降鈣素原升高，一定是感染么？

昵稱58789192 2019-07-11

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降鈣素原升高是使用抗生素的金標準么？

在臨床上，我們常常會收治一些患者，他們的降鈣素原（PCT）水平都很高。

那么，PCT升高就一定說明存在感染么？就一定需要使用抗生素么？

不急著回答，讓我們先來認識一下，什么是降鈣素原？

什么是降鈣素原？

PCT是降鈣素（CT）的前體，正常情況下甲狀腺C細胞少量分泌PCT，健康人體含量小于0.05 ng/mL。老年人、慢性疾病患者、以及不足10%的健康人有高于0.05 ng/ml，最高可達0.1 ng/ml，但一般不超過0.3 ng/ml。

但是，在細菌感染引起的促炎癥反應刺激下，PCT水平會升高，且升高的時間早于其他感染標志物，是用于早期快速診斷感染的非常好的指標。

因此，PCT在嚴重細菌感染早期診斷、判斷病情嚴重程度、判斷預后、判定抗感染療效、指導抗菌藥物應用等方面具有較大的臨床價值，尤其是在膿毒癥、感染性休克方面的意義更大。

降鈣素原到底是如何診斷感染的呢？

由于PCT的數(shù)值在細菌感染后4 h即可測出，6 h內(nèi)急劇上升，并在6-24 h內(nèi)維持此水平，水平高低與感染的嚴重程度呈正相關，所以可以為臨床醫(yī)生提供處置的建議：

PCT＜0.05 ng/mL，為正常。
PCT＜0.5 ng/mL，患者無或有輕度全身炎癥反應，也可能存在局部炎癥或局部感染，建議查找感染或者其他導致PCT升高的病因。
PCT為0.5-2 ng/mL，表明患者存在中度全身炎癥反應，可能是存在感染，但也可能是其他原因，如嚴重創(chuàng)傷、大型手術、心源性休克等。對于這類患者，建議查找可能的感染因素，一旦發(fā)現(xiàn)感染，建議6-24 h后復查PCT。
PCT為2-10 ng/mL，說明膿毒癥、嚴重膿毒癥或膿毒性休克可能性大，具有高度器官功能障礙風險，建議每日復查PCT。如果PCT持續(xù)高水平（＞4 d），應重新考慮膿毒癥治療方案。
PCT≥10 ng/mL，基本考慮為嚴重細菌性膿毒癥或膿毒性休克。同時還常常伴有器官功能衰竭，具有高度死亡風險。對于這類患者，應該每日檢測PCT以評價治療的效果。

另外，目前專家們共識將PCT＞0.5 ng/mL作為診斷膿毒癥的界值水平。但對于嚴重腎功能不全肌酐清除率小于25 mL/min者，建議使用0.5-1.5 ng/mL作為膿毒癥的診斷界值。值得注意的是，PCT水平必須結合臨床情況來進行判讀，避免脫離患者的具體病情，并且應該考慮假陽性和假陰性的可能。

降鈣素原升高就一定是細菌性感染嗎？

并不是。導致PCT升高的常見疾病可見下表。

表1：導致PCT異常的常見疾病

可以看到，不管是感染性因素，還是非感染性因素均可引起PCT升高。

而且在感染性因素中，真菌感染和病毒感染也可以導致PCT不同程度的升高，只是升高的幅度與細菌性感染相比要小一些，比如病毒性疾病PCT一般升高不超過1-2 ng/mL，但在全身嚴重性病毒感染時，PCT也可達16 ng/mL；侵襲性真菌感染PCT也可以輕中度增高，但一般在1 ng/ml左右。

另外，非感染性因素導致PCT增高的幅度也非常有限：

外科手術和創(chuàng)傷后PCT可升高，一般在術后的1-2天達峰值，峰值可達2 ng/mL，且維持的時間較短；
器官移植后的急性排斥反應和感染的臨床表現(xiàn)相似，PCT一般正常。但肝移植后幾乎總是有PCT增高；心臟移植和心肺聯(lián)合移植術后1-2天PCT可升高至2 ng/mL，如果超過10 ng/mL則認為合并嚴重感染或膿毒癥；
腫瘤性疾病PCT平均水平小于0.5 ng/mL，但對于腫瘤廣泛轉(zhuǎn)移的患者，PCT水平可輕度增高。其中肝轉(zhuǎn)移的PCT水平一般在0.5 ng/mL左右，而全身轉(zhuǎn)移時PCT可高達1 ng/mL；
部分自身免疫性疾病，如抗中性粒細胞抗體陽性血管炎、肺出血-腎炎綜合征、川崎病、少年型類風濕性關節(jié)炎、自身免疫性肝炎等，也可見PCT升高超過0.5 ng/ml，甚至有時高達3 ng/ml。

必須要強調(diào)的是，鑒別感染性還是非感染性疾病引起的PCT升高時，監(jiān)測其動態(tài)變化非常重要，一般感染性因素所致時，在未得到很好的控制前PCT往往呈動態(tài)升高，而非感染性因素（比如創(chuàng)傷）是一過性的或靜止性的。

降鈣素原不高就一定能排除細菌性感染嗎？

也不一定！

臨床上，細菌性肺炎患者的PCT升高水平往往大于病毒、不典型病原體（軍團菌除外）和結核菌導致的肺炎，但不是所有的細菌性肺炎PCT都增高，約有50%的細菌性肺炎患者PCT<0.5 ng/ml。28%的細菌性肺炎患者PCT<0.1 ng/ml。局灶性細菌感染的PCT也往往正?；騼H有輕度增高。

因此，PCT正?；蜉p度升高不能排除細菌性肺炎。

如何利用降鈣素原，來指導抗菌藥物的使用？

▎ 作為開始抗生素治療的指征

PCT<0.1-0.25 ng/ml，不建議使用抗菌藥物；
PCT水平>0.25 ng/ml，推薦作為開始使用抗菌藥物的指導標準，尤其是在急診，PCT>0.25 ng/ml也可能意味著感染，如果有其他支持感染的證據(jù)則可以開始抗菌藥物治療；
PCT>0.5 ng/ml提示存在嚴重細菌感染或膿毒癥，排除其他原因所致PCT增高的原因，則需要開始抗菌藥物治療。

表2：呼吸道感染患者PCT水平的臨床意義和處置建議

▎ 作為抗菌藥物療效判斷的標準

如果在治療開始的72 h內(nèi)，PCT每天較前一天下降30%以上，則認為治療有效，可繼續(xù)使用原抗菌藥物方案；如果治療最初幾天內(nèi)PCT水平不降，則提示該治療方案治療效果不佳，應結合臨床等情況調(diào)整治療方案。

▎ 根據(jù)PCT水平確定抗菌藥物療程

抗菌藥物治療方案持續(xù)1周左右就應該進行評估確定其有效性，是否需要延長療程應慎重權衡。對某些疾?。ㄈ绶窝住⒛蚵犯腥荆┗虺晒θコ腥驹詈螅ǜ腥緦Ч馨纬┑幕颊?，經(jīng)3-5 d的抗菌藥物治療后應用PCT進行評估。如果PCT水平較初始值下降90%以上，建議停止抗菌藥物治療。

降鈣素原和C反應蛋白（CRP），誰更具有指導意義？

降鈣素原在感染疾病中是非常重要的指標，但臨床上不能單憑某個生物標志物的變化來斷定疾病，目前還沒有任何一個生物標志物既具有絕對敏感性又具有絕對特異性，不能單憑某個生物標志物的改變來診斷疾病。

血常規(guī)白細胞（WBC）及中性粒細胞比例等可應用于區(qū)分細菌感染和非細菌性感染，但因其結果容易受多種因素的影響，所以敏感度及特異度較差，準確度較低。

CRP是肝臟產(chǎn)生的一種非特異性急性時相蛋白，當細菌感染6-12 h開始升高，24-48 h到達最高峰，敏感度優(yōu)于WBC。但是，CRP對診斷細菌感染的特異度不高，在某些病毒性感染、外科手術術后、自身免疫性疾病、心血管系統(tǒng)疾病、惡性腫瘤等，CRP也可明顯升高，因此容易造成誤診。

最后再次強調(diào)，臨床思維中任何時候都不要忘了結合患者的臨床表現(xiàn)、其他實驗室指標和影像學檢查等結果進行綜合分析，從而做出更加正確的判斷。

參考文獻：

1.降鈣素原急診臨床應用專家共識組. 降鈣素原(PCT)急診臨床應用的專家共識[J]. 中華急診醫(yī)學雜志, 2012, 21(9):944-951.

2.中國醫(yī)藥教育協(xié)會感染疾病專業(yè)委員會.感染相關生物標志物臨床意義解讀專家共識[J].中華結核和呼吸雜志, 2017,40(04): 243-257.

3.朱美英,曹鄂洪.降鈣素原的檢測和應用——《感染相關生物標志物臨床意義解讀專家共識》解讀[J].上海醫(yī)藥.2018,39(1):14-18.

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本文整理自醫(yī)生站在線視頻課程《降鈣素原就是使用抗生素的金標準嗎？》由儋州市人民醫(yī)院呼吸科的王生成老師精彩講授，欲知完整版課程內(nèi)容，請登錄醫(yī)生站APP觀看。