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隨著質(zhì)子泵抑制劑（PPI）的廣泛使用，其潛在風(fēng)險(xiǎn)和不合理應(yīng)用問(wèn)題逐漸凸顯。目前PPI的不合理使用主要表現(xiàn)在預(yù)防性用藥指征不明確和預(yù)防療程過(guò)長(zhǎng)。為此，廣東省藥學(xué)會(huì)組織藥學(xué)及臨床專家制定了《預(yù)防性使用質(zhì)子泵抑制劑及處方精簡(jiǎn)專家指導(dǎo)意見(jiàn)》，為規(guī)范臨床預(yù)防性使用PPI提供參考，并于2019年7月1日發(fā)布1。 預(yù)防性使用PPI的目的1 胃黏膜結(jié)構(gòu)和功能的完整性依賴于正常的黏膜保護(hù)機(jī)制和胃酸分泌之間的平衡，胃黏膜防御功能減弱和胃黏膜損傷因素的相對(duì)增強(qiáng)是急性胃黏膜病變的主要機(jī)制。 臨床上最常見(jiàn)的引起胃黏膜病變的原因包括急性應(yīng)激反應(yīng)、藥物、創(chuàng)傷以及物理因素等，預(yù)防性使用PPI，可迅速控制并減少胃酸的分泌，明顯降低胃酸對(duì)黏膜的進(jìn)一步損害作用。最新發(fā)表的薈萃分析結(jié)果證實(shí)，預(yù)防性使用PPI可減少5倍內(nèi)鏡下潰瘍發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，也顯著減少上消化道出血的發(fā)生。并且，相比硫糖鋁、H2RA，PPI預(yù)防應(yīng)激性潰瘍更有效。 預(yù)防性使用PPI的范圍1 常見(jiàn)于急診，重癥監(jiān)護(hù)病房（ICU），神經(jīng)外科，普通外科等。 ? 預(yù)防性用藥指征：臨床應(yīng)根據(jù)疾病情況結(jié)合危險(xiǎn)因素判斷患者是否需要使用PPI預(yù)防SRMD。危險(xiǎn)因素匯總見(jiàn)表1。 ? 用藥建議：預(yù)防目標(biāo)是控制胃內(nèi)pH≥4，可選擇H2RA和PPI。PPI靜脈滴注，常規(guī)劑量，用藥療程一般3～7 d，當(dāng)患者病情穩(wěn)定，可逐漸停藥。 注：A為多項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)或Meta分析；B為單項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)或大型非隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)；C為專家意見(jiàn)或回顧性研究。 包括預(yù)防非甾體類抗炎藥（NSAIDs）和抗血小板藥物相關(guān)的消化道損傷。 NSAIDs相關(guān)： 消化道黏膜損傷是使用NSAIDs最常見(jiàn)的不良反應(yīng)。在長(zhǎng)期口服NSAIDs的患者中，約40%的患者發(fā)生內(nèi)鏡下消化性潰瘍。PPIs可有效降低NSAIDs引起的上消化道黏膜損傷。 ? 預(yù)防性用藥指征：臨床應(yīng)綜合評(píng)估患者發(fā)生NSAID相關(guān)的消化道黏膜損傷的危險(xiǎn)因素和風(fēng)險(xiǎn)等級(jí)，判斷是否需要預(yù)防性使用PPI，見(jiàn)表2。 ? 用藥建議： ①PPI是預(yù)防NSAIDs相關(guān)上消化道損傷的首選藥物。 ②說(shuō)明書推薦劑量的H2RA可預(yù)防十二指腸潰瘍發(fā)生，但不能預(yù)防胃潰瘍發(fā)生。 抗血小板藥物： 抗血小板藥物會(huì)顯著增加消化道出血發(fā)生率，尤其雙聯(lián)抗血小板治療（DAPT）和聯(lián)合抗凝治療時(shí)，消化道出血會(huì)增加心血管不良事件和死亡率。PPI能顯著降低抗血小板藥物致上消化道出血的發(fā)生率，臨床應(yīng)基于患者出血風(fēng)險(xiǎn)給予預(yù)防。 ? 預(yù)防性用藥指征：抗血小板藥物消化道損傷風(fēng)險(xiǎn)及具體預(yù)防建議見(jiàn)表3。 ? 用藥建議：服用抗血小板藥物12個(gè)月內(nèi)為消化道損傷的多發(fā)階段，3個(gè)月時(shí)達(dá)高峰。具有消化道損傷危險(xiǎn)因素的患者在初始抗血小板藥物治療的前6個(gè)月應(yīng)聯(lián)合使用常規(guī)劑量PPI，6個(gè)月后可改為隔天服用PPI或H2RA。 又稱為人工潰瘍，是胃黏膜病變內(nèi)鏡黏膜下剝離術(shù)（ESD），術(shù)中因直接剝離深度超過(guò)黏膜層，符合“潰瘍”的定義。 ? 預(yù)防用藥指征： ①我國(guó)2017年ESD指南建議術(shù)后使用PPI，降低遲發(fā)性出血和促進(jìn)潰瘍愈合。 ②胃內(nèi)ESD術(shù)后應(yīng)常規(guī)使用抑酸劑，術(shù)后用藥劑量及療程，需考慮兩方面問(wèn)題：是否存在再出血發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)；是否存在延遲愈合風(fēng)險(xiǎn)。 ? 用藥建議： ①常規(guī)劑量，1日2次，3~5 d。若發(fā)生術(shù)后遲發(fā)性出血，高?；颊咄扑]大劑量方案：如艾司奧美拉唑 80 mg靜注，8 mg.h-1維持72 h。 ②當(dāng)考慮出血停止后，繼續(xù)口服維持4~8周（表4）1。 PPI處方精簡(jiǎn)1 處方精簡(jiǎn)（Deprescribing），是指對(duì)可能導(dǎo)致患者損害或患者不再獲益的用藥，減少該藥劑量或停用該藥的計(jì)劃和管理過(guò)程；其目標(biāo)是減少用藥負(fù)擔(dān)和損害，同時(shí)維持或提高生活質(zhì)量。處方精簡(jiǎn)是良好處方行為的一個(gè)組成部分，主要方式包括停藥、換藥和減少用藥劑量。本指導(dǎo)意見(jiàn)根據(jù)前文所述預(yù)防性使用PPI給予處方精簡(jiǎn)流程推薦，以幫助臨床醫(yī)師對(duì)預(yù)防性使用PPI進(jìn)行評(píng)估，最大限度減少不必要用藥，見(jiàn)圖1。 1. 廣東省藥學(xué)會(huì).預(yù)防性使用質(zhì)子泵抑制劑及處方精簡(jiǎn)專家指導(dǎo)意見(jiàn)[J/OL].今日藥學(xué). http://kns.cnki.net/kcms/detail/44.1650.R.20190701.1517.002.html. 由阿斯利康醫(yī)學(xué)事務(wù)部整理，轉(zhuǎn)載請(qǐng)注明來(lái)源 （審批號(hào)：CN-32753，有效期：2021-7-10） 供醫(yī)療衛(wèi)生專業(yè)人士使用和參考 |
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