了重要作用；結余累計的方式也讓很多參保人開始自覺節(jié)約醫(yī)療費用，在一定程度上抑制當時的醫(yī)療過度消費。而且在制度建設階段，個人賬戶發(fā)揮了積極的作用，夯實了參保人對制度建設的信心。甚至靈活就業(yè)人員在參保時，面對單建統(tǒng)籌和統(tǒng)賬結合的選擇時，相當數(shù)量的人選擇了統(tǒng)賬結合。

個人賬戶的現(xiàn)狀與問題

目前的個人賬戶主要存在兩類結合形式——“通道式”與“板塊式”，區(qū)別在于統(tǒng)賬支付范圍的劃分方式不同：“通道式”規(guī)定“不論門診、住院，首先由個人賬戶進行支付，賬戶基金用完后個人先自付一部分，然后由統(tǒng)籌和個人共付”；而“板塊式”則嚴格按照門診和住院橫向劃分，即個賬基金用于支付門診費用，統(tǒng)籌基金用于支付住院費用，這是我國目前多數(shù)統(tǒng)籌地區(qū)采用的模式。

職工醫(yī)保的個人賬戶也能解決部分小額門診費用。但隨著社會環(huán)境以及參保人需求的不斷變化，個人賬戶也逐漸顯現(xiàn)出系列問題：

一是劃撥比例過高

《國務院關于建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度的決定》（國發(fā)﹝1998﹞44號）規(guī)定：“職工個人繳納的基本醫(yī)療保險費，全部計入個人賬戶。用人單位繳納的基本醫(yī)療保險費分為兩部分，一部分用于建立統(tǒng)籌基金，一部分劃入個人賬戶。劃入個人賬戶的比例一般為用人單位繳費的30%左右?！?這表示個賬劃撥占比約為職工醫(yī)保基金總量的47.5%。

但實際劃撥比例由地方醫(yī)保部門視具體情況制定，由此出現(xiàn)個別地區(qū)比例過高的現(xiàn)象：如廣東珠海2016年的平均劃撥比例達53.7%，福建三明單位繳費劃入個賬的比例也一度高達44%，導致“個賬基金占比高、支出少，統(tǒng)籌基金占比低、支出多”的不平衡現(xiàn)象發(fā)生。

二是適用范圍狹窄

來對比看一下隔壁以“個人賬戶”特色醫(yī)保體系出名的新加坡——新加坡個賬基金主要用于支付大病住院費用，以及個別昂貴的門診治療費用，如腎透析、放化療等，旨在參保人面臨大病風險時能及時給予經(jīng)濟支持。但與之定位相反，我國個賬基金多用于支付普通門診及醫(yī)保購藥費用。一方面，此部分壓力相對較小，容易造成基金沉淀；另一方面，“保小病”的觀點與保險學原理并不相符，保險的定位在于風險越大可保性也越大，我國個人賬戶大多數(shù)時候因為金額限制只能保小病，明顯是價值較低的。

此外，在我國多數(shù)地區(qū)個賬基金雖然可以累積，但也僅限參保職工本人使用，無法為直系親屬支付任何醫(yī)療費用。綜上，個賬基金適用的項目及人員范圍均較為狹窄，共同導致基金共濟性弱而無法實現(xiàn)風險轉移并弱化的效果。

三是個人賬戶沉睡的金額逐年增多

據(jù)2010-2017年《人力資源和社會保障事業(yè)發(fā)展統(tǒng)計公報》以及2019年國家醫(yī)保局發(fā)布的《2018年醫(yī)療保障事業(yè)發(fā)展統(tǒng)計快報》的數(shù)據(jù)顯示，我國城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險個人賬戶基金結余呈現(xiàn)逐年上升趨勢。截至2018年年底，個人賬戶累積已達7144.42億元，是2010年的4倍，已占到2018年城鎮(zhèn)職工醫(yī)保基金總結存的近40%，這意味著40%的職工醫(yī)?；馃o法共濟使用，是“死”掉的。

個賬基金劃撥比例高而適用范圍窄是造成上述問題的主要原因，除此之外，基金私有性過強也是重要因素：在統(tǒng)賬“板塊式”結合下，難免出現(xiàn)參保人為減少自身賬戶支出而對一些門診常見疾病也采取住院治療的情況，即“掛床”現(xiàn)象。

在當前基金保值增值尋求多元化途徑受阻的情況下，若不能有效進行當期利用，隨著社會經(jīng)濟的發(fā)展以及物價水平的升高，機會成本將日漸上升。因此，基金閑置本質上也是一種資源浪費，對醫(yī)保制度發(fā)揮社會保障作用以及參保人繼續(xù)儲蓄個賬基金的積極性都將產(chǎn)生較大影響。

四是單個賬戶濫用現(xiàn)象普遍

從宏觀角度，基金閑置是我國個賬制度目前面臨的主要問題，但從單個賬戶來看，有相當一部分個人賬戶當年收不抵支的情況也同樣嚴重。

我國醫(yī)保監(jiān)管資源多集中于對統(tǒng)籌基金的分配與核算，因此，個賬監(jiān)管力度相對薄弱；同時，由于在“通道式”結合地區(qū)，參保人無論接受門診或住院治療，首先都會使用個賬基金進行沖抵，不足部分才可按一定比例予以統(tǒng)籌報銷，故可能出現(xiàn)參保人為盡快獲得統(tǒng)籌報銷而突擊消費、惡意濫用個人賬戶基金的情況。

因此，有相當一部分參保人僅注重短期的資金積累以應對日常消費，從而造成“邊積累、邊消費”的態(tài)勢，使個人賬戶根本無法發(fā)揮對未來的保障作用。

新加坡在個賬管理理念中十分重視基金的縱向積累，認為必須為未來的疾病風險積累資金、特別是人口老齡化必然帶來的巨額費用負擔。因此，國家中央公積金局對賬戶支出作出了嚴格規(guī)定，使繳費支出比一直穩(wěn)定保持在100:17左右，形成了“先積累、后消費”的整體格局，與我國形成鮮明對比。

如何解決問題？

優(yōu)化個賬的具體路徑主要包括“弱化”與“活化”兩大核心，最終職工醫(yī)保的門診保障應該逐步走向統(tǒng)籌管理。因此，發(fā)展方案可分為兩個階段展開。

階段一：“弱化+活化”

面對個賬制度目前顯露的問題以及接近7200億元的結余資金，首先應逐步弱化個賬基金池；其次，盡快最大化利用結余資金為參保人謀取福利。

其一是弱化：個賬劃撥比例多由地方自行設定，缺乏合理性與科學性，建議盡快對各地劃撥比例進行統(tǒng)計，要求比例過高地區(qū)盡快降至30%以下，注意以單位劃撥比例作為切入，并采取“小幅度逐步調低”的方式。

同時，還可采用“新人新辦法”的改革理念：規(guī)定統(tǒng)一的時間節(jié)點，此后加入職工基本醫(yī)保的參保人將不再設立個人賬戶，直接進入全面統(tǒng)籌管理階段；并且，要堅決抵制居民隱性賬戶。據(jù)了解，山東濟寧、江西南昌等地每月從個人賬戶中劃撥一部分保費專門用于支付居民個人的普通門診費用，如濟寧按照每人每月70元的標準進行劃撥，從而形成所謂“隱性個人賬戶”。

其二是活化：首先，適當擴大結余基金的適用對象，即通過家庭賬戶的形式提高個賬覆蓋面，同時注意共濟賬戶的廣泛性，以及與異地結算的銜接。其次，通過設立二級賬戶的形式，拓寬個賬基金的適用項目，如購買商保、繳納自付費用、接種預防疫苗等，同時注意加強對基金使用的監(jiān)管與規(guī)范。最后，通過統(tǒng)籌管理為參保職工建立門診保障是未來的必然趨勢。因此，可逐步提取一定比例個賬基金建立門診統(tǒng)籌來活化結余，也為全面統(tǒng)籌奠定基礎。

階段二：全面統(tǒng)籌

當歷年結余逐步得到合理利用、賬戶基金池不斷縮小、門診統(tǒng)籌試點日漸取得成效的時候，就能夠入到個賬改革的第二階段：以門診統(tǒng)籌全面替代個人賬戶。

如此一來，參保職工的住院與門診費用均由統(tǒng)籌基金進行保障，更符合保險學原理，抗風險能力將顯著提升；同時，隨著門診統(tǒng)籌的不斷發(fā)展，將具備把更多門診大病、慢病納入報銷范圍的能力，保障水平的提升速度將優(yōu)于個人賬戶的碎片化管理模式；最后，門診與住院費用都實行統(tǒng)籌管理，對我國醫(yī)?；鸷透黝愥t(yī)保制度的并軌管理也會帶來積極作用。

整體來看，我國基本醫(yī)療保險制度正在朝著越來越社會化的方向發(fā)展，責任主體與分擔機制也逐漸穩(wěn)定和清晰，是一條回歸公共醫(yī)療保險本質的道路。個人賬戶在我國醫(yī)保制度改革初期發(fā)揮了不可磨滅的作用，而在高度追求基金效率的今天，應當以更科學高效的方式對基金利用進行管理，使其發(fā)揮更高層次的保障作用。因此，統(tǒng)籌管理的互助共濟模式是未來的發(fā)展趨勢。

本文根據(jù)《中國醫(yī)療保險》2019年第5期中發(fā)表的《我國職工基本醫(yī)療保險個人賬戶發(fā)展趨勢分析》改編，原作者為中國藥科大學丁錦希、張靜、陳燁、李偉。