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第一部分：患者核心癥狀，四肢抖動(dòng)3天，高熱2天，意識障礙1天。癥狀進(jìn)行性加重。既往有“抑郁癥病史”，曾行微創(chuàng)手術(shù)治療抑郁癥（具體手術(shù)名稱不詳），家屬訴無效，該次發(fā)病前5天，患者訴頸部發(fā)硬。入院后查體：昏迷，發(fā)熱，多汗，心率快，雙眼瞳孔大小正常，肌張力高，四肢抖動(dòng)，頸項(xiàng)強(qiáng)直。無明顯皮疹、皮損，瘀斑、心肺腹陰性等。

分析如下：

定向診斷：昏迷患者病史提供一般欠可靠，四肢抖動(dòng)究竟是肌肉顫抖？寒戰(zhàn)？抽搐？肌陣攣？意識喪失前有無心慌，胸痛，頭暈，抽搐？發(fā)熱熱型、輸液用藥名量，輸液后有無不良反應(yīng)等均不能提供，因此考慮范圍需要廣。 1.考慮非系統(tǒng)疾?。òl(fā)熱、四肢抖動(dòng)、昏迷均無特異性）2. 神經(jīng)系統(tǒng)疾?。埩Ω?，頸項(xiàng)強(qiáng)直）

定位：肌張力高、四肢抖動(dòng)定位于錐體外系；昏迷定位于腦干上行網(wǎng)狀系統(tǒng)；發(fā)熱定位于體溫調(diào)定中樞（致熱源，非致熱源 ）

3.定性：

（1）感染性：中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染；自身免疫性腦炎；感染性休克；此外患者來自農(nóng)村特殊接觸史不詳細(xì)，逢夏秋季節(jié)需考慮以下特殊感染：惡性瘧疾并腦型瘧疾（支持點(diǎn)：四肢抖動(dòng)，高熱，昏迷）；中毒性菌痢（部分早期可能無大便，腦型可出現(xiàn)昏迷，肌張力增高，肢體發(fā)硬）；破傷風(fēng)感染（支持點(diǎn)：四肢與軀干肌肉的強(qiáng)直，可能有輕度的角弓反張；大量出汗，可并發(fā)低熱，出現(xiàn)高熱是加重的標(biāo)志）；狂犬?。ㄖС贮c(diǎn)：可出現(xiàn)高熱，肌張力高，大汗）。

 （2）代謝性：肝性腦病、腎性腦病、胰性腦?。ㄖС贮c(diǎn)：早期有撲翼樣震顫、陣攣發(fā)作，進(jìn)一步加重可發(fā)生昏迷）；高/低血糖（支持點(diǎn)：可有高血糖偏側(cè)舞蹈；低血糖抽搐等；未糾正出現(xiàn)意識障礙）；甲亢危象（支持點(diǎn)：臨床表現(xiàn)可有高熱，大汗、心動(dòng)過速、震顫、極度煩躁不安、昏迷等）；熱射病：（支持點(diǎn)：累及中樞神經(jīng)可出現(xiàn)局部肌肉痙攣、高熱、昏迷）腎上腺危象（支持點(diǎn)：高熱，昏迷，心率快，血壓低）

 （3）藥物性、中毒性：神經(jīng)阻滯劑惡性綜合征（支持點(diǎn)：高燒、肌肉強(qiáng)直、昏迷）；5羥色胺綜合征（支持點(diǎn)：重癥5羥色胺綜合征可有：高熱，并繼發(fā)肌張力增高，廣泛性肌陣攣，昏迷）；惡性高熱（支持點(diǎn)：惡性高熱易感者的骨骼肌細(xì)胞膜發(fā)育缺陷，在誘發(fā)藥物作用下，出現(xiàn)肌肉攣縮，產(chǎn)熱急劇增加，體溫迅速升高，嚴(yán)重可昏迷）；農(nóng)藥中毒性（支持點(diǎn)：煙堿樣癥狀主要表現(xiàn)為肌束震顫、肌力減退、肌痙攣、累及中樞神經(jīng)系統(tǒng)的作用可引起昏迷等癥狀）；毒鼠強(qiáng)中毒（支持點(diǎn)：出現(xiàn)神志模糊，躁動(dòng)不安，四肢抽搐，強(qiáng)直性痙攣）

（4）血管性：腦梗死、腦出血，蛛網(wǎng)膜下腔出血，血管炎，血栓性血小板減少癥等；

（5）脫髓鞘性：中樞神經(jīng)系統(tǒng)脫髓鞘疾病、結(jié)締組織疾病神經(jīng)系統(tǒng)損害、腫瘤及相關(guān)性疾病。

初步診斷：

發(fā)熱、昏迷查因

顱內(nèi)感染？

代謝性腦病？

藥物中毒性腦??？

第二部分突出表現(xiàn)：持續(xù)昏迷，瞳孔大小正常，高熱，肌肉陣攣，肌酶增高；心率快，血壓輕度偏低，多汗；結(jié)合實(shí)驗(yàn)室檢查后除外嚴(yán)重的熱射病、重癥感染、瘧疾、菌痢、糖代謝異常，除外肝性腦病、腎性腦病、胰性腦病、內(nèi)分泌危象等；凝血正常除外毒鼠強(qiáng)中毒、血栓性血小板減少癥等。除外梅毒、艾滋病等傳染疾?。怀饨Y(jié)締組織疾病。心臟彩超、腹部超聲、肺CT未提示明確腫瘤征象。腦脊液常規(guī)除外常見的顱內(nèi)感染。診斷范圍縮?。鹤陨砻庖咝阅X炎？脫髓鞘疾??？藥物性？副腫瘤綜合征？仍然需要鑒別破傷風(fēng)，狂犬病等。

結(jié)合第三部分病史，患者聯(lián)合使用多種抗精神病藥物：在此期間一月前有換藥；重點(diǎn)考慮藥物相關(guān)性腦?。荷窠?jīng)阻滯劑惡性綜合征？5羥色胺綜合征？碳酸鋰中毒？化驗(yàn)后進(jìn)一步除外碳酸鋰中毒。重點(diǎn)鑒別需放在神經(jīng)阻滯劑惡性綜合征和5羥色胺綜合征之間。兩者均為抗精神病藥物引起的嚴(yán)重的副反應(yīng)。此患者，服藥后一月才出現(xiàn)，文拉法辛用量較小，錐體外系癥狀、自主神經(jīng)功能紊亂較重，不支持5-羥色胺綜合征診斷；診斷考慮神經(jīng)阻滯劑惡性綜合征（NMS）。

神經(jīng)阻滯劑惡性綜合征（NMS）

NMS是法國學(xué)者Delay于1960年進(jìn)行氟哌啶醇實(shí)驗(yàn)時(shí)發(fā)現(xiàn)的，1967年被描述為“運(yùn)動(dòng)不能肌張力亢進(jìn)綜合征”，1980年后被稱為神經(jīng)阻滯劑惡性綜合征。

[診斷標(biāo)準(zhǔn)]

1 臨床癥狀必備以下四項(xiàng)改變;

(1) 有意識渾濁、幻覺、緘默癥、昏睡或昏迷等不同程度的意識障礙，但不包括興奮、焦慮等非特異性所見；

(2) 肌強(qiáng)直；

（3）發(fā)熱：高熱，口溫在39℃以上，不足24小時(shí)的輕度一過性發(fā)熱屬非特異性所見；

（4）植物神經(jīng)系統(tǒng)癥狀：具備以下2條以上，脈搏>90次/分；呼吸>25 次/分；收縮壓、舒張壓分別變動(dòng)30及15mmHg以上；多汗；尿便失禁或潴留。

2 輔助檢查：CK、白細(xì)胞升高為非特異性。如果缺少以上4項(xiàng)改變之一，僅根據(jù)輔助檢查不應(yīng)診斷為NMS。

（感謝陰均濤、文嵐、李曉強(qiáng)、李國迎、趙堯輝老師整理分群老師發(fā)言）

高秀娟--鄆城中醫(yī)院內(nèi)1科：

青年男性，發(fā)病以四肢抖動(dòng)，發(fā)熱及意識障礙為主訴，定位為腦干網(wǎng)狀上行纖維，定性：藥物相關(guān)？患者長期抗抑郁治療，具體有什么藥物？下一步影像學(xué)檢查。

翟豐羽--河南方城醫(yī)院神內(nèi)：

這個(gè)病人有抑郁癥史，估計(jì)平常應(yīng)該還吃著藥里，本次發(fā)熱，抖動(dòng)，肌張力高，多汗，考慮惡性綜合征。

顏建輝--長沙市第一醫(yī)院神經(jīng)科：

5羥色胺綜合征與惡性高熱綜合征。5羥色胺綜合征可能性大些，惡性綜合征一般沒有顫抖。惡性高熱與中央軸空病有共同的致病基因。

陰均濤—邢臺三院神內(nèi)：

病例特點(diǎn)：

青年男性，急性起病

核心表現(xiàn)：四肢抖動(dòng)、發(fā)熱、意識不清

既往抑郁癥病史

查體：發(fā)熱、昏迷、四肢肌張力高、不自主運(yùn)動(dòng)

定位：四肢抖動(dòng)、肌張力高—椎體外系

      昏迷—腦干網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)？雙側(cè)丘腦？廣泛皮層？

定性：1、中毒或藥物副作用：需要追問毒物接觸史；既往抑郁癥病史，有沒有長期口服抗抑郁藥物，有沒有突發(fā)停藥引起的惡性綜合征？2、炎性：自免腦？ADEM？需要完善腰穿及影像檢查。3、感染（包括特殊感染）：乙腦？艾滋梅毒化驗(yàn)？最后甲功不能忘.

龍勇-江西胸科醫(yī)院神內(nèi)：

病歷特點(diǎn)：青年男性，農(nóng)民，急性病程～肢體抖動(dòng)、發(fā)熱、意識障礙～查體：昏迷，病理征陰性，肌張力高，肢體抖動(dòng)～定位：錐體外系＋皮層＋腦膜；定性：感染？免疫？藥物中毒（有抑郁癥病史）～后續(xù)完善腰穿腦脊液、影像、腦電、藥物檢測～

黃華生－廣西河池市人民醫(yī)院神內(nèi)：

定位：紅核～基底核團(tuán)，腦干或廣泛皮質(zhì)，定性：1,感染首先考慮，2、藥物中毒？3.撤藥反應(yīng)：5羥色胺綜合癥？惡性綜合癥？

重慶醫(yī)科大學(xué) 文嵐：

其他分析同意前面老師的 但是患者病史應(yīng)注意排除抗精神病藥導(dǎo)致的 惡性綜合征。側(cè)腦室前腳表現(xiàn)就是治療精神病的那種但是有腦萎縮 胼胝體壓部有些輕度異常信號   還是考慮惡性綜合征.現(xiàn)在拍一下磚！雖然一開始我就考慮惡心綜合征的診斷，現(xiàn)在也不懷疑，這個(gè)診斷肯定是成立的！但這個(gè)患者的胼胝體壓部有異常信號，曾經(jīng)看過聯(lián)合使用奧氮平與ssri類藥物可導(dǎo)致resles的報(bào)道。該患者聯(lián)合文拉發(fā)辛snri和氯氮平，相信有一定的聯(lián)系。所以這個(gè)患者可能還合并resles。

杜明艷 首醫(yī)潞河神內(nèi)：

患者青年男性，急性起病，以四肢抖動(dòng)，發(fā)熱及意識障礙為主要表現(xiàn)，結(jié)合查體，定位腦膜及腦實(shí)質(zhì)（錐體外系？交感通路？底節(jié)間腦腦干？），定性診斷：1.惡性綜合征？2.顱內(nèi)感染？包括特殊感染，建議腰穿，影像。3.自免疫腦炎，臨床表現(xiàn)不太支持，可完善腰穿除外。4.中毒 完善病史

許燕故城神內(nèi)：

定位：錐體外系（頸硬+四肢抖動(dòng)）；定性：神經(jīng)阻滯劑惡性綜合征（抑郁癥病史服藥不詳+頸硬+體溫高+昏迷木僵+四肢僵硬抖動(dòng)+全身多汗心率快+病理征陰性）

需要：追問服藥史+肌酶

陵城區(qū)醫(yī)院申永國：

急性起病，發(fā)燒、昏迷意識障礙，肌張力增高，有頸強(qiáng)直，定位：腦膜+錐體外系；定性：有抑郁癥用葯史，具體用藥不祥，是否藥物惡性綜合征？5羥色胺綜合征？感染？遺傳？自免？看腰穿和影像

周鐵柱中國醫(yī)大四院神經(jīng)內(nèi)科：

年輕，發(fā)熱，昏迷，四肢抖動(dòng)，頸強(qiáng)，四肢癱，定位:皮層，錐體外系？交感神經(jīng)受累？腦膜？定性:感染？脫髓鞘？高顱壓？中毒？代謝？自免？

趙鵬 鄭州市第一人民醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科：

病例特點(diǎn)：32歲，男性，急性起病，主要癥狀：四肢抖動(dòng)3天，發(fā)熱2天，意識不清1天；既往史：8年前微創(chuàng)手術(shù)；個(gè)人史、家族史無異常。查體：昏迷，對光反射欠佳，四肢肌張力高（能被動(dòng)彎曲），頸項(xiàng)強(qiáng)直，四肢可見不自主抖動(dòng)，雙上肢明顯，全身多汗，以頭面部和雙上肢為著。定位：腦膜、丘腦、頸部交感神經(jīng)

定性：1、感染性：急性起病，發(fā)熱，意識障礙，首先考慮感染性疾病，如乙腦，細(xì)菌感染，真菌感染（有微創(chuàng)手術(shù)史）。下一步腰穿，頭顱MRI及增強(qiáng)，必要時(shí)來MRV排除靜脈竇問題。重點(diǎn)考慮。2、血管性：既然合并感染，不排除感染引起靜脈竇血栓形成。3、自身免疫性疾?。喝鏏DEM，甲狀腺功能異常，需要進(jìn)一步明確。4、腫瘤：如淋巴瘤，膠質(zhì)瘤。5、代謝和營養(yǎng)障礙性疾病：是否服用抑郁藥物引起的惡性綜合征？6、中毒性疾?。簾o中毒依據(jù)。7、遺傳：不支持。8、變性：不符合。9、外傷：無外傷史，不支持。

郭祥占 山東嘉祥縣醫(yī)院：

青年男性。急性起病，主要癥狀:發(fā)熱+意識障礙+椎體外系癥狀。既往抑郁癥（平時(shí)吃啥藥?）。查體:發(fā)熱，意識障礙，大汗（什么原因呢？用退熱藥后嗎）。四肢抖+肌張力高。

定位:廣泛皮層和（或）橋腦以上的網(wǎng)狀激活系統(tǒng)，還有椎體外系。大汗怎么解釋，暫時(shí)沒有方向。定性:代謝中的甲狀腺問題，感染中的黃病毒，特殊感染中的梅毒。中毒中的藥物反應(yīng)。

突出的問題:意識，高熱 ，僵硬。什么可以一元解釋，等其他證據(jù)，尤其是藥物和CSF。撤藥惡性綜合征不排除。

5–HTsnydrome在24H內(nèi)，先排除。顱內(nèi)病灶不是這次責(zé)任病灶，乙腦的丘腦病損征象也沒有。感染CSF也不支持。

目前問題:CK,CKMB,肝功。

一個(gè)陰性癥狀:昏迷，加上許多系統(tǒng)的陽性癥狀:抽，汗，熱，快，CK高等等，這是啥？

齊魯醫(yī)院趙玉英教授：

MUSCAT綜合征：（M=Muscular Rigidity ，肌肉強(qiáng)直;U=Unconscious, 意識障礙; S=Sweating，出汗; C=CK raised，肌酸磷酸激酶升高 ; A= Autonomic instability，自主神經(jīng)系統(tǒng)功能不穩(wěn)定,血壓、心率的波動(dòng)及大小便功能潴留或失禁; T=temperature raised，體溫升高。

邢曉蓮 太原市中心醫(yī)院：

意識障礙+頸項(xiàng)強(qiáng)直，定位于腦實(shí)質(zhì)和腦膜，青壯年男性，急性起病，發(fā)熱，定性考慮顱內(nèi)感染，病毒性腦膜腦炎？患者既往曾有頭部微創(chuàng)手術(shù)治療史，會(huì)不會(huì)微創(chuàng)手術(shù)損傷導(dǎo)致顱內(nèi)感染，化膿性腦膜腦炎？微創(chuàng)手術(shù)治療抑郁癥？

桑川 黑龍江佳大附二神內(nèi)：

定位廣泛大腦皮質(zhì)，腦膜，基底節(jié)？定性感染，自免腦，中毒，代謝。要警惕抗精神藥物致惡性綜合征。

張聰 河大附院神內(nèi)：

患者昏迷，對光反射欠佳，眼球居中，疼痛刺激四肢無明顯活動(dòng)，四肢肌張力高，腱反射+，病理征-，頸項(xiàng)強(qiáng)直，四肢可見不自主抖動(dòng)定位腦膜，大腦半球和錐體外系統(tǒng)，32歲農(nóng)民，急性起病，發(fā)熱，四肢抖動(dòng)，意識不清，定性：1.顱內(nèi)感染 2.有無服用抗抑郁和抗精神藥物史，癥狀體征考慮有惡性綜合癥。

張曉毅  91醫(yī)院神內(nèi)：

青年男性，急性起病。主要表現(xiàn):四肢抖動(dòng)+發(fā)熱+意識障礙。定位:腦干？大腦皮層？定性:感染？炎性？免疫相關(guān)？藥物中毒？。需完善頭顱檢查，腰穿，腦電圖，免疫相關(guān)抗體，抑郁癥相關(guān)藥物毒篩等

孫梅芬 菏澤市三院神內(nèi)：

患者是否持續(xù)抗精神類藥物應(yīng)用？如果吃過抗精神病要，首先考慮惡心癥候群，四個(gè)癥狀全有??！高熱，意識障礙，錐體外系，植物神經(jīng)功能紊亂。服精神病藥物，感染、進(jìn)食差、氣溫高等易誘發(fā)。惡性癥候群，用點(diǎn)安定，給予積極對癥處理，效果有時(shí)很好。